ределенной концентрацией препарата) и, во-вторых, фармакокинетическая вариабельность (результат комплексного влияния метаболических, абсорбционных процессов, биотрансформации и экскреции препаратов, определяющих их уровень, с которым экспонируются ткани).

Wood [47] опубликовал обзор, посвященный влиянию фармакокинетических факторов, на вариабельность реакций. К таким факторам он отнес дозировку, комплексность лекарственной терапии с возможным взаимодействием препаратов, возраст, пол и состояние здоровья пациента, генетический полиморфизм, а также специфические манипуляции хирургов и анестезиологов. По мнению автора, само заболевание может изменить распределение препаратов; он объяснил это нарушением кровотока в органах, сниженной активностью ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, и влиянием на их связывание с белками.

Обезболивание и оперативное вмешательство, несомненно, также оказывают влияние на распределение препаратов в организме. Примером фармакокинетической и фармакодинамической вариабельности может служить исследование алфентанила (Alfentanil). В этих условиях изменения его клиренса произошли у 48% больных, а его распределение во внутренних органах нарушилось у 33% больных. Эти сдвиги не были связаны с возрастом, полом и весом пациента. Столь значительная частота индивидуальных различий в реакции на препарат указывает на необходимость мониторинга и более тщательного подбора дозировок [47].

Помимо большой вариабельности фармакокинетических и фармакодинамических процессов, большое значение в индивидуальных реакциях на анальгетики имеют пути их введения. Действительно, большинство авторов считают, что наиболее перспективным направлением исследований является поиск оптимальных путей и способов введения препаратов. Ferrante, Covino [5], Rawal [26], Mitchel, Smith [24], Austin [13, 14] - все они единодушно ут-

верждают, что оптимизации требуют не сами препараты, а пути их введения.

НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Donovan и сотр. [23] изучали частоту и характер болей у группы пациентов, подвергшихся операции. Результаты этих исследований, представленные в табл. 1-3, позволяют сравнить мнение лечащего персонала и действительные ощущения пациентов о своих болях. Оказалось, что менее чем у 50% больных врачи спрашивали об имевшихся у них болях и фиксировали эти сведения в документах. Осведомленность о проблеме неконтролируемой послеоперационной боли растет очень медленно. Тем не менее Yeager [32] отметил определенные сдвиги. Их признаками было введение новых методов

аналгезии, все более частое привлечение анестезиологов к- по операционному ведению больных и в целом к преодолению боли, а также давление со стороны финансовых органов по снижению стоимости лечения. Адекватное развернутое преодоление послеоперационной боли невозможно без соответствующих средств, так как это проблема весьма ресурсоемкая.

Наметился очевидный прогресс в сфере альтернативных путей и методов назначения анальгетиков. Проблемы клиники и организации все еще остаются наиболее острыми. Однако определенный оптимизм внушает все более широкое понимание важности проблемы(как отдельными лицами, так и обществом), продолжающееся совершенствование медицинской и административной практики, а также финансирования.

Таблица 1-3. Распространенное мнение по поводу послеоперационных болей и факты, имеющие место в действительности

1.Macht DI: The history of opium and some of its preparations and alkaloids. JAMA 64:477, 1915

2.Madigan SR, Raj PP. History and current status of pain management, p. 3. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvern, PA, 1992

3.Crile GW, Lower WE: Anoci-Association. WB Saunders, Philadelphia,

1914

4.Brown JG: Systemic opioid analgesia for postoperative pain management.

Anesth Clin North Am 7:51, 1989

5.Ferrante FM, Covino BG: Patient-controlled analgesia: a historical perspective, p. 3. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): PatientControlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

6.Papper ЕМ, Brodie BB, Rovenstine EA: Postoperative pain: its use in comparative evaluation of analgesics. Surgery 32:107, 1952

7. Lasagna L, Beecher HK'. The optimal dose of morphine. JAMA 156:230,

1954

8. Keats AS: Postoperative pain: research and treatment. J Chronic Dis 4:72,

1956

9.Keeri-Szanto M, Heaman S: Postoperative demand analgesia. Surg Gynecol Obstet 134:647, 1972

10.Cronin M, Redfern PA, Uttinq J E: Psychometry and postoperative complaints in surgical patients. Br J Anaesth 45:879, 1973

11.Marks RM, Sachar EJ: LJndertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973

12.Banister EHD'A: Six potent analgesic drugs: a double-blind study in post operative pain. Anaesthesia 29:158, 1974

13.Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analagesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

14.Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

15.Cohen FL: Postsurgical pain relief: patients' status and nurses' medication choices. Pain 9:265, 1980

16.Tamsen A, Hartvig В, Fagerlund С, Dalustrom В: Patient-controlled analgesic therapy. Part II:

individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pethidinc in postoperative pain. Clin Pharmacokinct 7:164, 1982

17.Tamsen A, Bondesson U, Dahlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III:

pharmacokinetics and analgesic concentrations ofketobemidone. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982

18.Dahlstrom В. Tamsen A, Paalzow L, Hcirvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part IV:

pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982

19.Tamsen A, Sakurada Т, Wahlstrom A et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982

20.Donovan BD: Patient attitudes to postoperative pain relief. Anaesth Intensive Care 11:125, 1983

21.Sriwatanakul К, Weis OF, Alloza JL et al: Analysis of narcotic analgesic usage in the treatment of postoperative pain. JAMA 250:926, 1983

22.Weis OF, Sriwatanakul K, Alloza JL: Attitudes of patients, houscstaff and nurses toward postoperative analgesic care. Anesth Analg 62:70, 1983

23.Donovan M, Dillon P, McGuire L: Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical in patients. Pain 30:69, 1987

24.Mitchell RWD, Smith G: The control of acute postoperatice pain. Br J Anaesth 63:147, 1989

25.Smith G: Management of post-operative pain. Can J Anaesth, suppl. 36:

SI, 1989

26.Rawal N: Postoperative pain and its management, p. 367. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvers, PA, 1992

27.Hug CC: Improving analgesic therapy. Aneslhesiology 53:441, 1980

28.Mother L, Mackie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983

29.Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983

30.Graves EJ: Utilization of short-stay hospitals. Vital Health Stat 96:1,

1988

31.Parkhouse J. Lamhrecht W, Simpson BRJ: The incidence of postoperative pain. Br J Anaesth 33:345, 1961

32.Yeager MP: Outcome of pain management. Anesth Clin North Am 7:241, 1989

33.Kelnet H: The stress response to anaethesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesth 2:315, 1984

34.Kehlet H: The stress response to surgery: release mechanism and the role of pain relief. Acta Chir Scand, suppl. 550:22, 1988

35.Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth

63:189, 1989

36.Spence AA, Smith G: Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block. Br J Anaesth 43:144, 1971

37.Catley DM, Thorton C, Jordan С et al: Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 63:20, 1985

38.Cuschieri RJ, Morran CG, Home JC, McArdle CS: Postoperative pain and pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 72:495, 1985

39.Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987

40.Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of

epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 41 White PF: Patient-controlled analgesia: an update on its use in the treatment of postoperative

pain. Anesth Clin North Am 7:63, 1989

42.Finlev RJ, Keeri-Szanto M, Bovd D: New analgesic agents shorten postoperative hospital stay, abstracted. Pain 2:S397, 1984

43.McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Postoperative orthopaedic pain-the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 33:291, 1988

44.Donald 1: At the receiving end: a doctor's personal recollections of sec- ond-time cardiac valve replacement. Scott Med J 21:49, 1976

45.Freed DL: Inadequate analgesia at night, letter. Lancet i:519, 1975

46.Aitken RGB: Measurement of feelings using visual analogue scales. Proc R Soc Med 62:989, 1969

47. Wood M: Variability of human drug response, editorial. Anesthesiology 71 :631, 1989

2

Ноцицепция

Натаниэль Катц, Ф. Майкл Ферранте (Nataniel Katz, F. Michael Ferrante)

Боль определяют как «неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, либо же испытываемое в момент этого повреждения» [1]. Между местом повреждения и моментом восприятия боли лежит целая серия сложных электрохимических явлений, объединенных термином «ноцицепция». Ноцицепция включает четыре физиологических процесса (рис. 2-1).

1.Трансдукция-процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.

2.Трансмиссия проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов. Невральные проводящие пути, обеспечивающие трансмиссию, сформированы из трех компонентов:

1)первичный чувствительный афферентный нейрон, доходящий до спинного мозга;

2)восходящий промежуточный нейрон, простирающийся от спинного мозга до стволовой части головного мозга и таламуса;

3)таламокортикальные проекции.

3.Модуляция это процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется под влиянием невральных воздействий. Указанные выше процессы имеют механистический характер и не отличаются от процессов, лежащих в основе любого другого вида восприятия. Они составляют один из компонентов сенсорно-дискриминативных аспектов боли.

4.Перцепция является финальным процессом, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое нами как боль.

Ощущение, которое мы называем болью, всегда несет в себе явное не- удовольствие и стремление избежать его. Эти характеристики являются составным компонентом ощущения боли и обозначаются как - активн мотивационный ее аспект.

Рис. 2-1. Четыре физиологических процесса, составляющих ноцицепцию: трансдукция, трансмиссия, модуляция и перцепция.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Основы анатомии

Нервная система разделяется на два основных отдела: центральная нервная система (ЦНС) и периферическая нервная система(ПНС). В состав ЦНС входят головной и спинной мозг. ПНС состоит из черепных и спинальных нервов с их разветвлениями. Автономная нервная систем (АНС) является особой функциональной структурой и также состоит из центрального и периферического компонентов. Подробное обсуждение АНС приведено в гл.

3.

Выделяют 12 пар черепных нервов, выходящих на разных уровнях из области базальной части мозга и моста, проникающих через основание черепа и иннервирующих структуры на голове, шее, а также органы грудной и брюшной полости.

Спинальные нервы формируются при слиянии вентрального и дорсального корешков спинного мозга (рис. 2-2). Из позвоночного канала они выходят через межпозвоночное отверстие и сразу же разделяются на вентральную и дорсальную ветви. Дорсальная ветвь направляется кзади, иннервируя мышцы и кожу спины. Вентральные ветви соединяются в шейной и в пояс- нично-крестцовой областях, формируя соответствующие нервные сплетения (плечевое и пояснично-крестцовое). Наиболее крупные нервы выходят из этих сплетений. На уровне грудного отдела позвоночника спинальные нервы переходят в межреберные (см. рис. 2-2).

Тела клеток соматических моторных нейронов лежат в передних рогах спинного мозга или в ядрах черепных нервов. Аксоны этих клеток проходят