Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах

После предварительного сообщения Meigner и сотр. [98] о возможностях и преимуществах торакальной эпидуральной аналгезии у детей значительно вырос интерес к эпидуральной аналгезии в грудном и в поясничном отделах. Многочисленные работы подтвердили, что в опытных руках эпидуральная аналгезия выполнима, безопасна и эффективна. Были испытаны методы интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузий для устранения послеоперационных болей [99105].

Ecoffey и сотр. [99] добились эффекта при сегментарной аналгезии после операции с помощью катетеризации грудного или поясничного отделов эпидурального пространства у детей разного возраста. У самых младших (до 1,5 лет) применяли бупивакаин 0,5% в начальной дозе 0,75 мг/кг с адреналином 1:200000 (3,75 мг/кг). У детей более старшего возраста тот же раствор вводили в дозе 0,5 мг/кг (2,5 мг/кг). Интермиттирующее введение дополнительных повышенных доз(бупивакаин 0,25% по 0,5 мг/кг с адреналином 1:200000) предпринимали, если боли сохранялись и ребенок был возбужден. В течение суток достаточно было ввести 1-2 такие дозы [99].

Desparment и сотр. [101] подтвердили безопасность и эффективность продолжительной эпидуральной аналгезии у детей старше11 мес при опера-

циях ниже уровня Т. Начальная нагрузочная доза 0,25% раствора бупива-

X

каина составляла 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг) с последующей инфузией этого раствора по 0,08 мл/кг/ч (0,2 мг/кг/ч) в течение 48 ч после операции. По данным визуальной аналоговой шкалы, у детей старшего возраста боли были сведены к минимуму. Дети более младшего возраста, неспособные оценить степень боли, в течение этого периода не проявляли признаков возбуждения или беспокойства. Бупивакаин не накапливался в плазме, его уровень оставался ниже величин, считающихся токсичными для взрослых.

Рис. 22-6. Эпидуральная игла калибра 19 и катетер калибра 21 (Portex System 1 Epidural Minipack).

У детей точно так же, как и у взрослых, решение о введении катетера в грудной, поясничный или в каудальный отделы эпидурального пространства определялся местом проведения операции, выбором анестетика и опытом

анестезиолога. Каудальный доступ более прост у детей младшего возраста и у младенцев, так как катетер может быть безопасно продвинут вплоть до грудного отдела. Эпидуральную анестезию/аналгезию в грудном или поясничном отделах у детей должны проводить только опытные специалисты. Предпочтительно применять эпидуральную иглу калибра19, а катетеркалибра 21 (рис. 22-6). Более узкие калибры, по нашему опыту, неэффективны из-за трудности их продвижения, частых перегибов и технических препятствий.

Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов

Из многих методов периферической невральной блокады, выполняемой у детей, наиболее доступны блокада подвздошно-пахового и подвздошноподчревного нервов. Именно они чаще всего используются для послеоперационного обезболивания при операциях по поводу паховой грыжи, варикоцеле и при орхипексии. Применяют один из таких анестетиков, которые не должны давать столь глубокое обезболивание, как при операциях, сопровождающихся разрезами и манипуляциями на семенном протоке. При невральной блокаде в сочетании с общей«легкой» анестезией эффект наступает быстро, значительно снижается необходимость в послеоперационной аналгезии, а перевод на амбулаторное лечение происходит значительно раньше, чем после каудальной аналгезии или введения опиоидов. Блокада этих нервов осуществляется весьма просто посредством чрескожной инфильтрационной ане-

стезии [106-112].

Анатомия. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы на своем периферическом участке проходят вблизи легко пальпируемых ориен- тиров-верхнепередней ости подвздошной кости(рис. 22-7). Подвздошноподчревный нерв проходит между наружной и внутренней косыми мышцами живота на уровне ости подвздошной кости. Подвздошно-паховый нерв вначале располагается между поперечной и внутренней мышцами живота, пронизывая последнюю медиальное передней верхней ости под вздошной кости. Это костное образование служит главным ориентиром при невральной блокаде и при введении значительных объемов локального анестетика между слоями мышц живота.

Рис. 22-7. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная невральная блокада.

Методика выполнения. Иглу калибра 23 вводят перпендикулярно поверхности кожи в точке на0,5-2 см кнутри и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Расстояние зависит от степени физического развития ребенка. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, после чего ощущается сопротивление при прокалывании апоневроза наружной косой мышцы. После контрольной аспирации в этот участок вводят раствор локального анестетика (см. рис. 22-7).

Описанная методика не обеспечивает анестезии при хирургических вмешательствах, так как не анестезируются нервы, входящие во внутреннее паховое кольцо (бедренно-паховый нерв, симпатические волокна, семенной ствол). Анестезию этих структур лучше всего проводить под прямым визуальным контролем.

Выбор локального анестетика и его дозировка. Используют бупива-

каин в разных дозировках и концентрациях. У младенцев и детей Shandling и Steward [107] рекомендуют применять 0,5% бупивакаин 0,4 мл/кг (2 мг/кг) с адреналином 1:200 000. Эта доза достаточно эффективна и не вызывает побочного действия. Epstein и сотр. [110] при назначении данной дозы детям до 13 мес отметили, что максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 1,35 (±0,4) мкг/мл, что гораздо ниже, чем токсическая концентрация препарата для ЦНС у взрослых.

Побочные действия и осложнения. Редким осложнением блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов является преходящая блокада также и бедренного нерва, выражающаяся парезом четырехглавой мышцы бедра и/или онемением в области кожных разветвлений этого

нерва [111]. Подобная блокада развивается при диффузии локального анестетика или его просачивании между фасциями к бедренному нерву. Специального лечения не требуется, так как блокада постепенно проходит.

Наиболее часто встречающимися осложнениями являются тошнота и рвота в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу паховой грыжи. Частота этого осложнения такая же, как и при общем наркозе опиоидами [112].

Блокада дорсального нерва полового члена

Блокада дорсального нерва полового члена(БДНПЧ) является важным методом обезболивания у младенцев и детей при операциях иссечения крайней плоти и по поводу гипоспадии [113, 114]. Этот метод обезболивания часто используют как единственный способ анестезии при иссечении крайней плоти у новорожденных, устраняя тем самым нейроэндокринные стрессовые реакции [12, 115, 116]. При этих операциях у детей более старшего возраста блокаду применяют в сочетании с общей анестезией. Преимуществами подобной комбинированной методики является снижение потребности в ингаляционно вводимом анестетике, быстрота наступления действия, снижение возбуждения у ребенка, а также сокращение сроков госпитализации и реабилитации. Если при этом применен локальный анестетик продленного действия, то сокращается также потребность в послеоперационном обезболивании

[117, 118].

Поперечное сечение: Основание пениса Поддерживающая связка

Рис. 22-8. Блокада задних нервов полового члена.

В случае каудальной анестезии/аналгезии, примененной при иссечении крайней плоти, боли в раннем послеоперационном периоде снижаются эффективнее, чем при БДНПЧ или парентеральном назначении опиоидов[119,

120], однако БДНПЧ обеспечивает более продолжительное обезболивание, чем однократное введение анестетика каудально. Кроме того, при БДНПЧ не развиваются длительная иммобилизация, онемение нижних конечностей, миктурия, рвота и другие свойственные каудальной аналгезии осложнения.

Тем не менее обезболивающее действие при БДНПЧ прекращается быстрее (через 6 ч), чем при каудальной аналгезии [120].

Анатомия. Дорсальные нервы полового члена проходят симметрично от нижнего края лобка кпереди по дорсальной поверхности полового члена (рис. 22-8). Дорсальные нервы располагаются в глубине треугольника, образованного сверху фасцией Бука, сзади – симфизом, с снизу – ножками и кавернозными телами. Связка, подвешивающая половой член, проходящая вертикально, разделяет этот треугольник надвое. Дорсальные нервы лежат на ножках глубоко под самой подвешивающей связкой.

Методика. Дорсальные нервы полового члена можно блокировать двумя отдельными инъекциями, используя иглы калибра 27 или 28, как это показано на рис. 22-8. Конец иглы должен проколоть глубокую фасцию. Аспирация обязательна, так как необходимо убедиться, что в шприц не поступает кровь.

Выбор локального анестетика и его дозировка. Достаточная для операции анестезия обеспечивается двумя отдельными инъекциями по1 мл 1% лидокаина. Послеоперационные боли можно устранить введением такого же объема 0,25 или 0,5% бупивакаина. Maxwell и сотр. [121] изучали концентрацию лидокаина в сыворотке крови 30 здоровых доношенных новорожденных после БДНПЧ 0,8 мл 1% лидокаина, которая оказалась значительно ниже токсического порога препарата у взрослых.

Осложнения. Несмотря на техническую легкость выполнения БДНПЧ, это вмешательство может вызывать серьезные осложнения. Так, случайный прокол дорсальной артерии или кавернозного тела может привести к локальной гематоме. Инъекция раствора анестетика в указанные структуры способна вызвать общую интоксикацию[122]. Не рекомендуется инъецировать большие объемы локального анестетика из-за опасности сдавления сосудов полового члена.

Другие методики анестезии/аналгезии полового члена. Поверхност-

ную анестезию полового члена проще осуществлять не блокадой его -дор сальных нервов, а инфильтрацией раствором локального анестетика подкожно, вокруг основания полового члена. Подобная анестезия обеспечивает продолжительное обезболивание после иссечения крайней плоти, особенно при использовании анестетика продолжительного действия. Техника инфильтрационной анестезии не требует специальной тренировки и не сопровождается введением значительных количеств жидкости вблизи крупных сосудов [123].

Недавно Dalens и сотр. описали две методики неврального блока через сублобковую жировую ткань [124]. Иглу вводят в каждый из двух сублобко-