анестезии в грудном отделе) значительно ниже [4]. Однако при распространении локального анестетика из паравертебрального пространства в эпидуральное давление может снижаться [8, 9].
МЕТОДИКА
Положение пациента и ориентиры
Паравертебральную блокаду в грудном отделе можно проводить в положении больного сидя распрямившись или лежа на боку соответствующей стороной кверху. Перед пункцией устанавливают внутривенный катетер и при необходимости назначают седативную терапию. Пальпацией остистых отростков позвонков на соответствующем уровне определяют ориентиры. (Как указано выше, определяют остистый отросток соседнего вышележащего позвонка над уровнем предполагаемого введения иглы.) Маркируют точку введения иглы (на 3 см латеральное средней линии на уровне соответствующего остистого отростка).
Рис. 17-6. Паравертебральное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами. Поэтому введенный локальный анестетик может распространяться латераль-но в межреберное пространство, апикально и каудально по паравертебральному пространству и медиально в эпидуральное пространство.
Рис. 17-7. На рентгенограммах грудной клетки(переднезадняя и боковая) видно распространение 6 мл контрастного вещества (стрелки), введенного в
паравертебральное пространство. Заметно сосредоточение контрастного вещества в пределах паравертебрального пространства.
Выполнение
Область предполагаемой пункции обрабатывают и отгораживают стерильными салфетками. В кожу над местом инъекции вводят1% раствор лидокаина. После локальной анестезии иглой калибра 22 длиной 4 см («поисковая игла»), направленной перпендикулярно к поверхности кожи, проходят все слои вплоть до соприкосновения с поперечным отростком или головкой ребра. Этот контакт с костью обычно происходит на глубине2-3 см. У страдающих ожирением это расстояние возрастает до 6 см. По тому же направлению, учитывая глубину проникновения первой иглы, вводят другую иглу (эпидуральную) калибра 16 или 18 до соприкосновения с костью. Затем извлекают из иглы стилет, присоединяют шприц, заполненный физиологическим раствором или воздухом. Эпидуральная игла направляется кверху, «обходя» верхний край поперечного отростка или ребра. Прокалывание верхней реберно-поперечной связки ощущается как преодоленное сопротивление (см. рис. 17-5; рис. 17-8). После этого проводят аспирацию, чтобы проконтролировать, не поступают ли в шприц кровь, воздух или ЦСЖ. Если поступает кровь, иглу извлекают, а процедуру начинают заново. При отрицательных результатах аспирации через иглу вводят катетер калибра20, продвигая его в паравертебральное пространство на 2-3 см. Эпидуральную иглу извлекают, а введенный катетер тщательно фиксируют к коже во избежание его смещения.
Варианты методики
Торакальную паравертебральную блокаду можно выполнять многими различными путями. Место введения иглы может отстоять на3-5 см, угол
наклона иглы колеблется от 45 до 90°, а саму иглу можно проводить как поверх поперечного отростка или ребра, так и снизу от них [4].
Если проводить процедуру по методикеEason и Wyatt, описанной в этой главе, опасность пневмторакса уменьшается. Другие методики предусматривают проведение иглы снизу от ребра или поперечного отростка. Как видно из рис. 17-9, расстояние от верхней реберно-поперечной связки до плевры при каудальном направлении иглы(линия CD) гораздо меньше, чем та же дистанция при апикальном направлении иглы (линия АВ). Поэтому по-
следний подход предпочтительнее, так как сопряжен с меньшим риском пневмоторакса.
Аналогичный метод может быть применен и под контролем зрения у больных в завершение операции торакотомии перед зашиванием операционного разреза. Точность установки катетера в этих случаях контролируется визуально, пальпацией или введением красителя. В последнем случае точность повышается [10, 11]. Метод двойного катетера при разрезе и торакотомии также способен обеспечить полную послеоперационную аналгезию [4].
Рис. 17-8. Направление эпидуральной иглы.
А- игла сталкивается с поперечным отростком или с ребром; Б- иглу наклоняют, направляя ее острие апикально для прокалывания верхней ребернопоперечной связки.
Рис. 17-9. Варианты методики.
Расстояние от верхней реберно-поперечной связки до плевры при каудальном «обходе» (линия C-D) меньше, чем при апикальном «обходе» (линия А- В). Поэтому, если провести иглу в апикальном направлении, опасность пневмоторакса уменьшается.
Выбор локального анестетика и интервалы между повторными введениями
Большинство клинических исследований было проведено с бупивакаином, обладающим длительным действием. Перед введением препарата обязательно следует провести контрольную аспирацию и убедиться, что в шприц не поступают кровь, воздух или ЦСЖ. После введения этой тест-дозы, равной 3 мл, раствор локального анестетика вводят в течение5-10 мин. Общая доза препарата составляет 20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина (или 1020 мл 0,5% раствора). Однократное введение 15 мл анестетика обеспечивает обезболивание не менее 4 дерматомов [4]. Продолжительность обезболивания варьирует от 1 до 10 ч (после введения 20-25 мл 0,5% бупивакаина) [12, 13]. Влияние адреналина на продолжительность аналгезии не изучали. (В табл. 17-1 приведены ранее применявшиеся режимы аналгезии и данные по их эффективности.)
Аналгезию можно поддерживать повторными инъекциями локальных анестетиков или их продолжительной инфузией[14 -16]. По данным одного из исследований, инфузия 0,5% бупивакаина по 5 мл/ч не обеспечивает адекватной аналгезии после операции холецистэктомии[16]. Но введение 0,25% бупивакаина по 5 мл/ч в течение 4 дней полностью устраняло боли при опоясывающем герпесе [6].
До настоящего времени не установлены оптимальные дозы, объемы и концентрации локальных анестетиков для однократных инъекций. Точно так же нет сведений о степени безопасности и/или эффективности продолжительных паравертебральных инфузий. Данные о потенциальной токсичности локального анестетика позволяют ориентироваться в максимальной однократной дозировке и в вопросах кумуляции препарата(24 ч). Правда, сведений о величине абсорбции из паравертебрального пространства недостаточно.