11

Эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов

Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante)

После того как в1979 г. впервые было предложено эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов[1, 2], этот метод получил широкое распространение при ведении больных с продолжительной и тяжелой болью в послеоперационном периоде. Легкость спинального (эпидурального и суб-

арахноидального) введения и сравнительно хорошее соотношение между преимуществами и факторами риска(максимальная аналгезия при слабом побочном действии) сделали эти методы идеальными в преодолении послеоперационной боли. Опиоиды создают длительную и надежную анестезию независимо от метода их спинального введения(однократная инъекция во время наркоза, интермиттирующие инъекции или продолжительная инфузия через эпидуральный катетер).

В отличие от локальных анестетиков аналгезия, вызываемая опиоидами, допускает раннюю выписку пациентов, так как у них не развивается моторная блокада. Кроме того, очень слабое воздействие на симпатическую иннервацию делает опиоиды идеальным средством у больных с нестабильной деятельностью сердечно-сосудистой системы. Такое предпочтительное воздействие на ноцицепцию (при сохранении обычной функции симпатической и двигательной систем) позволяет широко использовать спинальное введение опиоидов в клинике, не нарушая процессов реабилитации после операции.

Эта глава посвящена спинальному введению опиоидов для преодоления послеоперационной боли. В ней также описаны побочные реакции, способы их устранения и рекомендации по мониторингу за пациентами. Вопросы одновременного назначения эпидурально опиоидов и локальных анестетиков обсуждаются в гл. 12.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ОПИОИДОВ

Механизм действия

Сегментарная аналгезия (избирательная спинальная аналгезия) обеспечивается благодаря тому, что введенные препараты блокируют рецепторы в заднем роге спинного мозга [3-5]. Этот участок обильно снабжен опиоидными рецепторами. (Детальное обсуждение сенсорных афферентных путей приведено в гл. 2, а опиоидных рецепторов – в гл. 8). Сегментарная аналгезия развивается при условии определенной концентрации опиоида в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и, естественно, в заднем роге спинного мозга, участвующем в ноцицепции. Важно подчеркнуть, что опиоиды, введенные эпидурально, вызывают аналгезию даже при очень незначительном их содержа-

нии в ЦСЖ. Детальное обсуждение этого феномена приведено ниже. Достаточно лишь отметить, что истинная сегментарная аналгезия является результатом воздействия препаратов на задний рог спинного мозга при отсутствии или очень незначительном их содержании в системе общей циркуляции.

Значение растворимости в липидах

Единственным из физико-химических свойств опиоидов, лучше всего определяющим их действие в качестве спинальных анестетиков, я ляется растворимость в липидах. Такие факторы, как молекулярная масса, размеры молекул и аффинитет рецепторного связывания, играют определенную роль [68], но только липофильность определяет поведение опиоидов при их -ин траспинальном введении [4, 9, 10]. В табл. 11-1 приведены обычно используемые для спинального введения опиоиды в порядке нарастания их растворимости в липидах.

Дальнейшее распространение опиоидов, введенных в эпидуральное пространство, может происходить следующими путями (рис. 11-1):

1)связывание жировой тканью эпидурального пространства [4, 7, 14];

2)проникновение в эпидуральные вены с последующим поступлением

вобщий кровоток [4, 8, 15];

3)проникновение в задние корешковые артерии с последующим переносом непосредственно в задний рог [4, 16];

4)проникновение через арахноидальные грануляции в твердой мозговой оболочке и попадание в ЦСЖ (рис. 11-2).

Препараты с высокой растворимостью в липидах (например, фентанил) жадно абсорбируются жировой тканью эпидурального пространства и кровеносными сосудами [4, 7, 17]. Связывание с липидами уменьшает диффузию препарата в ЦСЖ через арахноидальные грануляции в области манжетки твердой мозговой оболочки(см. гл. 5). Подобное связывание непредсказуемо, так как количество жировой ткани в эпидуральном пространстве у разных пациентов значительно варьирует.

Проникновение опиоидов в эпидуральные вены приводит к его попаданию в общий кровоток и развитию соответствующего общего действия(рис. 11-3). Если поступление препарата значительное и продолжительное, то развивается картина не сегментарного, а общего обезболивания [9, 14, 15].

Таблица 11-1. Опиоиды; обычно используемые для эпидурального введения

1Октанол/рН 7,4 буфер разделительный коэффициент для морфина.

Опиоиды, попавшие в артерии спинного мозга, переносятся кровью в

ция опиоидов в ЦСЖ приводит к двум хорошо известным для морфина клинических феноменам: увеличению продолжительности аналгезии и ее распространению в ростральном направлении вместе с током ЦСЖ [9, 15, 18].

Рис. 11-1. Возможные пути абсорбции опиоидов, введенных эпидурально. Распределение зависит прежде всего от растворимости в липидах. Опиоиды попадают в ЦСЖ путем диффузии через арахноидальные грануляции в твердой мозговой оболочке (в области ее манжетки). Клиренс опиоидов из ЦСЖ происходит в основном через комплекс арахноидальных грануляций и спинномозговых вен. Спинномозговые артерии обеспечивают быстрое поступление опиоидов к задним рогам.

Рис. 11-2. Распространение опиоидов в эпидуральном пространстве. Жирорастворимые опиоиды быстро проникают в ЦСЖ путем диффузии через арахноидальные грануляции в манжетке твердой мозговой оболочки. Распространение опиоидов в эпидуральном пространстве обозначено черными стрелками. Распространение опиоидов в самой ЦСЖ указано белыми стрелками. Жирорастворимые опиоиды также быстро абсорбируются задними корешковыми артериями (ветви спинномозговой сегментарной артерии). Эти артерии доставляют опиоиды непосредственно в задний рог.

Таблица 11-2. Клиническая характеристика эпидуральных опиоидов

(после однократной инъекции)