ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ
Анестезиологический профиль местных анестетиков определяется в основном их фармакологическими характеристиками. Тем не менее на качество региональной анестезии могут влиять также и другие факторы.
1.Дозировка.
2.Дополнительное введение сосудосуживающих средств.
3.Место введения.
4.Насыщенность углекислотой и рН-регулирование.
5.Добавки.
6.Смеси.
7.Беременность.
Дозировка
На сроки насупления анестезии, на ее глубину и продолжительность влияет количество назначенного препарата[25]. По мере нарастания дозы локального анестетика его действие будет наступать быстрее, проявляться сильнее и продолжаться длительнее.
Само увеличение дозировки локального анестетика может осуществляться либо введением больших количеств раствора, либо увеличением его концентрации. В клинической практике чаще всего предпочитают назначать более концентрированные растворы соответствующих препаратов. Например, увеличение концентрации эпидурально вводимого бупивакаина с0,125 до 0,5% (в том же объеме жидкости) сопровождается более быстрым наступлением обезболивания, большей его глубиной и продолжительностью[26]. Точно так же у хирургических больных повышение концентрации эпидурально вводимого бупивакаина с0,5 до 0,75% (соответственное увеличение дозы со 100 до 150 мг) приводит к развитию более быстрой, глубокой и длительной анестезии. Одновременно возрастает и степень моторной блокады [23]. Прилокаин вводят эпидурально по 30 мл 2% раствора либо по 20 мл 3% раствора (600 мг). При этом не наблюдается никаких различий в сроках наступления, адекватности и продолжительности как сенсорной, так и моторной блокады [27].
Приведенные данные показывают, что именно дозировка препарата, а не объем или концентрация раствора играют ведущую роль в определении анестезиологического действия. Объем вводимого раствора может влиять на зону распространения обезболивания [28]. Например, 30 мл 1% раствора лидокаина при введении эпидурально вызывают обезболивание, распространяющееся на 4,3 дерматома выше, чем при введении 10 мл 3% раствора того же препарата [23]. Таким образом, за исключением зоны распространения анестезии, ее основные характеристики (сроки наступления, глубина и продолжительность) определяются количеством введенного препарата.
Дополнительное введение сосудосуживающих средств
Вазоконстрикторы, особенно адреналин, часто добавляют в растворы локальных анестетиков с целью уменьшить сосудистую абсорбцию и позволить большему числу молекул препарата проникнуть через нервную мембрану. Благодаря этому увеличивается глубина и продолжительность анестезии. Концентрация адреналина в растворах локального анестетика обычно равна 1:200 000 (5 мкг/мл). Как показал опыт, эта концентрация адреналина обеспечивает оптимальную степень вазоконстрикции при использовании лидокаина для эпидуральной анестезии[29]. Другие сосудосуживающие средства, например норадреналин или фенилэфрин(мезатон), также могут применяться вместе с растворами локальных анестетиков. Эквивалентные концентрации адреналина и фенилэфрина в одинаковой степени продлевают спинальную анестезию, вызванную тетракаином [30] (рис. 9-4).
Влияние адреналина на продолжительность обезболивания варьирует в зависимости от особенностей примененного анестетика и от места его введения. Так, продолжительность действия всех препаратов увеличивается, если адреналин прибавляется к препаратам, используемым для инфильтрационной анестезии или для периферической невральной блокады. Адреналин также увеличивает продолжительность эпидуральной анестезии, вызываемой прокаином, мепивакаином и лидокаином, но не влияет на сроки обезболивания при эпидуральном введении прилокаина, бупивакаина или этидокаина[3135]. Отсутствие действия адреналина при введении прилокаина связано с сосудорасширяющим влиянием последнего, выраженным сильнее, чем у лидокаина. Высокая липофильность бупивакаина и этидокаина также могут объяснять ослабление влияния адреналина, так как эти препараты в значительной степени абсорбируются эпидуральной жировой тканью, а затем, постепенно высвобождаясь, удлиняют сроки анестезии [36].
Рис. 9-4. Продолжительность спинальной анестезии при введении тетракаина, тетракаина с добавлением 0.2 мг адреналина или тетракаина с добавлением 2 мг фенилэфрина.
Взаимодействие адреналина с анальгетиками длительного действия типа бупивакаина также зависит от концентрации введенного препарата. Например, при добавлении адреналина в разведении1:200 000 к 0,125 или 0,25% раствору бупивакаина улучшаются адекватность и продолжительность эпидуральной блокады при родах [26]. Однако при добавлении адреналина к 0,5% или 0,75% раствору бупивакаина не происходит ни улучшения, ни удлинения эпидуральной анестезии у акушерских или хирургических пациентов [35]. Моторная блокада после эпидурального введения бупивакаина или этидокаина в смеси с адреналином становится более глубокой, но не удлиняется.
Адреналин достоверно увеличивает продолжительность действия тетракаина в субарахноидальном пространстве[30]. Этого не наблюдается при введении адреналина с лидокаином или бупивакаином. Правда, при эпидуральной анестезии в нижнегрудном или пояснично-крестцовом отделах сроки анестезии могут возрастать. Таким образом, при добавлении адреналина к растворам лидокаина или бупивакаина достоверно не увеличивается продолжительность спинальной анестезии при вмешательствах на брюшной полости, но удлиняется при операциях на нижних конечностях.
Место инъекции
Локальные анестетики часто группируют по срокам наступления их действия и по его продолжительности. Однако эти характеристики вомногом зависят от метода анестезии. Наиболее быстрое, но и непродолжительное действие местные анестетики оказывают при субарахноидальном и подкожном их введении. Наиболее медленное развитие анестезии и самая большая ее продолжительность наблюдаются при блокаде плечевого сплетения[37]. Так, при субарахноидальном введении бупивакаина действие его проявляется уже через 5 мин и продолжается 3-4 ч. Но при блокаде плечевого сплетения первые признаки действия бупивакаина обнаруживаются спустя20-30 мин, а продолжительность анестезии возрастает до 10 ч.
Различия сроков наступления анестезии и продолжительности ее действия, зависящие от места инъекции препарата, определяются анатомическими особенностями соответствующей области. Кроме того, имеют значение скорость сосудистой абсорбции и объем препарата, введенного для регионального обезболивания. Быстрое развитие спинальной анестезии объясняется слабостью спинальных оболочек вокруг спинного мозга и введением локального анестетика в его непосредственное окружение. В то же время относительно небольшое количество препарата, используемое при данной методике, обусловливает сравнительно короткую продолжительность анестезии.
При блокаде плечевого сплетения замедленное наступление обезболивания связано с депонированием локального анестетика на некотором расстоянии от нервных корешков. Препарат достигает нервных клеток лишь после диффузии через различные тканевые барьеры. Большая длительность анестезии при блокаде плечевого сплетения, вероятно, обусловлена слабым рассасыва-
нием препарата из этой области и гораздо большим его количеством, необходимым при данном методе обезболивания.
Насыщение углекислотой и регулирование рН
В опытах, проведенных на изолированном нерве, установлено, что двуокись углерода увеличивает диффузию локального анестетика через оболочки нерва. Это приводит к более быстрому наступлению блокады и к сниже-
нию С локального анестетика, обеспечивающего проводниковую блокаду
m
(рис. 9-5) [38, 39]. Более быстрая и глубокая блокада, вероятно, объясняется диффузией двуокиси углерода через нервную мембрану, приводящей к снижению рН аксоплазмы. Более низкие величины рН стимулируют внутриклеточное образование активных катионных форм локального анестетика, которые и связываются с рецепторами в натриевом канале. Кроме того, катионные формы анестетика плохо диффундируют через клеточную мембрану. Таким образом, препарат удерживается в аксоплазме(ситуация «ионной ловушки»).
Результаты нескольких клинических испытаний указали на более быстрое развитие блокады плечевого сплетения и эпидуральной анестезии при введении раствора лидокаина карбоната по сравнению с раствором лидокаина гидрохлорида [32, 40]. Правда, другие исследователи не обнаружили различий в сроках наступления анестезии под влиянием этих двух форм лидокаина [41]. Точно так же полагали, что бупивакаина карбонат быстрее вызывает анестезию у человека. Однако исследования, проведенные двойным слепым методом по сопоставлению бупивакаина карбоната и бупивакаина гидрохлорида при блокаде плечевого сплетения и при эпидуральной блокаде, не подтвердили эти более ранние наблюдения [42, 43].
Рис. 9-5. Сравнительное действие 0,25% и 0,5% растворов бупивакаина гидрохлорида и бупивакаина карбоната на развитие проводникового блока изолированного седалищного нерва кролика.