Рис. 28.5.3. Варианты расположения перегородочных сосудов (ПС), питающих кожно-фасциальную часть (К) малоберцового комплекса тканей.

а — схема поперечного сечения предплечья в нижней трети, его выделенная пунктиром часть соответствует отсутствующей лучевой кости и окружающих тканей; ЛС — лучевой сосудистый пучок, б' — малоберцовый комплекс тканей, взятый с правой голени. Стрелка указывает на направление ротации малоберцовой кости по отношению к кожному лоскуту перед ее помещением в дефект лучевой кости; в' — после размещения трансплантата в воспринимающем ложе перегородочная сосудистая ножка имеет плавный изгиб; б" — малоберцовый комплекс тканей, взятый с левой голени; в" — после размещения трансплантата в воспринимающем ложе: перегородочная сосудистая ножка сдавливается при ушивании раны (объяснение в тексте).

может оказаться раздельная пересадка малоберцовой кости и кожно-фасциалыюго (-мышеч- ного) лоскута. В некоторых случаях костный дефект может быть замещен без восстановления венозного оттока от пересаженной кости, что значительно сокращает продолжительность сосудистого этапа операции.

При выборе кожно-фасциального лоскута хирург должен учитывать расположение и величину дефекта мягких тканей после пересадки малоберцовой кости, а также локализацию питающих сосудов. В качестве сосудистой ножки воспринимающего ложа хирург может использовать интактный (лучевой или локтевой) сосудистый пучок при условии сохранения в нем кровотока после подключения сосудов трансплантата. Это возможно лишь при использовании лоскутов, сосудистая ножка которых допускает включение ее артерий в виде вставки в артерию воспринимающего ложа (дельтовидный, лучевой, локтевой, окололопаточный лоскуты).

Еще одним источником артериального снабжения второго (кожно-фасциального) лоскута может стать ветвь малоберцовой артерии достаточного калибра. При небольших дефектах мягких тканей в некоторых случаях может быть использован задний лоскут предплечья на периферической или центральной сосудистой ножке.

28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Такие дефекты возникают крайне редко и обычно сопровождаются значительным нарушением функции сухожилий и мышц сегмента со вторичным вовлечением в дегенеративнодистрофические процессы скользящих структур кисти и пальцев. Основной задачей лечения является стабилизация скелета конечности, без чего участие руки в полезной деятельности невозможно. При выработке индивидуального плана лечения больного хирург должен оценивать всю совокупность клинических данных, определяющих вероятность достижения (улучшения) полезной функции конечности в каждом конкретном случае.

Одним из важных положений при оценке подходов к выбору метода лечения является оценка состояния мягких тканей, сухожилий и нервов в зоне дефекта костей. Стремиться к восстановлению анатомической длины предплечья имеет смысл прежде всего в тех случаях, когда рубцовые изменения тканей относительно невелики, а функция сухожилий удовлетворительна. В противном случае укорочение сегмента при остеосинтезе способно резко уменьшить число и сложность стоящих перед хирургом задач. Например, вместо пластики нерва иногда можно выполнить его сшивание, вместо пластики сухожилий — их сшивание или удлинение, вместо пересадки кожно-фасциального лоскута — простое зашивание раны.

Взависимости от особенностей повреждения возможны следующие варианты лечения (схема 28.5.3).

Остеосинтез костей предплечья. При относительно небольшом дефекте костей предплечья может быть выполнен их остеосинтез с укорочением. Практика показала, что при удовлетворительной функции мышечно-сухожиль- ного аппарата предплечья и кисти укорочение даже на 10—11 см на уровне нижней трети сегмента может сочетаться с восстановлением почти полного объема движений пальцев [1],

Внекоторых случаях, если дефекты каждой из костей предплечья значительно различаются по величине, может быть осуществлен остеосинтез той из них, отломки которой имеют большую длину. Весьма желательно использовать дистальный отломок лучевой кости, участвующий в формировании лучезапястного сустава. Возможен остеосинтез более длинного дистального отломка лучевой кости с более длинным проксимальным отломком локтевой кости.

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости.

В связи с тем, что одномоментная пластика дефектов обеих костей предплечья двумя кровоснабжаемыми трансплантатами может превратиться в запредельно трудоемкое и слишком опасное для жизни больного вмешательство, функционально полезной конечность может