82
Однако в последние годы появились отдельные работы, указывающие на усиление реперфузионных повреждений тканей при ранней ОБТ [2, 15]. Это связано с тем, что быстрое поступление большого количества кислорода в ткани усиливает образование свободных радикалов. Отсюда может быть сделан вывод о целесообразности постепенного увеличения поступления крови в ткани, хотя данная рекомендация пока еще не подкреплена конкретными техническими решениями и практического осуществления не нашла.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.
2.Белоусов А.Е.. Тихилов P.M., Билоус Л.И., Сырбу С.С. Нару-
шения в системе «перекисное окисление липидов — антиоксиданты» и пути их коррекции при трансплантации кровоснабжаемых комплексов тканей // Вестн. хир,— 1989.-Т. 143, № 1 1 . - С . 8 6 - 9 0 .
3.Светлов ВУ1. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой // Авторсф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1989.- 48 с.
4.Ткаченко С.С, Тихилов P.M., Белоусов А.Е., Мезенцев ИЛ.
Оксигенобаротерапия после экстренных и плановых микрососудистых операций у больных травматологического профиля // Хирургия,— 1985.— № П . — С. 14—17.
5. Feller A.M., RothA.C, Russel R.C. et al. Experimental evaluation of oxigen free radical scavengers in the prevention of rcperfusion injury to skeletal muscle // Ann. Plast. Surgery.— 1989.- Vol. 22, № 4 . - P. 3 2 1 - 3 3 1 .
6.Hamilton R.B., O'Brien B.M., Morrison WA-, McLeod A.M.
Replantation and revascularization of digits // Surg. Gynec. Obstet.- 1980.- Vol. 1 5 1 . - P. 508—512.
7.Im M.J., Shen W.-V., Pak Ch.J. et al. Effect of allopurinol on the survival of ischemic island skin flaps // Plast. reconstr. Surgery.- 1984 . - Vol. 73, № 2 . - P. 276 - 284 .
8.Im M.J., Manson P.N., Bulkley .В., Hoops J.E. Efects of superoxide dismutase and allopurinol on the survival of acute
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
island skin flaps // Amcr. Surg.— 1985.—Vol. 201, № 3,-
P.357 - 362 .
9.Kerrigan C.L., Zelt R.G., Daniel R.K. Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps // Plast. reconstr. Surgery.— 1984.- Vol. 74, № 4 . - P. 522 - 530 .
10.Kunimoto F., Morita Т., Ogawa R., Fujita T. Inhibition of lipid peroxidation improves survival rate of endotoxemic rats // Circ. Shock.- 1987,- Vol. 21, № 1 . - P. 15-22.
11.Marzella L, Jesudass R.R., Manson P.N. et al Functional and structural evaluation of the vasculature of skin flaps after ischemia and reperfusion // Plast. reconstr. Surgery.— 1988.- Vol. 8 1 . - P. 742—750.
12.MayJ.W. The no-reflow fenomenon in experimental free flaps
//Plast. reconstr. Surgery.— 1978.— Vol. 16, № 2 . -
P.256 - 263 .
13.McCord J.M. The superoxide free radical: its biochemistry and pathophysiology // Surgery,— 1983.— Vol. 94, № 3.— P. 412-417.
14.Nichter L.S., Sobieski M.W., Edgerton M.T. Augmentation of critical skin flap survival following ibuprofen therapy // Amer. Plast. Surgery,- 1986.- Vol. 16, № 4.— P. 305-312.
15.Nylander G., Nordstrom H., Franzen L et al. Effects of hiperbaric oxygen treatment in post-ischemic muscle // Scand. J. plast. reconstr. Surgery.— 1988.— Vol. 22, № 1 —
P.3 1 - 3 9 .
16.Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surgery.— 1973._ Vol. 52, № 5,— P. 476—489.
17.Russel! R.C, Roth Л.С., Kucan J.C., Zook E.G. Reperfusion injury and oxigen free radicals: a review // J. reconstr. Microsurgery.— 1989,— Vol. 5, № 1.— P. 79—84.
18.Strock P.E., Majno G. Vascular responses to experimental tourniquet ischemia // Surg. Gunec Obstet.— 1969.— Vol. 129, № 2 , - P. 309 - 315 .
19.Su Ch.-Ts., Im M.J., Hops J.E. Tissue glicosae and lactate following vascular occlusion in island skin flaps // Plast. reconstr. Surgery.— 1982.— Vol. 70, № 2.— P. 202—210.
20.Summers W.K., Jamison R.L. The no-reflow phenomenon in renal ischemia // Lab. Invest.— 1971.— Vol. 25.— P. 635—645.
21.ThomaA. Storage of a free forearm flap for 55 hours // Plast. reconstr. Surgery— 1986 — Vol. 78, № 1.— P. 91—95.
22.Warner K.G., Dubram-Smith G., Butler M. et al. Comparative response of muscle and subcutaneous tissue during arterial and venous occlusion in musculocutaneous flaps // Ann. Plast. Surgery.— 1989.— Vol. 22, № 2.— P. 108—116.
23.Zelt R.G., Olding M., Kerrigan C.L, Danial R.K. Primary and secondary critical ischemia times of myocutaneous flaps // Plast. reconstr. surgery,— 1986,—Vol. 78, № 4.— P. 498—503.
Г л а в а 8
РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ
8.1. ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Восстановление нормальной чувствительно- |
I тип — вмешательства на нервных стволах, |
сти пересаженных тканей является идеалом |
когда реиннервация тканей является одной из |
пластической хирургии, который в большинстве |
основных и часто единственной задачей. |
случаев недостижим в связи с объективными |
II тип — пересадка тканей, без качественной |
закономерностями процессов регенерации нерв- |
реиннервации которых результат операции не |
ных проводников. Требования к реиннервации |
может быть признан удовлетворительным (пе- |
тканей существенно различаются в зависимости |
ресадка мышц для восстановления их активной |
от локализации, характера и размеров дефекта, |
функции, пальцев стопы на кисть, кожных |
а также вида пересаженного лоскута. По |
лоскутов на ладонную поверхность кисти и |
важности решения данной проблемы все пла- |
подошвенную поверхность стопы и пр.). |
стические операции могут быть разделены на |
III тип — операции, в ходе которых задача |
3 типа. |
реиннервации пересаженных тканей не ставит- |
РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ |
|
|
|
|
|
|
|
83 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
щественно гетеротопической регенерации чув- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
ствительность тканей в определенном объеме |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
восстанавливается |
[4]. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
И м п л а н т а ц и о н н а я р е и н н е р в а ц и я |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
может быть использована самостоятельно или |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
в комбинации с гетерогенной. Она предполагает |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
имплантацию ветвей и даже пучков чувстви- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
тельных и смешанных нервов (непосредственно |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
или с использованием аутоневральных вставок) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
в подкожную жировую клетчатку пересаженного |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
лоскута или в пространство между пересажен- |
||||||
Схема 8.1.1. Виды и варианты реиннервации тканей. |
|
ной мышцей (фасцией) и покрывающим ее |
|||||||||||
|
простым кожным лоскутом. Это обеспечивает |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
более высокий уровень восстановления чувст- |
||||||
ся, так как уровень реиннервации не влияет |
вительности крупных комплексов тканей в |
||||||||||||
существенно на результаты лечения (пересадка |
сравнении с результатами спонтанной реин- |
||||||||||||
комплексов тканей в функционально менее |
нервации [4]. |
|
|
|
|
|
|||||||
важные зоны — голень, предплечье, плечо и др.). |
С учетом сказанного все комплексы тканей |
||||||||||||
С позиций пластической хирургии, можно |
могут |
быть |
условно |
разделены на 2 |
вида: |
||||||||
выделить несколько видов и вариантов реин- |
1) содержащие крупные кожные нервы и, |
||||||||||||
нервации тканей (схема 8.1.1). |
|
|
|
следовательно, подлежащие направленной изо- |
|||||||||
Двигательная реиннервация |
необходима для |
гениой реиннервации, и 2) не содержащие |
|||||||||||
восстановления активного сокращения переса- |
крупных кожных нервов и не подлежащие |
||||||||||||
женных мышц, чувствительная реиннервация — |
направленной |
изогенной |
реиннервации. |
Это |
|||||||||
для восстановления чувствительности покровных |
имеет отношение преимущественно к сложным |
||||||||||||
тканей. Два других |
вида реиннервации — спон- |
кожным лоскутам, так как при операциях на |
|||||||||||
танная и направленная — предполагают различ- |
мышцах в большинстве случаев удается обна- |
||||||||||||
ные условия, а следовательно, и качество про- |
ружить их двигательный нерв. Однако если его |
||||||||||||
цессов регенерации |
нервных проводников. |
|
использовать не удается, то в некоторых случаях |
||||||||||
Спонтанная реиннервация состоит из про- |
двигательная реиннервация мышцы может быть |
||||||||||||
цессов врастания нервных волокон в ткани |
осуществлена путем имплантации пучков дви- |
||||||||||||
лоскутов из окружающих тканей и, таким |
гательного нерва в зону «нейрососудистых |
||||||||||||
образом, не является следствием целенаправ- |
ворот» |
мышцы [3]. |
|
|
|
||||||||
ленного вмешательства на нервных стволах. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Данный вид реиннервации тканей является |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
биологически закономерным |
и |
наблюдается |
|
8.2. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ |
|
||||||||
всегда. Его качество в значительной степени |
|
РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ |
|
||||||||||
определяется толщиной и характером переса- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
женных тканей, состоянием воспринимающего |
8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ |
||||||||||||
ложа и при пересадках сложных комплексов |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
обычно бывает невысоким. |
|
|
|
Результаты исследования биопсийного ма- |
|||||||||
Направленная реиннервация обеспечивается |
териала после пересадки расщепленных и |
||||||||||||
созданием |
благоприятных для |
прорастания |
иолнослойных кожных лоскутов показали, что |
||||||||||
нервных проводников условий путем вмеша- |
нервные волокна врастают в трансплантат с |
||||||||||||
тельства на нервных стволах. В последние годы |
двух направлений: с периферии и со стороны |
||||||||||||
выделились три основных варианта направлен- |
дна воспринимающего ложа [11]. Особенности |
||||||||||||
ной реиннервации тканей: изогенная, гетеро- |
строения последнего определяют основное на- |
||||||||||||
генная и имплантационная. |
|
|
|
правление регенерации нервов. Врастающие в |
|||||||||
Изогенная |
р е и н н е р в а ц и я т к а н е й |
кожу нервные окончания идут в разные сто- |
|||||||||||
предусматривает сшивание (пластику) чувстви- |
роны, преимущественно в направлении денер- |
||||||||||||
тельных (двигательных) нервов лоскута с чув- |
вированных зон. Они достигают волосяных |
||||||||||||
ствительными (двигательными) нервами вос- |
фолликулов, их мышц-эректоров, потовых же- |
||||||||||||
принимающего ложа. |
|
|
|
|
лез и |
реиннервируют |
их. |
|
|
||||
Гетерогенная |
р е и н н е р в а ц и я |
ис- |
Клиническая |
практика |
свидетельствует о |
||||||||
пользуется в тех случаях, когда кожно-мышеч- |
том, что со временем уровень реиннервации |
||||||||||||
ные лоскуты не содержат подходящих для |
простых кожных лоскутов приближается к |
||||||||||||
анастомозирования кожных нервов. В этом |
норме с восстановлением дискриминации двух |
||||||||||||
случае двигательный нерв мышцы соединяют |
точек. Однако при пересадке сложных комп- |
||||||||||||
с кожным |
нервом |
воспринимающего |
ложа. |
лексов тканей и с увеличением их толщины |
|||||||||
В связи с тем, что любой двигательный нерв |
исходы спонтанной реиннервации ухудшаются. |
||||||||||||
содержит в ограниченном количестве и чувст- |
При пересадке крупных кожно-фасциальных |
||||||||||||
вительные волокна, в результате такой преиму- |
и кожно-мышечных |
лоскутов качество |
реин- |
||||||||||