ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

Показания к операции. Реплантация нижних конечностей показана:

— при удовлетворительном общем состоянии пациента и его относительно молодом возрасте;

—при сроках гипотермической ишемии менее 7—8 ч (до момента включения кровотока);

—при отсутствии множественных повреждений отчлененного сегмента и благоприятном характере отчленения без обширного разрушения раневых поверхностей;

—при правильном хранении и консервации отчлененного сегмента;

—при наличии реальных шансов получить полезную функцию конечности.

В связи с тем, что целью реплантации (реваскуляризации) нижней конечности является восстановление ее опороспособности, обеспечивающей больному возможность достаточно свободного передвижения (без костылей!), выделяют три основных показателя, определяющих функциональный прогноз: 1) величина анатомического укорочения конечности; 2) степень восстановления чувствительности подошвенной кожи и 3) функция крупных суставов конечности [1].

Считают, что при реплантации нижней конечности ее укорочение не должно превышать 8-10 см, тем более что удлинение бедренной кости является сложной задачей, решение которой возможно лишь в весьма ограниченных рамках. Сохраняющая операция не имеет смысла и без восстановления защитной чувствительности кожи подошвенной поверхности стопы. Поэтому состояние концов седалищного нерва и возможность эффективной реиннервации его дистального отрезка имеют важное значение. Наконец, функция коленного и го-

что при ампутации конечности выше коленного сустава эффективность ее протезирования резко снижается. Протезирование дает более хорошие результаты при ампутации в нижней трети бедра, менее благоприятные — в средней трети и практически исключает эффективное использование протеза при ампутации в верхней трети сегмента.

В целом общей особенностью бедра является значительное ухудшение прогноза и для восстановления функции конечности, и для протезирования при более высоком уровне отчленения. Напротив, чем ниже уровень разделения тканей, в тем большей степени сохраняется мышечный аппарат бедра, а следовательно, и возможности восстановления активных движений в коленном суставе. Хотя, с другой стороны, вовлечение элементов коленного сустава (включая сухожилия мышц, воздействующих на голень) в процессы циркулярного

513

рубцевания может стать в последующем неразрешимой проблемой.

Таким образом, при комплексной оценке всего ряда факторов решение о реплантации конечности на уровне бедра является исключением. Другое дело — неполные отчленения конечности с сохранением достаточно большого массива мягких тканей, когда сохранение функции даже некоторых кинематических цепей дает больному более реальные шансы на восстановление функции ходьбы в последующем.

В последние десятилетия развитие реконструктивной микрохирургии позволяет по-но- вому взглянуть на тактику хирурга в тех случаях, когда реплантация отчлененной конечности заведомо нецелесообразна. Речь идет о выполнении операций, направленных на создание достаточной длинной, а следовательно, и более эффективной для последующего протезирования культи бедра путем реплантации отчлененных тканей.

31.6.2.ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ АМПУТАЦИЙ НА УРОВНЕ БЕДРА

Как известно, наиболее эффективной является культя бедра на уровне ее нижней трети или после вычленения в коленном суставе. При ампутации в средней и особенно в верхней трети сегмента короткая культя конечности существенно затрудняет ее протезирование и делает использование протеза менее эффективным. Поэтому длина культи является очень важным фактором в сохранении достаточно высокого качества жизни пациента. С позиций современной пластической и реконструктивной хирургии, в решении этой проблемы можно выделить три основные задачи: 1) создание культи с опороспособной торцевой поверхностью, 2) удлинение культи и 3) создание «коленного сустава» из перемещенного голеностопного сустава. Все три задачи могут быть в той или иной степени решены при пересадке на культю комплексов тканей с ампутированной конечности (схема 31.6.1).

31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА

Как при травматическом отчленении конечности, так и при плановой ампутации по поводу опухоли или другого заболевания (например, остеомиелит бедренной кости при отсутствии реальных шансов на устранение гнойного очага и восстановление функции) в качестве донорской зоны могут быть использованы дистальные отделы голени и стопы. С учетом особенностей протезирования для удлинения культи

Схема 31.6.1. Варианты пересадки комплексов тканей с отчлененной конечности.

-«—более редкий вариант операции.

наиболее целесообразно использование двух комплексов тканей: 1) пяточной кости с пяточно-подошвенным кожным лоскутом и 2) дистальной части голени в сочетании с пяточ- но-подошвенным кожно-костным лоскутом. Использование последнего играет важную роль, так как покрывающие пяточную кость кожа и подкожная жировая клетчатка имеют особое строение и исключительно высокую устойчивость к нагрузке. Это открывает возможность создания культи не только большей длины, но и обладающей опороспособностью.

Пересадка пяточно-подошпенного кожнокостного комплекса тканей позволяет удлинить культю бедра на 6—7 см. Данное вмешательство может быть выполнено как в свободном, так и в несвободном вариантах. В последнем случае комплекс тканей выделяют на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке, который после перемещения комплекса тканей на культю укладывают вокруг опила бедренной кости. Однако такой подход не всегда приемлем, а возможности реконструктивной микрохирургии позволяют выполнить свободную пересадку тканей периферических отделов конечности.

Техника операции. Операцию начинают две бригады хирургов. После разметки уровня ампутации на бедре, а также размеров и формы комплекса тканей конечность обескровливают. Первая бригада выполняет ампутацию конечности на выбранном уровне и подготавливает сосуды и нервы культи к анастомозированию с сосудами трансплантата. Вторая бригада начинает формирование комплекса тканей на ампутированной конечности. В трансплантат

Рис. 31.6.1. Возможные границы пяточно-подошвенного кожно-костного лоскута.

С — задний большеберцовый сосудистый пучок.

включают пяточную кость и окружающие ее мягкие ткани. Размеры лоскута, по сути, ограничены площадью стопы и нижней части голени (рис. 31.6.1).

В качестве питающих трансплантат сосудов используют задний большеберцовый сосудистый пучок. В качестве реиннервирующих источников — большеберцовый и икроножный нервы.

Взятие комплекса тканей начинают с выделения большеберцового сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени. При этом линия разделения тканей проходит по его передневнутренней поверхности с сохранением сосудистых связей с будущим трансплантатом. После того как сосудисто-нервный пучок прослежен до уровня внутренней лодыжки, где его элементы делятся на ветви (латеральные и медиальные подошвенные сосуды), пяточную кость поэтапно вычленяют из таранно-пяточ- ного и пяточно-ладьевидного суставов. Сухожилия мышц задней группы иссекают до уровня внутренней лодыжки.

Все сосудистые образования и нервы (задний большеберцовый пучок, икроножный нерв, малую подкожную вену) выделяют в центральном направлении на большое расстояние, что облегчает в последующем наложение сосудистых и невральных анастомозов с удаленными источниками воспринимающего ложа. Исключением являются пациенты со злокачественными опухолями, у которых границы формирования комплекса тканей определяют, исходя из локализации и размеров опухоли.

После выделения комплекса тканей останавливают кровотечение и хирург обрабатывает дистальные концы подошвенных нервов (медиального и латерального) или их ветви для предупреждения образования в последующем болезненных невром в зоне кожного рубца.

Комплекс тканей переносят на культю бедра, и окончательно определяют его расположение с учетом хорошо видимых на срезе культи крупных сосудистых пучков, избираемых для

анастомозирования. Ими могут быть крупные ветви глубокой артерии бедра с сопутствующими венами. Малая подкожная вена трансплантата может быть при необходимости анастомозирована с большой подкожной веной бедра или ее ветвями.

Фиксацию пяточной кости на культе бедра вначале провизорно осуществляют с помощью двух толстых спиц, введенных в костномозговой канал бедренной кости через пяточную кость. При этом последняя должна быть развернута пяточным бугром в дистальном направлении. Таким образом, зоной костного контакта становится передняя поверхность пяточной кости (суставная поверхность пяточно-ладьевидного сустава), которую предварительно обрабатывают костными инструментами.

После предварительной фиксации костей окончательно формируют культю бедра в соответствии с расположением пяточно-иодо- швешюго кожного лоскута. Эта процедура может сопровождаться иссечением тканей культи, поэтому ее лучше проводить под жгутом, наложенным на основание конечности. После снятия жгута и остановки кровотечения накладывают провизорные швы на кожу и выполняют сосудистый этап операции.

После остановки кровотечения из тканей трансплантата сшивают нервы, и в заключение вмешательства накладывают аппарат Илизарова, фиксируя пяточную кость к бедренной кости (рис. 31.6.2). Это гарантирует надежную фиксацию и компрессию костных фрагментов, а также защиту пересаженных тканей от внешних воздействий.

Пересадка дистального отдела голени с пяточно-подошвенным лоскутом показана при ампутациях бедра в верхней трети и позволяет удлинить культю бедра на 20—30 см, что радикально улучшает возможности последующего протезирования. Комплекс тканей состоит из неразрывно связанных частей: дистального отдела голени и пяточной кости с покрывающими ее тканями. Для достижения конической формы культи в трансплантат могут быть включены все мягкие ткани по окружности голени.

Комплекс тканей можно брать с одноэтанной и двухэтапной реконструкцией пересаживаемого комплекса.

Одноэтапная реконструкция. Вначале хирург обрабатывает лишь проксимальную раневую поверхность трансплантата. В связи с несоответствием площади поперечного сечения бедра в верхней трети и голени на последней формируют два мягкотканных лоскута, с помощью которых линия соединения мягких тканей может быть удлинена (рис. 31.6.3).

Элементы заднего большеберцового сосуди- сто-нервного пучка выделяют в проксимальном направлении с избытком для облегчения в последующем наложения сосудистых и невраль-

Рис. 31.6.2. Схема пересадки пяточно-подошвенного кожнокостпого трансплантата на культю бедра.

А — зона анастомоза большеберцовой артерии с ветвью глубокой артерии бедра; V — анастомоз большой скрытой вены бедра с малой скрытой веной трансплантата (объяснение в тексте).

Рис. 31.6.3. Возможные границы (а) и окончательный вид (б) подготовленного к пересадке на культю бедра комплекса тканей голени и стопы.

Л — линия пересечения мягких тканей; К — линия пересечения большеберцовой кости; Р — резецируемые участки большеберцовой и пяточной костей (заштрихованы).

ных анастомозов. Дополнительно выделяют и маркируют ветви подкожного нерва и другие кожные нервы голени. Если линия пересечения магистральных сосудов располагается дистальнее места деления подколенной артерии, то малоберцовые и передние большеберцовые сосуды перевязывают.