По данным ряда авторов, частота рецидивов составляет 28—46,5% и возрастает с увеличением срока наблюдения до 100% [5, 15].

От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первичного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения [5].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Кош Р. Хирургия кисти // Будапешт: Изд. Акад. Наук Венгрии, 1966.—511 с.

2.Barton NJ. Dupuytren's disease arising from the abductor digiti minimi // J. Hand Surg.- 1984,- Vol. 9-B, № 3 . - P. 2 6 5 - 270.

3.Colville J. Dupuytren's contracture — the role of fasciotomy // Hand.- 1983 . - Vol. 15, № 2 . - P. 162-166.

4.Foucher C, Schuind F., Lemarechal P. et al. Lc technique de la palme ouverte pour le traitement de la maladie de Dupuytren // Ann. Chir. Plast. Esthet.- 1985 . - Vol. 30, № 3.— P. 211— 215.

5.Hueslon J.T. Recurrent Dupuytren's contracture // Plast. reconstr. Surg.— 1963.— Vol. 31, № 1.— P. 66—69.

6.Kleinman W.B. Dupuytren's contracture: treatment by the open-palm technique // Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.- St. Louis, Toronto. London: The C.V.Mosby Co., 1982,- P. 409 - 413 .

7. Kischer C.W., SpeerD.P. Microvascular changes in Dupuytren's contracture // J. Hand Surg.- 1984,-Vol. 9-A, № l.-P. 5 8 - 6 2 .

8.Logan A.M., Brown H.G., Lewis-Smith P. Radical digital dermofasciectomy in Dupuytren's disease // J. Hand Surg.- 1985 . - Vol. 10-B, № 3.— P. 353 - 357 .

9.McFarlane Я.М. Pattern of diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture. Displacement of the neurovascular bundle // Plast. reconstr. Surg.— 1974.—Vol. 54, № l.-P. 3 1 - 4 4 .

10.McFarlane R.M. Persistent contracture of the little finger in Dupuytren's disease // Difficult problems in hand surgery/ Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.—St. Louis, Toronto, London: The C.V.Mosby Co., 1982 . - P. 389 - 389 .

11.McKenny R.P. A population study of Dupuytren's contracture // Hand .- 1 9 8 3 . - Vol. 15, № 2 . - P. 155 - 161 .

12.Rowley D.I., Couch M., Chesney R.B. et al. Assessment of percutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren's contracture // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-B, № 2.-P. 163-164.

13.Strickland J.W., Bassett R.L The isolated digital cord in Dupuytren's contracture. Anatomy and clinical significance // J. Hand Surg.— 1985.—Vol. 10-A, № 1.—P. 118-124.

14.Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. The proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease // J. Hand Surg.— 1985.— Vol. 10-B, № 3.— P. 358—364.

15.Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. Dupuytren's contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients // J. Hand Surg.— 1984.- Vol. 2 . - P. 156-162.

16.Watson J.D. Fasciotomy and Z-plasty in the management of Dupuytren's contracture // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.— Vol. 37, № 1 . - P. 27 - 30 .

Предплечье представляет собой, с одной стороны, промежуточное звено верхней конечности, а с другой — основание для кисти, в пределах которого прикрепляются воздействующие на пальцы длинные мышцы. Важнейшей двигательной функцией предплечья, передаваемой на кисть, является ротация, утрата или ограничение которой приводит к значительному дефициту функциональных возможностей всей верхней конечности.

28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Варианты повреждений сухожилий сгибателей пальцев и кисти отличаются крайним разнообразием и могут быть разделены на три группы: 1) практически не влияющие на функцию кисти, 2) умеренно и 3) значительно влияющие на функцию кисти (табл. 28.1.1).

Повреждения сухожилий, практически не влияющие на функцию кисти, встречаются

относительно часто. К ним относятся повреждения сухожилий плечелучевой и длинной ладонной мышц. Плечелучевая мышца является второстепенным сгибателем предплечья и может играть заметную функциональную роль лишь в случае сохранения своей активности при дефиците функции многих мышц верхней конечности (например, при травмах плечевого

Таблица 28.1.1

Влияние повреждений сухожилий ладонной группы мышц предплечья на функцию кисти

Примечание. СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца.

* Изолированное повреждение сухожилий.

2S.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти могут располагаться на двух различных уровнях, которые в продолжение общепринятой схемы деления кисти на зоны повреждения сухожилий сгибателей (см. раздел 27.2.2) могут быть обозначены как зоны 5 и 6 (рис. 28.1.1).

Основой для выделения этих двух зон является то важное обстоятельство, что травма сухожилий на предплечье, как правило, возникает при согнутых пальцах. В этом случае при разгибании пальцев зона повреждения (сухожильного шва) может смещаться в дистальном направлении, часто на значительное расстояние. Принципиальным отличием ранений сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне является то обстоятельство, что при движениях пальцев с полной амплитудой зона сухожильного шва перемещается в зону канала запястья. Это существенно ухудшает условия восстановления функции поврежденных сухожилий по причинам, подробно рассмотренным в гл. 27. В 6-й зоне условия восстановления функции сухожилий значительно более благоприятны, а требования к технике их восстановления менее строги.

Отметим, что локализация травмы сухожилий, в свою очередь, существенно влияет на объем операции (доступ, тип сухожильного шва и т. д.) и особенности послеоперационного ведения больных (использование специальной методики разработки движений пальцев кисти). С учетом крайнего многообразия вариантов повреждений можно выделить четыре основные группы пациентов, у которых условия восстановления сухожилий сгибателей различны. Эти

Рис. 28.1.1. Зоны (5, 6) повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне предплечья (объяснение в тексте).

условия могут быть благоприятными, менее благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными. В зависимости от этих условий, связанных с особенностями травмы, меняются и схемы лечения (табл. 28.1.2).

28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Имеются следующие особенности:

—повреждения сухожилий сгибателей в зоне 6;

—нормальное состояние кожи;

—минимальная распространенность рубцовых изменений тканей при застарелых повреждениях.

Таблица 28.1.2

Рис. 28.1.2. Неправильные (а) и правильные (б) доступы (пунктир) при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Заштрихованные концы кожных лоскутов определяют опасность критического снижения их кровоснабжения.

Первичные повреждения. При первичных травмах благоприятные для восстановления функции условия имеются при «чистых» ранах, когда их первичная хирургическая обработка не требуются.

Техника операции. Целесообразно использование анестезии плечевого сплетения либо общего обезболивания. Начальный этап операции осуществляется только на обескровленном операционном поле.

Практически во всех случаях первичная рана должна быть расширена так, чтобы стали доступны сместившиеся концы поврежденных сухожилий. При этом следует избегать формирования узких и значительных по величине кожных лоскутов (рис. 28.1.2).

Расширяющие рану разрезы должны отходить от основной раны под углом, близким к прямому, ближе к срединной линии. После ушивания раны эти разрезы должны находиться на расстоянии 1—2 см друг от друга. Все это при соответствующей технике наложения кожного шва позволяет получить оптимальный послеоперационный рубец.

Периферические концы сухожилий выводят в расширенную рану путем пассивного сгибания пальцев и ладонного сгибания кисти.

В 6-й зоне поврежденные сухожилия могут быть сшиты любым способом достаточно прочной нитью. При этом качество сопоставления концов сухожилий не имеет большого значения. Однако последнее вовсе не означает, что сухожильный шов можно накладывать небрежно. После наложения сухожильного шва рану дренируют и ушивают.

Застарелые повреждения. При благоприятных для восстановления функции условиях на коже предплечья имеется относительно тонкий послеоперационный рубец, образовавшийся после неосложненного заживления раны.

Техника операции. Доступ осуществляют по тем же правилам. Концы поврежденных сухожилий выделяют так, чтобы они были удлинены за счет рубцовой ткани. После идентификации сухожилий глубоких сгибателей пальцев (длинного сгибателя I пальца) их сшивают при правильном положении соответствующего пальца по отношению к соседним пальцам (см. рис. 27.2.23 на стр. 329). Поврежденные сухожилия поверхностных сгибателей пальцев также могут быть сшиты, либо их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей пальцев.

При необходимости концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают в пределах основной части раны, что позволяет уменьшить натяжение тканей на линии кожных швов.

Послеоперационное ведение больных. После восстановления сухожилий сгибателей в 6-й зоне кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой на период заживления кожной раны (8—10 дней). При этом обездвиживают только те пальцы, сухожилия которых были повреждены.

После снятия гипсовой лонгеты больным разрешают дозированные движения пальцев с постепенным увеличением нагрузки. Последняя может быть высокоинтенсивной не ранее чем через 6 нед после операции, когда прочность сухожильного шва станет достаточной. Полный объем движений пальцев кисти обычно достигается в течение 2—3 мес после операции.

28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Менее благоприятиные условия отличаются от благоприятных хотя бы одним из двух ведущих факторов:

—локализацией повреждений в 5-й зоне;

—более значительной распространенностью рубцовых изменений кожи и околосухожильных тканей, что существенно ухудшает прогноз для восстановления функции поврежденных сухожилий.

Дополнительными особенностями данного вида травм являются:

—возможность первичного закрытия раны без сложных вариантов кожной пластики;

—нормальное состояние тканей кисти и пальцев с отсутствием дополнительных повреждений и контрактур.

Первичные повреждения. Условия для восстановления функции сухожилий сгибателей

пальцев кисти существенно ухудшаются при их повреждении в 5-й зоне даже при «чистых»

Рис. 28.1.3. Схема перемещения кожно-фасциального лоскута на широком основании (Л) и используемых при этом доступов для закрытия первичной раны без натяжения на линии швов.

а — после иссечения краев кожной раны. Л — лучевой сосудистый пучок: стрелка — направление перемещения лоскута; б — после закрытия раны.

резаных ранах. Это связано с опасностью рубцовой фиксации сшитых сухожилий к плотным стенкам канала запястья. Подобная ситуация возникает при рвано-ушибленных ранах в 5—6-й зонах предплечья, когда в результате первичной хирургической обработки образуется относительно небольшой по величине первичный дефект сухожилий и кожи. Это ставит хирурга перед необходимостью значительного расширения масштабов вмешательства.

Техника операции имеет следующие существенные особенности:

—сухожилия поверхностных сгибателей пальцев подлежат иссечению в зоне повреждения, что облетает закрытие раны; их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей на более проксимальном уровне;

—при травмах сухожилий сгибателей в 5-й зоне техника наложения сухожильного шва должна быть прецизионной с точным сопоставлением концов сшиваемых сухожилий;

—при первичном дефекте сухожилий глубоких сгибателей пальцев, превышающем 1 см, целесообразно выполнить удлинение центральных концов сухожилий с последующим наложением сухожильного шва;

—при травмах сухожилий сгибателей пальцев

в5-й зоне в послеоперационном периоде необходимо использовать специалыгую методику профилактики образования рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями (см. раздел 27.2.6);

—при сопутствующих повреждениях срединного и(или) локтевого нервов их сшивание,

требующее фиксации кисти в положении ладонного сгибания в лучезапястном суставе, является ошибкой в связи с необходимостью изменения позиции кисти при разработке движений (см. также раздел 28.3);

Закрытие раны без значительного натяжения на линии швов возможно при первичном дефекте кожи шириной до 1 см. Если же это не удается (что можно предположить уже при иссечении краев кожной раны), то хирург может выполнить транспозицию кожно-фасциального лоскута (лучше расположенного проксимально - рис. 28.1.3).

Для этого выкраивают кожно-фасциальный лоскут с основанием, обращенным к лучевой артерии. Ширина основания должна быть не менее 5 см, что гарантирует сохранение в нем достаточного числа питающих лоскут ветвей ] лучевых сосудов. После завершения сухожильного этапа операции кожно-фасциальный лоскут смещают в сторону первичного дефекта мягких тканей, что позволяет ушить рану без значительного натяжения. В зависимости от величины донорского дефекта он может быть закрыт местными тканями или расщепленным кожным лоскутом (рис. 28.1.3, б). Отметим, что данная методика может быть использована и при повреждении лучевого сосудистого пучка на уровне первичной раны.

Застарелые повреждения возможны в двух основных вариантах: 1) повреждения сухожилий

в5-й зоне с минимальными рубцовыми изменениями тканей и 2) более обширная травма сухожилий в 5—6-й зонах при более значительных масштабах рубцовых изменений тканей.

Впервом случае, как правило, требуется расширение раны со вскрытием канала запястья. Сухожилия поверхностных сгибателей иссекают, а глубокие сухожилия сшивают одним из прецизионных способов. В послеоперационном периоде используют специальную методику разработки движений пальцев.

Отметим, что при одновременной травме срединного и(или) локтевого нервов диастаз между их концами при наложении неврального шва нельзя устранять за счет придания кисти положения ладонного сгибания. В связи с этим

вданной ситуации проведение пластики нервов

является стандартом (!) (см. также раздел 28.3).

При последствиях более обширной травмы сухожилий и мягких тканей в 5—6-й зонах более широкий кожный рубец часто сочетается с западением тканей на уровне повреждения (рис. 28.1.4).

Помимо стандартного подхода (иссечение сухожилий поверхностных сгибателей + сшивание сухожилий глубоких сгибателей), может потребоваться Z-образное удлинение краев кожной раны, образовавшейся после иссечения рубца, в сочетании с перемещением местного кожно-фасциального лоскута (рис. 28.1.4, б, в).

Рис. 28.1.5. Схема расположения пересаженных тканей при пластике сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва в случае обширного дефекта покрывающих сухожилия тканей.

а — до операции (продольный срез поперечного сечения предплечья и фронтальный вил соответственно); б — после операции; II — концы срединного нерва; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; Л — кожнофасциальный монолоскут; СТ — сухожильные трансплантаты, размешенные под кожно-фасциальным лоскутом; пунктир — некровоснабжаемые невральные трансплантаты, проведенные в подкожной жировой клетчатке пересаженного монолоскута; ГТ — сохранившийся глубокий слой тканей.

иых тканей, сочетающийся с дефектом (выраженными рубцовыми изменениями) глубокого слоя тканей, расположенных под сухожилиями (схема 28.1.2).

Дефекты сухожилий (и нервов), сочетающиеся с дефектами только покровных тканей ладонной поверхности предплечья, встречаются в основном при первичных травмах и требуют пересадки кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно небольшую и равномер1гую толщшг/. При сохранении ладонных сосудистых пучков поврежденного сегмента может быть использовал один из местных островковых лоскутов (задний, лучевой или локтевой) на периферической сосудистой ножке. При значительных дефектах тканей предпочтительна свободная пересадка лоскутов. При сложной конфигурации дефекта тканей оптимальной может быть пересадка кожно-фас- циально-мышечного полилоскута. При этом мышечная часть последнего может быть использована для пломбировки небольших глубоких ниш либо для изоляции наиболее уязвимых участков обнаженных сухожилий. В качестве донорского источника преимуществами обладают лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья либо окололопаточный комплекс тканей.

При одномоментном выполнении пластики срединного нерва через кожно-фасциальный лоскут могут быть проведены невральные трансплантаты, что создает благоприятные условия для последующей регенерации тканей (рис. 28.1.5).

Рис. 28.1.6. Схема расположения пересаженных тканей н продольном срезе предплечья при дефекте сухожилий сгиба телей и срединного нерва, сочетающихся с дефектами по кровного и глубокого слоев тканей до (а) после (б) операции

СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилк поверхностных сгибателей пальцев; Н — срединный нерв; ГТ — crcoi глубоких тканей; Л — кожно-мышечный лоскут; НТ — невральньк трансплантаты, расположенные в подкожном жировом слое кожномышечного лоскута; СТ — сухожильные трансплантаты, расположенные в мышечном слое кожно-мышечного лоскута.

Дефекты сухожилий сгибателей (и нервов), сочетающиеся с дефектами покровных и глубоких слоев мягких тканей предплечья. При повреждении глубокого слоя тканей, которые отделяют сухожилия глубоких сгибателей от костей и межкостной мембраны, создаются условия для блокады движений сухожилий (трансплантатов) формирующимися рубцами. Это требует создания прослойки полноценных хорошо кровоснабжаемых тканей между сухожилиями и окружающими их тканями. Для решения этой задачи необходима пересадка сложного лоскута, имеющего значительную толщину. Последнее позволяет разместить на

Предпочтение может быть отдано торакодорсальному лоскуту или комплексу тканей, включающему тонкую мышцу бедра, характеристики которых позволяют заместить дефект тканей с эстетически хорошими результатами.

После пересадки и восстановления кровообращения в пересаженных тканях через мышечный слой проводят сухожильные трансплантаты и фиксируют их к концам соответствующих сухожилий. Далее укутывают зоны сухожильных анастомозов хорошо кровоснабжаемыми тканями. В подкожном жировом слое располагают невральные трансплантаты (рис 28.1.6).

Особенности операций при первичных по-

вреждениях. При первичных обширных дефектах тканей предплечья основным принципом лечения больных является одномоментное вое-

1 -й этап

Радикальная первичная хирургическая обработка раны

Восстановление поврежденных элементов скелета

Пластика обширных дефектов мягких тканей островковыми (свободными) лоскутами

Наложение аппарата внешней фиксации

,

Схема 28.1.3. Варианты восстановления сухожилий сгибателей пальцев на предплечье в крайне неблагоприятных условиях.

рубцовых изменений тканей, возникновение рубцовых деформаций и контрактур резко уменьшают реальные возможности хирурга, даже если он свободно владеет всеми видами необходимых для данного пациента операций.

При неправильном лечении и значительных сроках, прошедших с момента травмы, наиболее часто встречаются:

—стойкие комбинированные преимущественно разгибательные контрактуры пястно-фа- ланговых суставов пальцев, которые не могут быть устранены без проведения дополнительной операции, включающей наложение аппарата внешней фиксации со специальной приставкой для лечения контрактур пальцев (см. также раздел 27.10);

—сгибательные артротенодерматогенные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов, при которых выведение пальца в правильное положение предполагает кожную Z-пластику на ладонной поверхности сустава, ладонно-боковую капсулотомию и удаление из костно-фиброзного канала пальца спаянных с его стенками сухожилий;

— сопутствующие застарелые повреждения в области пясти и пальцев (переломы пястных костей и фаланг пальцев) и пр.

Рис. 28.1.7. Варианты имплантации полимерных стержней при пересадки сложного лоскута (Л) в дефект тканей предплечья и кисти.

I палец — стержень установлен за пределами лоскута; II и V пальцы - показаний к имплантации стержней не было; III палец — стержень проходит по всей длине поврежденной зоны в том числе через лоскут. IV палец — стержень имплантирован только в костно-фиброзный канал пальца. СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС - сухожилие длинного сгибателя I пальца.

В этой ситуации к успеху может привести только двухэтапная тендопластика.

Возможны следующие варианты проведения имплантации стержней в сочетании с пересадкой комплексов тканей (рис. 28.1.7):

—в некоторых случаях стержень может быть установлен за пределами лоскута по всей длине пораженной зоны;

—на одном из пересаженных пальцев стержень может проходить по всей длине пораженной зоны, в том числе через лоскут;

—на соседних поврежденных пальцах стержень вводят только в костно-фиброзные каналы пальцев;

—на неповрежденных пальцах с интактной стенкой костно-фиброзного канала сухожилия сгибателей можно не иссекать с выполнением одноэтапной тендопластики на последующем этапе лечения.

Лечение больных в послеоперационном периоде. После 10-дневного периода полного обездвиживания пальцев кисти в аппарате внешней фиксации реализуют индивидуальную для каждого пациента программу реабилитации.

Вее основе лежат принципы устранения контрактур пястно-фаланговых и других суставов пальцев, а также правила реабилитации при двухэтапной тендопластике. В связи с крайней тяжестью исходных повреждений лечение проводится длительно, достигаемая функция кисти всегда ограниченна, нередко требуются дополнительные корригирующие операции.