Рис. 4.1.2. Проведение теста Аллена на предплечье.

а — хирург пережимает локтевой и лучевой сосудистые пучки, после чего пациент с силой трижды сжимает пальцы в кулак; б — хирург освобождает от сдавления один из сосудистых пучков и оценивает скорость восстановления нормальной окраски пальцев кисти.

Рис. 4.1.3. Предоперационная маркировка поверхностных вен предплечья после наложения манжетки тонометра.

питания кисти, в ее бассейне можно выкраивать лоскуты и к ней можно подключать сосуды трансплантата по типу «конец в конец», перевязывая второй конец сосуда.

Если же освобожденная от сдавления артерия непроходима либо вносит минимальный вклад в кровоснабжение кисти, то кожа пальцев (всех или некоторых) остается бледной, а ее нормальный цвет если и восстанавливается, то крайне медленно. При этом перевязка оставшегося пережатым сосудистого пучка может привести к острой или хронической ишемии кисти.

По данным R. Gelberman и J. Blasingame, восстановление нормального кровенаполнения тканей кисти в пределах 6 с свидетельствует о хорошей компенсации функции пережатого сосуда за счет коллатерального сосудистого русла. Если это время составляет от 6 до 15 с, то кровообращение в кисти становится субкомпенсированным, если более 15 с, то декомпенсированным [5].

Предоперационная разметка поверхностных

вен. Хирург всегда должен быть готов к использованию поверхностных вен для пластики сосудов, что, по нашим данным, необходимо в 35,5% всех пересадок кровоснабжаемых трансплантатов [1]. Поэтому предоперационная раз-

метка сосудов является важным этапом подготовки к операции, особенно при пересадке некоторых комплексов тканей (пальцы и лоскуты стоны, предплечья, кисти).

Для этого конечность опускают, при необходимости накладывают венозный жгут и маркируют набухшие поверхностные сосуды (рис. 4.1.3).

4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ

Основной задачей интраоперационного исследования лоскутов является оценка кровообращения в выделенных на питающих сосудах комплексах тканей: 1) для оценки состояния кровоснабжения различных отделов лоскута; 2) для изучения возможности пересечения (или необходимости сохранения) дополнительных сосудистых пучков при выделении лоскута.

Состояние кровообращения в выделенном на сосудистых связях лоскуте определяют с помощью трех основных клинических симптомов: цвета кожи, капиллярного ответа на их точечное прижатие и кровоточивости тканей. Цвет кожи (бледный При нарушении притока крови и синюшный при недостаточном венозном оттоке), как правило, дает существенную информацию. Капиллярную реакцию тканей (симптом исчезающего пятна) определяют путем их пальцевого прижатия (или с помощью любого инструмента), что приводит на этом участке к удалению крови из кожных сплетений (рис. 4.2.1, а, б). Если после этого резко прекратить давление, то на коже останется бледное пятно (рис. 4.2.1, в), скорость исчезновения которого находится в прямой зависимости от уровня перфузионного давления в окружающих тканях. Так, при нарушении притока крови это пятно будет малозаметным

Рис. 4.2.1. Схема оценки симптома исчезающего пятна.

а, г — равномерное кровенаполнешге тканей при отсутствии локального давления; б — локальное удаление крови при точечном прижатии тканей; в — образование временно неперфузируемого участка тканей при быстром прекращении давления (стрелки указывают вектор градиента давления).

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ

(или даже незаметным). Оно может практически не исчезать в течение продолжительного времени. При нарушении венозного оттока пятно исчезает быстро, часто — практически мгновенно.

Важно отметить, что цвет кожи и симптом пятна являются очень ценными и весьма чувствительными показателями притока и оттока крови, а также их взаимного баланса. В то же время их оценка может быть существенно затруднена из-за естественной бледности кожи, столь характерной для пахового лоскута, а иногда и для лоскутов предплечья. К тому же общая бледность кожи естественна для некоторых людей. Она может явиться следствием кровопотери или вазоспазма в ответ на механическое повреждение тканей или их интраоперационное охлаждение.

При использовании достаточно больших лоскутов по мере удаления в стороны от основной сосудистой магистрали в связи с градиентом перфузионного давления крови рассмотренные выше симптомы закономерно изменяются. Кожа становится более бледной,

акапиллярный ответ замедляется. Исключением из этого правила являются

те случаи, когда в силу определенных причин (перегиб или сдавление ножки лоскута в ходе операции, особенности строения его венозной сети) кровь перемещается в периферические отделы комплекса тканей, которые становятся цианотичными.

При этом следует путем компрессии отжать кровь в центральном направлении и после этого вновь оценить симптомы.

Кровоснабжение тканей также легко оценить визуально по кровоточивости края лоскута или раневой поверхности. Для этого могут быть использованы и средства оптического увеличения. Еще один источник информации — кровоточивость тканей при уколе иглой.

В некоторых случаях при выделении комплексов тканей на сосудистой ножке может возникнуть вопрос, пересекать ли идущие к лоскуту дополнительные сосуды и в какой степени это ухудшит его питание. Ответить на него удается, если весь комплекс тканей может быть выделен на основных и второстепенных сосудах.

Последние можно перевязывать, если после наложения на них микроклемм кровоснабжение лоскута остается достаточным.

Хирург также должен помнить о том, что на характеристики описанных симптомов влияют многие другие факторы (степень метаболических нарушений в тканях после гипоксии, уровень артериального давления, температура тела и др.).

В связи с этим искусство давать правильные оценки вырабатывается годами, но иногда даже многолетний опыт не исключает мучительных сомнений.

53

4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ

Основной задачей послеоперационного исследования лоскутов является контроль за их кровоснабжением. Этому придается исключительно большое значение в связи с относительно высокой частотой острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях из-за сдавления элементов сосудистой ножки или тромбоза микроанастомозов. В течение нескольких часов это может привести к гибели пересаженных тканей, что является катастрофой для больного, особенно при отсутствии альтернативы в лечении. Вот почему в ходе наиболее опасного отрезка послеоперационного периода (первые 10 дней и особенно первые 3 сут после операции) используют различные методы мониторного наблюдения.

По современным представлениям, эти методы должны характеризоваться: 1) чувствительностью и быстрой реакцией на нарушения венозного и артериального кровообращения; 2) простотой в применении; 3) неинвазивностыо; 4) относительной дешевизной; кроме того, они должны обеспечивать контроль за кровообращением при любом виде лоскутов.

В настоящее время в клинической практике используют следующие основные методы.

Визуальное наблюдение. Этот метод является наиболее информативным, так как при достаточном опыте позволяет зарегистрировать даже незначительные изменения местной гемодинамики. Наблюдение осуществляет врач или средний медперсонал. Заключается оно в периодическом осмотре пересаженных тканей

иоценке состояния кровообращения в них клиническими методами. Недостатком такого подхода является зависимость результатов исследования от специальной подготовки, опыта

идобросовестности конкретных представителей дежурной службы.

Терморегистрирующие методы являются широко распространенными методами мониторного наблюдения за состоянием кровообращения в лоскутах, основанными на снижении температуры пересаженных тканей при нарушении их кровоснабжения. При использовании современных термочувствительных элементов, имплантируемых в пересаженные ткани, могут быть зарегистрированы колебания температуры в пределах сотых долей градуса [10, 13].

Ультразвуковое исследование. Регистрация пульсовой волны в пересаженном лоскуте может осуществляться с использованием допплеровских флоуметров. Для этого могут применяться и имплантируемые датчики, а также накожные приспособления [8, 11].

Оценка газового состава крови является весьма информативным методом. Чрескожное определение напряжения кислорода и углерода диоксида позволяет быстро зарегистрировать