Внутренняя косая мышца образует средний слой брюшной стенки, к которому сверху прилегает наружная косая, а снизу— поперечная мышца живота. При этом два глубоких слоя могут быть отдифференцированы друг от друга по различному направлению хода мышечных волокон, которые тесно взаимосвязаны. Последнее делает необходимым разделение их скальпелем.

После рассечения кожи и клетчатки их сдвигают в сторону и маркируют мышечный лоскут, латеральный край которого проходит по подвздошному гребню. Первый разрез делают параллельно краю ребра чуть латеральнее края прямой мышцы живота. Волокна внутренней косой мышцы отсекают, и мышцу поднимают в медиально-латеральном направлении. При этом становится видна восходящая ветвь ГОА. Затем лоскут отсекают от подвздошного гребня, изолируя его на сосудистой ножке.

Мегалоскуты. Наиболее частым вариантом пахового мегалоскута является одновременное использование поверхностных и глубоких огибающих подвздошную кость сосудов для обеспечения достаточного питания кожно-фасциаль- ной части комплекса тканей (см. раздел 24.2.3.).

Общая характеристика. К преимуществам лоскутов из бассейна ГОА относят возможность пересадки значительных по размерам участков костной ткани при относительно большой длине сосудистой ножки и значительном диаметре питающих сосудов.

В то же время существенным недостатком крыла подвздошной кости является его кривизна, в связи с чем возникают проблемы при пластике дефектов длинных трубчатых костей, размеры которых превышают 10 см.

Возникновение краевого дефекта тазового кольца может привести к развитию послеоперационной грыжи. Травма расположенных в бассейне ГОА нервов может стать причиной стойкого болевого синдрома. Описана слабость бедренного нерва. Наконец, существен и косметический дефект [6].

24.2.3.ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)

Опубликованные данные о высокой частоте краевых некрозов кожи при пересадке кожнокостных лоскутов, питаемых ГОА, свидетельствуют о том, что сосудистый бассейн этого пучка способен включать лишь относительно небольшие участки кожно-жировой ткани [13]. Иными словами, наличие значительной по величине кожно-фасциальной части лоскута превращает его в мегакомплекс тканей и требует создания дополнительных источников питания.

Этим источником может быть поверхностная система сосудов (ПОА). Так, включение в паховый кожно-костный лоскут двух систем

сосудов (поверхностной и глубокой) с наложением дополнительного артериального анастомоза на ПОА позволило W. Stock и соавт. (1991) снизить частоту краевых некрозов кожи с 40% до нуля [13]. Аналогичные операции с успехом выполняли и другие хирурги [11].

Целесообразность использования второго сосудистого пучка в каждом конкретном случае может быть определена путем выделения кож- но-костного комплекса тканей на двух сосудистых пучках с последующим пережатием ПОА. Если питание через глубокий пучок достаточно для питания кожного лоскута, то анастомозируют только сосуды глубокого пучка. В противном случае дополнительно анастомозируют и поверхностную артерию.

По данным G.Taylor и соавт. (1979), шансы кожного лоскута на выживание значительно повышаются при наложении дополнительного венозного анастомоза между включаемой в лоскут поверхностной огибающей подвздошную кость веной и веной воспринимающего ложа [19].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Daniel R.K., Taylor G.I. Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses// Plast. reconstr. Surg.— 1973.— Vol.52, № 2 . - P . 111-117.

2.Dooley B.J., O'Brien B.M., Morrison W.A. Microvascular combined free flap and bone graft transfer// J. Bone. Jt. Surg — 1978 — Vol. 60-B, № 2.— P. 287—297.

3.Eryu C, Guangchi H. Skin flap at the inguinal region // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 59—67.

4.Huang Gong-Kang, Ни Ru-Qi, Miao Hua et al. Microvascular free flap transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the superior gluteal vessels // Plast. reconstr. Surg.- 1985 . - Vol. 75, № 1 . - P. 6 8 - 7 4 .

5.Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous flap and microvascular free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1981.-Vol. 68, № 5 . - P . 7 0 0 - 7 1 1 .

6.Jewer D.D., Boyd J.B., Manktelow R.T. et al. Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: review of 60 cases and new method of classification // Plast. reconstr. Surg.- 1989.- Vol. 84, № 3 . - P. 391 - 403 .

7.Kaplan E.N., Buncke H.J., Murray D.E. Distant transfer of cutaneous island flaps in humans by microvascular anastomoses // Plast. reconstr. Surg.—1973.—Vol. 52,

№3 . - P. 301 - 305 .

8.Kalsaros J., Gilbert D., Russell R. The use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983.— Vol. 36,

№1.-P. 6 7 - 7 1 .

9.McGregor IA., Jackson I.T. The groin flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1972.- Vol. 25, № 1 . - P. 3 - 6 .

10.Ohmori K., Harii K. Free groin flap: Brit. J. Plast. Surg.- 1975 . - Vol. 28, № 4 , - P. 238 - 246 .

11.SalibianA.H., Anzel S.H., Salyer WA. Transfer of vascularized grafts of iliac bone to the extremities // J. Bone Jt. Surg.— 1987.- Vol. 69-A, № 9 . - P. 1319-1326.

12.Salon Т., Tsuchiya M., Harii K. A vascularised iliac musculoperiosteal free flap transfer: a case report.— Brit. J. Plast. Surg.- 1983 . - Vol. 36, № 1 . - P. 109-112.

13.Stock W., Hierner R., Dielert E. et al. The iliac crest region: donor site for vascularized bone periosteal and soft tissue flaps

//Ann. Plast. Surg.- 1 9 9 1 . - Vol. 26, № 1 . - P. 105-109.

14.Sun G.-C. Zhong A-G., He W. et al. Reconstruction of the external genital and repair of skin defects of the perineal region using three types of lateral groin flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.- Vol. 24, № 4 . - P. 328 - 334 .