Рис. 30.3.1. Доступ, используемый для транспозиции места прикрепления мышц ладонной группы предплечья в проксимальном направлении.

Рис. 30.3.2. Схема перемещения медиального надмыщелка плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами ладонной группы предплечья на переднюю поверхность плечевой кости.

а — после отсечения внутреннего надмыщелка плечевой кости мышцы сгибательной группы отделяются от места прикрепления в дистальном направлении (стрелка); 6 — внутренний надмыщелок плечевой кости вшивают чрескостно в углубление на передней поверхности плечевой кости. ВН — внутренний надмыщелок плечевой кости; СН — срединный нерв; ЛоН — локтевой нерв (объяснение в тексте).

ном направлении до того момента, когда при согнутом до угла в 130° предплечье надмыщелок плечевой кости можно фиксировать к плечевой кости на 5—7 см выше его прежнего уровня.

После этого плечевой сосудистый пучок вместе со срединным нервом отводят латерально и разделяют волокна плечевой мышцы, обнажая таким образом переднюю поверхность

30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА

Для того чтобы широчайшая мышца спины выполняла роль сгибателя предплечья наиболее эффективно, она после перемещения должна иметь достаточную длину, что во многом определяет и ее сократительную способность. Поэтому основными этапами данной операции являются:

—выделение широчайшей мышцы спины

иее транспозиция на переднюю поверхность плеча;

—фиксация проксимального сухожилия широчайшей мышцы спины к клювовидному отростку лопатки;

—фиксация дистальной части мышцы к шейке лучевой кости.

Техника операции. Донорская мышца должна быть выделена на достаточном расстоянии, которое соответствует дистанции между клювовидным отростком лопатки и локтевым сгибом + 2...3 см. Это расстояние отмеряют от точки прикрепления сухожилия широчайшей мышцы к плечевой кости, и тем самым определяют необходимый уровень ее мобилизации и отсечения. В лоскут включают участок покрывающей мышцу кожи (см. также ч. II, раздел 22.2).

Мышцу выделяют на сосудисто-нервном пучке, а ее сухожилие отсекают от места прикрепления к плечевой кости.

Разрез далее переходит через подкрыльцовую ямку на переднюю поверхность плеча и распространяется дистально на 5 см ниже линии локтевого сгиба.

Фиксация сухожилия широчайшей мышцы к новому, более проксимальному месту прикрепления является весьма ответственным этапом операции. В связи с тем, что длина сухожилия относительно невелика (3—5 см), к нему подшивают прочную лавсановую ленту шириной 4—5 мм.

Затем вокруг клювовидного отростка лопатки делают циркулярный канал, в котором поэтапно проводят лавсановую ленту вместе с сухожилием мышцы. Конец ленты надежно фиксируют к сухожилию мышцы на его свободном участке (рис. 30.3.3).

Весьма сложной является фиксация дистального края широчайшей мышцы спины, который веерообразно расширяется. При этом медиально расположенный край мышцы (по локализации в донорской зоне) заканчивается плотным апоневротическим растяжением, в то время как противоположный край представлен мышечной тканью (рис. 30.3.4, а).

К апоневротическому растяжению широчайшей мышцы спины подшивают лавсановую ленту шириной 4—5 мм, а противоположный край мышцы фиксируют в нескольких местах прочными нерассасывающимися лигатурами (рис. 30.3.4, б).

Затем лавсановую ленту проводят вокруг шейки лучевой кости и вместе с мышцей подтягивают в окончательное положение при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° руке.

Свободный конец лавсановой ленты проводят внахлест через расслабленный край широчайшей мышцы спины, после чего, прочно удерживая ленту, смещают край мышцы в дистальном направлении за ранее наложенные лигатуры (рис. 30.3.4, в).

Конец лавсановой ленты фиксируют к мышце дополнительными швами, в том числе с использованием ранее наложенных держалочных нитей.

В заключение данного этапа операции края мышцы сводят, придавая лоскуту трубчатую форму, и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 30.3.4, г).

Фиксацию дистального конца мышцы к лучевой кости осуществляют при согнутой в локтевом суставе под углом 90° конечности и максимальном натяжении мышечного лоскута.

Послеоперационный период. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, обеспечив постоянный контроль за кожной частью пересаженной мышцы.

Иммобилизацию продолжают в течение 4 нед, после чего приступают к дозированной нагрузке и переобучению мышцы. Период реабилитации весьма продолжителен (6— 12 мес).

Рис. 30.3.4. Этапы подготовки дистального края широчайшей мышцы спины к его фиксации к лучевой кости.

з — апоневротический (Л) и мышечный (М) края лоскута, выделенного из широчайшей мышцы спины на центральной сосудисто-нервной ножке; б — подшивание лавсановой ленты к апоневротическому краю мышцы, прошивание мышечного края лоскута шовным материалом;

в — протягивание лавсановой ленты через мышечный край лоскута;

г— превращение широчайшей мышцы в трубчатый лоскут после фиксации лавсановой ленты за лучевую кость (объяснение в тексте).

Рис. 30.3.3. Схема фиксации сухожилия широчайшей мышцы спины к клювовидному отростку лопатки.

а — к сухожилию широчайшей мышцы подшита лавсановая лента, проведенная вокруг клювовидного отростка лопатки; б — после фиксации (объяснение в тексте).