Рис. 27.2.44. Использование кожно-сухожильных удаляемых швов при открытых повреждениях сухожилия разгибателя в области дистального межфалангового сустава (а).

б — 8-образный шов; в — обвивной непрерывный шов.

Рис. 27.2.45. Схема тендопластики при застарелом повреждении сухожилия разгибателя в области дистального межфалангового сустава (по Изелину)

ется обязательной (как при консервативном лечении). Вот почему целесообразно дополнительно временно трансфиксировать дистальный межфаланговый сустав спицей, что сразу упрощает послеоперационное лечение больного и делает прогноз более оптимистичным. При неудовлетворительном исходе оперативного лечения возможны два основных варианта последующих действий:

1)выполнение артродеза дистального межфалангового сустава;

2)пластика сухожилия по Изелину (рис. 27.2.45).

Повреждения сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги пальца бывают только

открытыми и предполагают ранение одной или обеих боковых ножек сухожильного растяжения разгибателей. При повреждении только одной ножки функция разгибания дистальной фаланги может сохраняться. Общепринятой тактикой лечения является сшивание поврежденных элементов сухожильного растяжения с последующей иммобилизацией пальца в течение 6— 8 нед в положении сгибания в проксимальном и разгибания в дистальном межфаланговых суставах.

27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ

Закрытые повреждения. Наиболее частым закрытым повреждением является разрыв центральной части сухожильного растяжения разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава. При этом под действием боковых пучков палец принимает характерное положение. В зоне повреждения между концами сухожилия возникает трудно устранимый диастаз (рис. 27.2.46).

Консервативное лечение. Для устранения диастаза между концами сухожилия и точкой его прикрепления необходимо, во-первых, согнуть дистальную фалангу, в результате чего периферический конец центральной порции смещается кпереди. Во-вторых, палец полностью разгибают, что в еще большей степени уменьшает диастаз. Наконец, палец несколько сгибают в пястно-фа- ланговом суставе (рис. 27.2.47).

В этом положении накладывают специальную шину, дистальный конец которой не должен мешать свободному сгибанию дистальной фаланги пальца (рис. 27.2.48). Продолжительность иммобилизации должна составлять 6—8 нед, пока в зоне повреждения не образуется достаточно прочная рубцовая ткань.

Многие хирурги отмечают, что консервативное лечение может быть эффективным даже при значительном интервале между травмой и его началом (до нескольких недель). При этом важнейшим фактором, определяющим достижение хорошего результата, является отсутствие сгибательной контрактуры в суставе.

Рис. 27.2.46. Механизм установки пальца в характерное положение при разрыве центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги боковых сухожильных пучков.

Рис. 27.2.47. Схема устранения диастаза (а, б, в) при повреждении центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.48. Схема фиксации пальца шиной (а, б) при травме центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава (объяснение в тексте).

Важнейшую роль играет достаточно продолжительная программа упражнений, направленная на восстановление движений в суставах пальца (до нескольких месяцев), а также продолжительное использование шины в ночное время для закрепления достигнутого результата.

Оперативное лечение предусматривает выполнение следующих условий:

1)операцию должны выполнять только специалисты по хирургии кисти;

2)операция должна быть проведена в рамках пред- и послеоперационной программы реабилитации;

3)до вмешательства должен быть достигнут полный объем пассивного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе, в против-

Рис. 27.2.49. Схема проведения сухожильного трансплантата при операции по поводу застарелого повреждения центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.

Рис. 27.2.50. Этапы выполнения первичной пластики дефекта центральной порции сухожильного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.

а — выкраивание сухожильного лоскута; б — дефект закрыт, выполнен шов боковых сухожильных пучков, донорский дефект ушивают поперечными швами.

4)суставные поверхности не должны быть повреждены;

5)в связи с тем, что функция захвата у таких больных всегда сохранена, в результате лечения не должна пострадать функция сгибательного аппарата пальца.

Вмешательство заключается в резекции боковых пучков СР кпереди от проксимального межфалангового сустава, что снимает избыточную тягу за дистальную фалангу. После этого боковые пучки могут быть перемещены в

Рис. 27.2.51. Вариант пластики дефекта центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.

а — линии продольного расщепления боковых сухожильных пучков (пунктир); 6 — участки боковых сухожильных пучков перемешены в центральную порцию и сшиты узловыми швами.

сторону центрального пучка и фиксированы в месте его прикрепления.

В наиболее сложных случаях может быть выполнена операция Фоулера (рис. 27.2.49). В ходе этого вмешательства концы сухожильного трансплантата проводят петлей через плотные ткани на тыле средней фаланги, а затем фиксируют к сухожилиям межкостных и червеобразных мышц.

Открытые повреждения. При резаных ранах тыльной поверхности пальца все элементы СРР необходимо тщательно сшить и затем дополнительно фиксировать палец шиной, как при консервативном лечении. Однако часто повреждения происходят с утратой центральной порции сухожилия, когда наложение первичного шва на сухожилия практически невозможно. В этом случае показано выполнение первичной пластики центральной порции СР.

Для этого может быть использована часть последней, выделенная на более проксимальном уровне (рис. 27.250). Другой вариант пластики — перемещение участков боковых пучков сухожилий после продольного выделения последних (рис. 27.2.51).

Травмы СР на уровне основной фаланги, как правило, открытые и неполные, когда функция СР сохраняется. Во всех случаях показано прецизионное восстановление поврежденных сухожильных структур с иммобилизацией суставов пальца на 2—3 нед в положении небольшого сгибания.

Рис. 27.2.52. Варианты пластических операций при продольном разрыве сухожильного разгибательного растяжения и вывихе центральной порции (а).

б — первичный шов сухожильного растяжения; в — создание дополнительной связки за счет проксимально расположенного участка разгибательного растяжения; г, д — создание связки за счет продольного лоскута из центральной порции сухожилия и ее перемещение вокруг сухожилий межкостной и червеобразной мышц.

27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

Чаще всего встречаются открытые повреждения сухожилий общего разгибателя пальцев. В большинстве случаев наложение первичного шва на сухожилия и элементы его растяжения дает хорошие результаты при условии первичного заживления ран, достаточно продолжительной иммобилизации (3 нед) и активной реабилитации. Однако при неточно выполненном первичном вмешательстве в последующем может наступить смещение сухожилия в сторону (чаще в ульнарном направлении). Это сопровождается и дислокацией пальца в ту же сторону. Возможные варианты

реконструкции поврежденного сухожильного разгибательного аппарата приведены на рис. 27.2.52. Такой же подход используют и при закрытых повреждениях с дислокацией центральной порции СРР.

27.2.12. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТИ

Ранения СР на уровне пясти, как правило, не представляют сложностей для лечения, а первичный сухожильный шов дает хорошие результаты. Значительно сложнее устранить дефект сухожилий при их застарелой травме. Наиболее часто эту задачу решают путем транспозиции сухожилий собственного разгибателя II и(или) V пальца (рис. 27.253).

При застарелых повреждениях сухожилия длинного разгибателя I пальца транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца дает хороший результат (рис. 27.2.54).

Рис. 27.2.53. Схема выполнения реконструктивной операции при застарелом повреждении сухожилий общих разгибателей пальцев на уровне пясти.

а — дефект сухожилий разгибателей TV и V пальцев; б — сухожилия общих разгибателей Г/ и V пальцев подшиты к соседнему сухожилию III пальца. Сухожилие собственного разгибателя V пальца сшито с перемешенным концом сухожилия собственного разгибателя II пальца. СРо — сухожилие общего разгибателя II пальца; СРс — сухожилие собственного разгибателя II пальца.

27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ

Лечение при ранениях СР на уровне лучезапястного сустава очень сложно прежде всего потому, что эта анатомическая зона имеет все признаки «критической»:

—здесь направление сухожилий разгибателей значительно изменяется;

—сухожилия имеют большую амплитуду движений;

— костно-фиброзные каналы имеют жесткие стенки, а синовиальные влагалища весьма чувствительны к травме.

Поэтому при травме СР на этом уровне используют следующие варианты лечения:

1) после наложения первичного шва на сухожилия стенки соответствующего костнофиброзного канала иссекают, стараясь сохранить хотя бы небольшой его участок в стороне от зоны сухожильного шва; если это не удается, то иссекают все стенки канала, что снижает

ХИРУРГИЯ КИСТИ

вероятность образования блокирующих движения фиброзных спаек, но приводит к провисанию сухожилий над суставом (симптом «паруса»);

2) производят двухэтапную тендопластику

симплантацией на первом этапе в соответствующий канал полимерного стержня;

3)выполняют одноэтапную тендопластику

свынесением участков сухожильного шва за пределы костно-фиброзного канала.

Во всех без исключения случаях в послеоперационном периоде целесообразно использование специальной методики разработки движений, как после операций на сухожилиях сгибателей (см. раздел 27.2.6). В данном случае она будет отличаться тем, что начиная с 4-го дня после травмы кисть попеременно фиксируют в следующих двух положениях:

1) тыльное разгибание в лучезапястном суставе, полное разгибание в пястно-фаланго- вом суставе и небольшое сгибание в межфаланговых суставах;

2) ладонное сгибание кисти 35°, сгибание основной фаланги 35—40° и небольшое сгибание в межфаланговых суставах.

27.2.14. ТЕНДОЛИЗ И РЕЗЕКЦИЯ УЧАСТКОВ

СУХОЖИЛЬНОГО РАЗГИБАТЕЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ

При последствиях повреждений сухожильного разгибательного аппарата может возникнуть его функциональная недостаточность в связи с фиксацией сухожилий к окружающим тканям рубцовыми спайками. В связи со сложным строением СРР блокада его различных участков проявляется различными симптомами. Их оценка позволяет ответить на вопрос: блокировано ли сухожилие общего разгибателя пальца или нарушена функция сухожилий коротких мышц кисти (рис. 27.235 и 27.256).

Тендолиз сухожилий общего разгибателя пальцев проводится по общим принципам. В области основной фаланги, а иногда и на уровне пясти при выраженном и распространенном фиброзе окружающих сухожилие тканей целесообразно использовать тефлоновую пленку для изоляции сухожилия от поверхности кости или грубых рубцов (см. также раздел 27.2.5).

При тендолизе на уровне синовиальных каналов запястья их стенки следует иссекать. Несмотря на возникающее в последующем провисание сухожилия (симптом «паруса»), это не влияет существенно на функцию кисти [1].

Резекция участков сухожильного растяже-

неудачных операций и при повторных травмах влияние сухожилия общего разгибателя на проксимальный межфаланговый сустав может стать слишком значительным. Это делает целесообразной резекцию центральной порции

347

Рис. 27.2.55. Схема проверки симптома блокады сухожилия общего разгибателя пальца (СРо) на уровне пясти.

1 — при пассивном сгибании основной фаланги натяжение СРо

вызывает разгибание в проксимальном межфаланговом суставе (б); 2 — при пассивном сгибании средней фаланги происходит фиксация пястно-фалангового сустава в положении переразгибания (в).

Рис. 27.2.56. Схема оценки симптома блокады (укорочения) червеобразных и межкостных мышц и их сухожилий (СЧМ).

1 — при пассивном разгибании в пястно-фаланговых суставах натяжение сухожилий коротких мышц кисти усиливается, что ведет к разгибанию средней фаланги пальца (б). Ее сгибание в этом положении резко ограничено, в — при пассивном сгибании основной фаланги сухожилия коротких мышц расслабляются и сгибание средней фаланги (а) существенно облегчается.

Рис. 27.2.57. Расположение удаляемых частей сухожильного разгибательного растяжения.

1 — при укорочении коротких мышц кисти или блокаде их сухожилий; 2 — при избыточном воздействии сухожилия общего разгибателя на проксимальный межфаланговый сустав (объяснение в тексте).