26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв, выходя на стопу, сразу делятся и образуют медиальный и латеральный сосуди- сто-нервные пучки, которые продолжаются дистально до уровня начала мышцы, отводящей большой палец.

Медиальная подошвенная артерия. Медиальный сосудистый пучок продолжается дистально и, покрытый мышцей, отводящей большой палец, идет параллельно и рядом с коротким сгибателем пальцев. В этой зоне медиальная подошвенная артерия (МПА) делится на две ветви: поверхностную и глубокую.

Поверхностная ветвь продолжает идти в дистальном направлении и в переднем отделе стопы делится на артерию большого пальца и общую подошвенную пальцевую артерию, участвующую в образовании поверхностной артериальной подошвенной дуги.

Глубокая ветвь МПА сразу после своего отхождения делится на медиальную и латеральную ветви. Латеральная ветвь уходит на подошвенную поверхность стопы и принимает участие в формировании глубокой артериальной подошвенной дуги. Медиальная ветвь идет дистально по медиальному краю стопы и достигает основания I плюсневой кости, где анастомозирует с ветвями 1-й подошвенной плюсневой артерии. Проходя между внутренним краем мышцы, отводящей большой палец, и костным сводом стопы, артерия отдает кожные ветви, снабжающие участок кожи, границы которого начинаются на уровне ладьевидной кости и заканчиваются на уровне середины диафиза I плюсневой кости [6].

Наружный диаметр доминирующей артерии, питающей мышцу, отводящую большой палец, составляет в среднем 2,3 мм (от 1,8 до 2,6 мм), диаметр сопутствующих вен — 1,8 мм (от 1,6 до 2,3 мм) [5].

Латеральная подошвенная артерия (ЛПА) переходит на латеральную сторону под коротким сгибателем пальцев и обеспечивает питание этой мышцы. На латеральном крае подошвы этот пучок лежит в борозде между мышцей, отводящей V палец, и коротким сгибателем пальцев. На уровне V плюсневой кости ЛПА делится на глубокую и поверхностную ветви. Последняя является латеральным продолжением артерии, в то время как глубокая ветвь идет медиально и формирует глубокую подошвенную дугу, от которой отходят четыре подошвенные плюсневые артерии.

Через прободающие сосуды (главным образом через соединительную артерию в первом межплюсневом промежутке) эта сосудистая система соединена с системой тыльной артерии стопы.

Рис. 26.2.1. Зоны артериального кровоснабжения подошвенной поверхности стопы [4] (объяснение в тексте).

Рис. 26.2.2. Схема артериального кровоснабжения тканей в 1-й (проксимальной подошвенной) зоне.

Вид на проксимальное подкожное сплетение через тыльную поверхность стопы. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ППС — проксимальное подкожное подошвенное сплетение.

рохирургической анатомии позволили D.Hidalgo и W.Shaw (1986) выделить 5 зон подошвенной поверхности стопы, имеющих существенные особенности артериального кровоснабжения (рис. 26.2.1) [4].

Зона 1 (проксимальная подошвенная) имеет выраженное подкожное сосудистое сплетение, которое распространяется дистально примерно на половину расстояния между основанием пятки и головками плюсневых костей. Сосуды сплетения имеют медиально-латеральную ориентацию и являются наиболее крупными сосудами подкожной жировой клетчатки на подошвенной поверхности стопы (рис. 26.2.2).

Подкожное сосудистое сплетение снабжается ветвями тыльной артерии стопы и латеральной подошвенной артерии. Ветви первой достигают подошвы по краю и вокруг медиальной поверхности среднего и переднего отделов сегмента. Ветви ЛПА идут вертикально, достигая сплетения. Наиболее крупные из них располагаются в пяточной области. Здесь 3—4 крупные ветви идут к пяточной кости, где анастомозируют со сплетением.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Рис. 26.2.3. Источники формирования проксимального подкожного сосудистого сплетения (ППС) в 1-й зоне (поперечный срез).

ПК — ниточная кость; МА — медиальная пяточная артерия; ЛА — латеральная пяточная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

Рис. 26.2.4. Схема артериального кровоснабжения тканей во 2-й (срединной подошвенной) зоне стопы.

ППС — проксимальное подкожное сплетение; МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ГД — глубокая артериальная подошвенная дута.

Медиальная подошвенная артерия также отдает ветви этому сплетению, но более тонкие и в значительно меньшем количестве. Иногда этот вклад практически незаметен. В других случаях эти связи весьма выражены, особенно в проксимальном отделе подошвы. Латеральный край сплетения подпитывается пяточной ветвью латеральной пяточной артерии, медиальная часть сплетения — медиальной пяточной артерией (ветвью малоберцовой артерии —рис. 26.2.3).

Таким образом, питание проксимального подкожного подошвенного сплетения преимущественно за счет двух источников позволяет формировать в области пятки лоскуты как на латеральных (латеральная подошвенная артерия), так и на медиальных (ветви тыльной артерии стопы) источниках. При этом субапоневротическое вмешательство не требуется.

Зона 2 (срединная подошвенная) перекрывает дистальные две трети подошвенного апоневроза и имеет различные источники питания (рис. 26.2.4).

Прежде всего ее достигают ветви проксимального подкожного подошвенного сплетения, с латеральной и медиальной сторон — ветви соответствующих подошвенных артерий. Передний отдел получает снабжение через ветви глубоких артерий.

По данным D.Hidalgo и W.Shaw (1986), в пределах 2-й зоны практически отсутствуют значительные мышечно-кожные и фасциальнокожные ветви, способные существенно повлиять на питание этого участка. Основной вклад в создание поверхностного сосудистого сплетения вносят ветви тыльной артерии стопы и лате-

285

Рис. 26.2.5. Схема расположения основных источников формирования подкожного подошвенного сосудистого сплетения (ППС) во 2-й зоне.

ЛПА — латеральная подошвенная артерия; МПА — медиальная подошвенная артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ПА — подошвенный апоневроз; КСП — короткий сгибатель пальцев стопы; Ml — мышца, отводящая I палец; MV — мышца, отводящая V палец.

Рис. 26.2.6. Схема артериального кровоснабжения тканей в 3-й (латеральной подошвенной) зоне стопы (вид с подошвенной поверхности).

ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; IV и V — соответствующие плюсневые кости.

ральной подошвенной артерии. Вклад медиальной подошвенной артерии менее значителен (рис. 26.2.5) [4]. Тем не менее ненагружаемая средняя зона подошвы часто используется для формирования нейрососудистых лоскутов (в том числе свободных) именно на медиальной подошвенной артерии. Это требует достаточно трудоемкого субапоневротического вмешательства.

По мнению ряда хирургов, более существенный вклад тыльных сосудистых источников в образование субдермального сосудистого сплетения во 2-й зоне делает целесообразным использование лоскутов, питание которых осуществляется через подкожную жировую клетчатку медиальной стороны [4, 11].

Зона 3 (латеральная подошвенная) расположена в средней трети подошвенной поверхности стопы кнаружи от апоневроза и имеет двойное питание: за счет соединяющихся ветвей, исходящих из тыла стопы, и ветвей наружной подошвенной артерии (рис. 26.2.6).

Зона 4 (дистальная подошвенная) расположена дистальнее подошвенного апоневроза, где соединительная подошвенная артерия (исходящая из тыльной артерии стопы) образует глубокую артериальную дугу с латеральной подошвенной артерией и небольшой ветвью медиальной подошвенной артерии.

От дуги отходят подошвенные плюсневые артерии. Они расположены подкожно, делятся на подошвенные пальцевые артерии и питают кожу пальцев.

Нервы . Пяточная область стопы иннервируется ветвями, отходящими от задневнутренней поверхности большеберцового нерва на расстоянии 3—5 см выше внутренней лодыжки. Таким образом, в радиусе 5 см от внутренней лодыжки подкожных нервных ветвей обычно нет.

Медиальный пяточный нерв, как правило, представлен двумя-тремя ветвями (рис. 26.2.7, а).

Первая ветвь снабжает место прикрепления пяточного сухожилия. Две крупные ветви иннервируют область пятки. Одна из них обычно делится на участке, расположенном на расстоянии от 3 до 5 см дистальнее внутренней лодыжки. Чувствительные ветви идут параллельно коже и ветвятся обычно на глубине 4 мм под подкожным сосудистым сплетением (рис. 26.2.7, б).

Пройдя под связкой, поддерживающей сухожилия сгибателей, большеберцовый нерв делится на две конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Медиальный подошвенный нерв начинается на 1—3 см ниже медиальной лодыжки и в начальных отделах располагается медиальнее задней большеберцовой артерии в канале между поверхностным и глубоким листками поддерживающей сухожилия связки. Пройдя канал, нерв направляется в сопровождении медиальной подошвенной артерии под мышцей, отводящей I палец. Следуя далее вперед между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей I палец, он делится на две части — медиальную и латеральную.

Медиальная часть идет под брюшком мышцы, находится медиально от подошвенного апоневроза и, таким образом, лежит рядом с его краем. Нерв отдает обычно три кожные ветви. Одна из них проходит в подкожной клетчатке через щель между брюшками мышцы, отводящей I палец, и коротким сгибателем пальцев. Ветви этой части медиального подошвенного нерва не перфорируют апоневроз, а огибают его по медиальному краю (рис. 26.2.8).

Дистальнее, в области головки I плюсневой кости, могут быть обнаружены несколько подкожных стволиков. В этой же зоне отходит

двигательная ветвь к короткому сгибателю I пальца.

Латеральная часть медиального подошвенного нерва идет под апоневрозом и делится на три общих подошвенных пальцевых ствола. На протяжении всего этого участка кожные ветви не отходят (!). Первая кожная ветвь отходит от общих пальцевых нервов дистальнее подошвенного апоневроза, там, где он делится на тяжи, идущие к фиброзной ткани над головками плюсневых костей.

В целом на участке до основания пальцев от каждого общего подошвенного пальцевого нерва отходят от 4 до 6 кожных ветвей с последующим делением ствола на собственные подошвенные пальцевые нервы. Проксимально кожные ветви идут косовертикально, дистально— косогоризонтально.

Латеральный подошвенный нерв начинается на уровне медиальной лодыжки и на 4 см дистальнее отдает двигательные ветви к квадратной мышце и к мышце, отводящей V палец. Затем нерв идет дистально под апоневроз и короткий сгибатель пальцев. На протяжении этого отрезка латеральный подошвенный нерв отдает несколько суставных ветвей, затем делится на глубокую и поверхностную ветви. Первая — двигательная — иннервирует глубокие мышцы стопы.

Поверхностная ветвь почти сразу делится на общие подошвенные пальцевые нервы и ветвь к латеральной поверхности V пальца. Это деление происходит в месте выхода нерва из-под мышцы — короткого сгибателя пальцев стопы. Обе ветви проходят латеральнее апоневроза и на протяжении этого отрезка отдают несколько подкожных ветвей, которые, огибая наружный край апоневроза (не перфорируя его!), иннервируют кожу над его латеральной половиной.

После того как латеральный подошвенный нерв отдает соединительную ветвь к медиальному подошвенному нерву, от первого отходят до шести кожных нервов, которые начинаются на 3 см проксимальнее головок плюсневых костей.

Таким образом, все три нерва, обеспечивающие чувствительность подошвенной поверх-

Рис. 26.2.9. Схема расположения безопасных разрезов на подошвенной поверхности стопы (а), учитывающих анатомию кожных ветвей чувствительных нервов (б) (объяснение в тексте).

ности стопы, имеют свои кожные зоны и особую ориентацию кожных ветвей. Это необходимо учитывать при формировании кожных лоскутов для предупреждения образования денервированных зон дистальнее зоны взятия комплекса тканей.

Могут быть выделены три безопасных направления разрезов на подошве (рис. 26.2.9) [4]. Первое -косая линия, расположенная кпереди от пятки. Проксимальнее нее находится зона медиального пяточного нерва. Продолжать разрез в медиальном направлении опасно, а формирование в этой зоне лоскутов с латерально расположенным основанием приведет к их денервации.

В области пятки доступы, параллельные оси стопы, будут расположены перпендикулярно направлению ветвей медиального пяточного нерва, что приведет к их повреждению и денервации латеральнее расположенной зоны.

Второе безопасное направление разреза — между зонами медиального и латерального подошвенных нервов. В связи с тем, что их кожные ветви не перфорируют апоневроз, при формировании лоскута в этой зоне нет необходимости в субапоневротическом вмешательстве.

Третье безопасное направление — поперечная линия, проходящая на 3 см проксимальнее головок плюсневых костей. Дистальнее этого уровня появляются первые кожные ветви, отходящие от общих подошвенных пальцевых нервов. Включение в лоскут кожных ветвей, расположенных дистальнее этой линии, может привести к анестезии кожи над головками плюсневых костей [3].

26.2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ

Общая характеристика. Границы лоскута соответствуют срединной, ненагружаемой зоне подошвы с переходом на область внутреннего свода. Сосудисто-нервное снабжение лоскута обеспечивается за счет ветвей медиальной подошвенной артерии и медиального подошвенного нерва.

Использование тканей этой зоны существенно не влияет на опороспособность сегмента. В то же время специфичные свойства подошвенного кожно-фасциального слоя тканей

Рис. 26.2.10. Схема расположения и формирования срединного кожно-фасциального подошвенного лоскута.

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; ПА — подошвеный апоневроз; МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — медиальные сосудистые артерия и нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; В — ветви медиального подошвенного нерва; Ml — мышца, отводящая I палец.

позволяют успешно закрывать с его помощью дефекты, расположенные в опорных зонах подошвы.

Техника выделения и варианты пересадки. Срединный подошвенный лоскут чаще всего используют как островковый комплекс тканей на центральной сосудистой ножке для закрытия дефектов тканей, расположенных в области пятки, ее заднего отдела и даже переднего отдела голени в нижней трети [2].

С помощью данного лоскута на периферической сосудистой ножке можно закрыть дефекты переднего отдела стопы. Возможна пересадка комплекса тканей в свободном варианте [7].

У всех больных перед операцией оценивают пульсацию тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии на уровне внутренней лодыжки. При необходимости делают предоперационную ангиографию [2].

Операцию начинают на обескровленном операционном поле. При формировании лоскута на центральной сосудистой ножке его выделяют от периферии к центру начиная с поперечного доступа, расположенного на 1 см проксимальнее нагружаемой зоны переднего отдела стопы (рис. 26.2.10).

Медиальный подошвенный сосудисто-нерв- ный пучок идентифицируют между мышцей, отводящей I палец, и коротким сгибателем пальцев. Артерию перевязывают, и лоскут выделяют в проксимальном направлении с сохранением его связей с артерией. В точке выхода артерии из-под латерального края отводящей I палец мышцы в комплекс тканей включают подошвенный апоневроз и выделяют комплекс тканей как островковый [12].

Волокна подошвенного нерва, отходящие к лоскуту, прослеживают и выделяют интраневрально в проксимальном направлении с помощью средств оптического увеличения. В большинстве случаев это требует пересечения мышцы, отводящей I палец [2].