648

Рис. 36.6.31. Схема расположения катетеров при дренировании раны после вмешательств на спинке носа.

Особенно большая гематома может образоваться после резекции элементов спинки носа для ее понижения. Возможны следующие негативные последствия данного явления:

1)удлиняется период послеоперационных реактивных изменений тканей;

2)развивается значительный фиброз мягких тканей, связанный с организацией послеоперационной гематомы, что, в свою очередь, может повлиять на форму носа; в частности,

могут измениться взаимоотношения кончика и спинки носа; в отдаленные сроки после операции может образоваться избыток тканей

внадверхушечной зоне кончика носа;

3)есть все основания полагать, что недостаточная эффективность вмешательств, направленных на углубление корня носа, связана с образованием и последующей организацией гематомы;

4)понижается предсказуемость результатов ринопластики при внесении относительно небольших изменений в форму спинки носа;

5)в некоторых случаях повышается вероятность нагноения раны.

Техника дренирования. Для дренирования раны могут быть использованы фторопластовые внутривенные катетеры диметром 1 мм. В дистальный конец катетера вводят спицу соответствующего диаметра, которая должна с трудом входить к его просвет. Затем через микронадрез в зоне внутреннего края брови вводят спицу, а за ней и катетер в раневую полость над спинкой носа, одновременно приподнимая лоскут мягких тканей. После этого, не удаляя спицы из катетера, с помощью лезвия № 11 вырезают на его стенках отверстия для оттока раневого содержимого. В завершение этой процедуры катетер промывают раствором гепарина для предупреждения свертывания крови в его просвете. В точке выхода катетер фиксируют швом к коже. После герметизации раны его конец соединяют с вакуумным устройством.

Возможно использования как одного, так и двух катетеров. В последнем случае их располагают в положении некоторого смещения по отношению к спинке носа (рис. 36.6.31).

Опыт дренирования раны у 29 пациентов, которым выполнялась ринопластика, позволил выявить заметные преимущества данного подхода. Так, сразу после подключения катетеров

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

к вакуумному устройству присасывающее действие трубок приводило к сближению раневых поверхностей и тем самым способствовало остановке кровотечения из мелких сосудов. В результате этого контуры носа оставались стабильными, в отличие от ситуации, когда без дренирования раны объем тканей быстро увеличивался из-за образования подкожной гематомы. Объем отделяемого через дренажи в течение первых суток составлял 10—30 мл.

Относительным противопоказанием к использованию дренажных трубок является установка на спинку носа покрывающих хрящевых трансплантатов, которые могут быть смещены как при постановке, так и при удалении катетеров.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Baker T.M., Courtiss E.H. Temporalis fascia graft in open secondary rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg,— 1994.— Vol.

93, № 4 , - P . 802 - 810 .

2.Daniel ЯХ The radix / / Rhinoplasty / Ed. by RK-Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 151—168.

3.Daniel R.K. Rhiniolasty and rib grafts: evolving a flexible operative technique// Plast. reconstr. Surg.— 1994,— Vol.94, № 5 . - P. 597 - 609 .

4.Daniel R.K. The osteocartilaginous vault // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel — Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993, - P . 169 - 213 .

5.Guelinckx P.J., Sinsel N.K. The «Eve» procedure: the transfer of vascularized seventh rib, fascia, cartilage, and serratus muscle to reconstruct difficult defects // Plast. reconstr. Surg.— 1996.- Vol. 97, № 3 , - P. 527 - 535 .

6.Johnson СМ., Smith O. Open structure rhinoplasty // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel,— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993,— P. 501—523.

7.Murray J. Management of acute nasal trauma // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 . - P. 643 - 656 .

8.Tebbetts J.B. Open rhinoplasty: more then an incisional approach. // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 525-553.

36.7. ХИРУРГИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Носовая перегородка выполняет ряд существенных функций, к которым относятся:

1)поддержка спинки носа;

2)регуляция носового дыхания;

3)фиксация слизистой оболочки носовых ходов. Вмешательства на носовой перегородке вы-

полняют по двум основным показаниям: 1) для устранения деформаций носовой перегородки и улучшения носового дыхания при последствиях травм и 2) для взятия хрящевых трансплантатов.

36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Все деформации носовой перегородки могут быть разделены на две группы: изолированные (при которых спинка носа остается ровной) и комбинированные (при которых имеется искривление спинки носа или другие заметные

Рис. 36.7.1. Некоторые виды искривлений носовой перегородки.

а — изолированное боковое смещение каудалыюй части; б — С-образная деформация; в — S-образная деформация.

Рис. 36.7.3. Смещение основания хряща носовой перегородки с краевым переломом носового гребешка верхней челюсти (объяснение в тексте).

650

Рис. 36.7.4. Схема отделения слизистой оболочки и надхрящницы от поверхности носовой перегородки из закрытого (а) и открытого (б) доступов (стрелки и цифры указывают последовательность обработки различных участков перегородки).

может привести к ухудшению носового дыхания и даже к полной окклюзии носового хода (рис. 36.7.3).

Смещение различных отделов носовой перегородки может неодинаково влиять на носовое дыхание. Во многих -случаях при умеренном и даже значительном искривлении носовой перегородки носовое дыхание сохраняется на достаточном для пациента уровне и он не обращается к врачу. Основанием для вмешательства хирурга обычно являются случаи с более значительным смещением, когда носовое дыхание нарушается в такой степени, что больные вынуждены дышать ртом (периодически или постоянно).

Отмечено, что даже значительные искривления цефалических отделов носовой перегородки иногда не влияют существенно на носовое дыхание, в то время как смещение ее каудального отдела даже на 3 мм значительно увеличивает сопротивление при дыхании носом [2].

36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

При изолированных искривлениях носовой перегородки коррекция деформации может быть выполнена из закрытого доступа Выбор последнего может быть обоснован и при выполнении подслизистой резекции деформированной части четырехугольного хряща. Однако при выраженных деформациях и особенно их комбинации с боковыми искривлениями спинки носа максимальные воз-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

можности для реконструктивной операции хирург получает лишь при открытом доступе, когда он может под визуальным контролем выполнить весь комплекс вмешательств и на элементах носовой перегородки, и на структурах носовой пирамиды.

Все операции на носовой перегородке могут быть разделены на две группы: 1) подслизистая резекция и 2) септопластика. Во многих случаях подслизистая резекция деформированных отделов носовой перегородки является частью септопластики. Эти вмешательства можно выполнять изолированно, но, как правило, они являются частью пластики наружного носа, особенно при его посттравматических деформациях.

Подслизистая резекция носовой перегородки. Основными показаниями для этого вмешательства являются ухудшение носового дыхания из-за деформации носовой перегородки или потребность хирурга в пластическом материале. Операция осуществляется из закрытого или открытого доступов и заключается в том, что первым этапом хирург отслаивает слизистую оболочку со стороны вогнутой поверхности перегородки (рис. 36.7.4). При этом он продвигается в поднадхрящничном пространстве в определенной последовательности направлений с учетом того, что в передних отделах слизистая оболочка и надхрящница сращены с хрящом носовой перегородки более плотно, отделяются хуже и их легко повредить (рис. 36.7.4, б).

После отделения слизистой оболочки хирург с помощью специальных ножей осторожно рассекает хрящ по намеченным линиям так, чтобы не повредить слизистую оболочку, фиксированную к противоположной стороне перегородки. Затем слизистую оболочку сдвигают

ина другой стороне удаляемого фрагмента, после чего последний отделяют от сошника, перпендикулярной пластинки решетчатой кости

иносового гребешка верхней челюсти. Помимо среднего и заднего отделов хряща

носовой перегородки, можно удалять и прилегающие к ним деформированные участки сошника и перпендикулярной пластинки. В связи с тем, что именно средний отдел носовой перегородки наиболее часто деформируется, его удаление способствует восстановлению проходимости носовых ходов.

Недостатком данного вмешательства является опасность перфорирования носовой перегородки, к чему приводит повреждение слизистой оболочки с обеих сторон. Кроме того, при удалении значительных участков перегородки может нарушиться стабильность спинки и кончика носа.

и каудальном отделах, что обеспечивает достаточную опорную функцию всей перегородки.

Септопластика отличается тем, что хирург удаляет (в минимальном объеме) выстоящие участки хряща носовой перегородки, исправляет ее искривление, а также деформации костных элементов. При этом опороспособность пере-

городки сохраняется в максимальной степени. Эта операция часто сочетается с вмешательством на хрящевой части спинки носа и носовом гребне верхней челюсти.

36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

В зависимости от характера деформации носовой перегородки хирург использует для ее коррекции различные способы.

Изолированные деформации заднесреднего отдела носовой перегородки могут быть устранены путем подслизистои резекции искривленного участка перегородки либо путем септопластики.

Изолированные деформации каудального отдела носовой перегородки необходимо корригировать так, чтобы сохранить (восстановить) в полной мере поддержку кончика носа, а также форму и функцию колонны. Для этого используют различные варианты септопластики.

Хондротомию и репозицию каудального участка перегородки выполняют из чресперегородочного доступа, который проходит по вершине искривления носовой перегородки. После рассечения слизистой оболочки и перихондрия рассекают и перегородку, сохранив при этом противоположный слой слизистой оболочки (рис. 36.7.5, а, б). После этого при необходимости иссекают небольшой участок хряща, что позволяет провести репозицию его смещенного каудального фрагмента. В заключение операции накладывают кетгутовые швы (рис. 36.7.5, в).

Способ насечек основан на предсказуемом изменении формы поверхности хряща носовой перегородки под влиянием наносимых на нее насечек (рис. 36.7.6, а, б). Эти насечки существенно изменяют характерное для хрящевой пластинки распределение волокнистых, клеточных и межклеточных структур, что приводит к возникновению в хряще внутренних напряжений, выпрямляющих хрящевую пластинку в сторону, противоположную нанесенным насечкам (рис. 36.7.6, в).

Иссечение клиновидных участков хряща используется при вмешательстве на выпуклой поверхности хряща, когда на вершине деформации после отделения слизистой оболочки и надхрящницы иссекают клиновидные участки, удаление которых позволяет устранить деформацию (рис. 36.7.7).

Метод свободной обработки заключается в том, что слизистую оболочку отделяют с обеих сторон деформированного хряща носовой перегородки, после чего весь участок иссекают и извлекают в рану. Хрящевую пластинку рассекают по линиям наибольшей деформации, после чего сшивают в правильном положении и возвращают на прежнее место. Слизистую оболочку подшивают к выпрямленному хрящу кетгутовыми швами.

Коррекция деформаций основания носовой перегородки предполагает два варианта действий: резекцию или пластику.

Рис. 36.7.5. Схема этапов коррекции углообразной деформации каудального отдела хряща носовой перегородки (вид сверху).

а — угловое смещение каудального отпела носовой перегородки; б — резекция участка хряща в зоне деформации; в — после наложения швов.

Рис. 36.7.6. Подслизистое нанесение насечек на вогнутой поверхности хрящевой пластинки.

а — деформация хрящевой пластинки до операции; 6 — нанесение насечек (Н); в — после исправления деформации. С — слизистая оболочка.

Рис. 36.7.7. Подслизистое иссечение клиновидных участков хряща носовой перегородки на выпуклой стороне деформации с целью ее исправления.

а — до операции; б — иссечение клиновидных участков хряща; в — исправление деформации после операции. С — слизистая оболочка.