116

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

12.S.4. ЗАКРЫТИЕ РАН В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ

нескольких месяцев после операции. Однако

УСЛОВИЯХ

их наложение требует длительного времени, что

может оказаться неприемлемым при выполне-

Если стенки раны можно сблизить только

нии сверхдлительных реконструктивных опера-

после их широкой мобилизации либо путем

ций. В то же время при пересадке комплексов

перемещения местных лоскутов, точное сопо-

тканей в некоторые анатомические области

ставление краев кожной раны часто возможно

(лицо, кисть, шея и другие открытые участки

лишь в неполной мере из-за значительного

тела) все современные принципы закрытия ран

натяжения тканей на линии швов. В этих

сохраняют свое

значение.

условиях удержание краев раны внутренними

Подчеркнем, что при пересадке лоскутов с

швами в течение всего периода образования

правильно избранными

размерами

натяжение

прочного рубца приобретает особо важное

кожи на линии швов минимально. Это позво-

значение. Существенно повышается и риск

ляет добиться неосложненного заживления ра-

развития локальных нарушений кровообраще-

ны даже при близком к критическому снижении

ния в тканях, которое по краям раны всегда

уровня кровообращения в пересаженных тканях.

снижается.

В связи с тем, что при пластике обширных

Следует отметить еще одну важную особен-

дефектов тканей всегда создается значительный

ность, характерную для ран, зашиваемых со

косметический

дефект,

принцип

наложения

значительным натяжением: при формировании

кожных швов с минимальным воздействием

и перемещении местных лоскутов общая длина

на поверхность кожи имеет значение лишь при

разрезов кожи значительно увеличивается. По-

пересадке комплекса тканей на лицо и открытые

этому принцип точного сопоставления краев

участки тела.

кожной раны с минимальным воздействием на

поверхность кожи в значительной степени

теряет свой смысл по двум причинам: во-пер-

12.6. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

вых, его

соблюдение

существенно удлиняет

ЗАКРЫТИЯ РАН

операцию. Во-вторых, значительное удлинение

линии шва (а значит, и длины будущего рубца)

12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

создает дополнительный косметический дефект,

по сравнению с которым нарушение микро-

Способ закрытия раны включает в себя три

рельефа

поверхности кожи

на уровне

рубца

основных элемента:

выглядит

уже не столь

важным.

1) вариант наложения внутренних швов;

2) способ наложения швов на кожу;

3) вариант дренирования раны (схема

12.S.S. ЗАКРЫТИЕ РАН В КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ

12.6.1).

УСЛОВИЯХ

Наложение внутренних швов при зашива-

Если рану закрывают путем пересадки

нии глубоких ран, как правило, сводится к ее

поэтажному ушиванию так, чтобы в ране не

тканей, взятых из удаленных анатомических

осталось значительных по размерам полостей.

областей, то точное сопоставление краев пере-

Наложение швов на кожу определяется

саженного лоскута с тканями по краю дефекта

двумя важными показателями: способом про-

может быть резко затруднено и даже невоз-

ведения шовной нити и ее характеристиками.

можно из-за различий в толщине тканей. Эта

Дренирование раны направлено на решение

проблема возникает всегда при пересадке дер-

следующих основных задач:

матомного лоскута и, как правило, при пере-

1) предупреждение скопления в ране избы-

садке кровоснабжаемых кожных трансплантатов.

точного количества крови и раневого содержи-

Необходимость длительного

удержания

краев

мого и вследствие этого развития раневой

кожной раны в положении соприкосновения

инфекции;

возникает лишь в особых случаях, что зависит

2) вакуумный дренаж пространств, распо-

прежде всего от анатомических особенностей

ложенных под лоскутами, обеспечивает их

зоны повреждения.

плотное соприкосновение с воспринимающим

снабжаемых

комплексов тканей,

пересаженных

из мелких сосудов;

на голень и стопу, происходят в условиях

3) специальные виды дренирования с по-

повышения гидростатического внутритканевого

стоянным послеоперационным орошением ра-

давления,

возникающего при

вертикальном

ны обеспечивают возможность ее активного

положении тела больного. Это ведет к отеку

очищения.

пересаженного комплекса тканей и расхожде-

Дренаж ран осуществляется не всегда, а

нию краев кожной раны при раннем снятии

показания к этой процедуре определяет хирург.

кожных швов. Для предупреждения этих ос-

И именно дефекты дренирования являются

ложнений целесообразно использовать внутрен-

наиболее частой причиной развития гнойных

ние швы, удерживающие края раны в течение

осложнений.

120

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

12.7. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ И ЕГО

ВЛИЯНИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

В настоящее время в хирургии используется

большое количество разнообразных видов шов-

ного материала (табл. 12.7.1). Его можно

разделить на группы по следующим признакам:

1)

по

происхождению;

Рис. 12.6.11. Схема проведения глубокой (1) и поверхностной

2)

по

структуре нити;

(2) нитей при наложении двухрядного непрерывного шва.

3) по способности к биодеградации.

Рис. 12.6.12. Схема прерывания длинного интрадермального

По

происхождению нити делят на искус-

ственные и натуральные. Последние производят

непрерывного шва (объяснение в тексте).

из природных компонентов. Например, кетгут —

это коллаген, полученный от здоровых животных,

шелк получают из натуральных волокон шелка-

сырца, хирургический лен производится из

длинных льняных волокон. При многих поло-

жительных качествах (шелк обладает очень

хорошими

манипуляционными свойствами

и

т. д.) шовный материал природного происхож-

дения имеет много недостатков. Наиболее важ-

ным из них является большая реактогенность

тканей на этот материал. Выраженные сорбци-

онные и фитильные свойства шелка и льна

приводят к тому, что швы из этих материалов

Рис. 12.6.13. Схема наложения внеэпидермального обратно-

могут служить резервуаром и проводником

го узлового шва.

микроорганизмов, наконец, сроки рассасывания

шовных нитей малопредсказуемы.

Для улучшения качества природные нити

пропитывают

инертными

материалами,

что

резко снижает отрицательные свойства, но

рождает иные проблемы: покрытие нитей

значительно

уменьшает надежность узлов.

В настоящее время все больше хирургов

отказываются от применения природных ма-

териалов в пользу синтетических, которые

обладают

гораздо лучшими

свойствами.

По структуре шовный материал делят на

моно- и полинити.

Мононити имеют однородную структуру с

гладкой поверхностью. Такое строение позво-

ляет легко протягивать их через ткани с

минимальным повреждением последних.

Рис. 12.6.14. Схема наложения неудаляемого непрерывного

Полинити состоят из множества волокон.

шва.

По своей структуре они могут быть кручеными,

плетеными и комплексными (псевдомонофи-

шва накладывают медленно рассасывающимся

ламентными) При зашивании раны полифи-

шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

ламентными нитями возникает эффект «рас-

Неудаляемый непрерывный шов применяется

пиливания», который вызывает дополнительную

для сопоставления краев кожной раны в течение

травму тканей. У шовного материала с нане-

длительного

времени.

сенным полимерным покрытием (комплексные

Техника его наложения соответствует тех-

нити)

этот эффект отсутствует.

нике наложения удаляемого непрерывного шва,

По способности к биодеградации шовный

за исключением того, что в начале шва

материал делится на рассасывающийся и

накладывают

интраэпидермальный обратный

нерассасывающийся. Это деление в значитель-

узловой шов, который затем продолжают в

ной степени условно, так как практически

виде непрерывного.

любой помещенный в ткани шовный материал

Непрерывный шов завершают еще одним

подвергается

постепенной

биодеградации.

По

обратным узловым швом, предварительно под-

сути дела, эти два вида материалов различаются

тянув лигатуру и тем самым сблизив края

тем, что в течение 3—6 мес происходит

раны (рис. 12.6.14).

фрагментация так называемого рассасывающе-

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

123

ностью является относительная невыраженность

живлению в воспринимающем ложе в сроки,

антигенных свойств, что позволяет определить

близкие к срокам сращения при переломах.

их положение как промежуточное между ауто-

Исключительно важна и способность к отно-

и аллотрансплантатами.

сительно быстрой перестройке в соответствии

Структура, размеры и форма пересаженной

с условиями механической нагрузки. В насто-

кости. Определяют площадь контакта транс-

ящее время изучаются возможности пересадки

плантата с окружающими тканями и скорость

и кровоснабжаемых аллотрансплантатов

[15,

проникновения в него клеток воспринимающего

27].

ложа. Известно, что кортикальные (пластинча-

Для некровоснабжаемых фрагментов кости

тые) трансплантаты медленнее подвергаются

единственным путем питания в первые дни

перестройке, чем губчатые. Участки кости могут

после пересадки является диффузия питатель-

быть смешанными по структуре и иметь в

ных веществ из окружающих тканей. В после-

своем составе и губчатую, и кортикальную

дующем вторым источником становится по-

ткань.

степенное восстановление кровообращения

пу-

форма пересаженной кости. Чем меньше раз-

дами окружающих тканей.

меры костных фрагментов и чем больше

Связь пересаженной кости с донорским

площадь их поверхности, тем легче могут быть

ложем. Сохранение связей костного фрагмента

обеспечены питание глубоких слоев клеток

(а следовательно, и источников питания) с до-

пересаженной кости за счет диффузии, а также

норским ложем определяет и его потенциальные

их перестройка под действием окружающих

биологические возможности. С одной стороны,

тканей.

сохранение источника кровоснабжения качественно

При использовании крупных аутотранс-

улучшает

пластические свойства пересаженных

плантатов сохранение жизнеспособности глубо-

тканей. С другой — питающая ножка ограничивает

ких слоев клеток может быть обеспечено лишь

возможность перемещения кости.

путем восстановления кровоснабжения. Если же

Соответственно выделяют и виды костной

пересажена крупная аллокость, то гибель ее

пластики: свободную, несвободную и комбини-

клеток неизбежна. Процессы замещения по-

рованную (схема 13.1.2). Последняя предпола-

следних клетками окружающих тканей могут

гает одновременное использование двух методов

протекать в течение многих лет и так и не

пересадки

костей.

завершиться окончательно. Те же изменения

возникают относительно быстро при использо-

вании трансплантатов малых размеров, и в

частности костной стружки.

Варианты питания

пересаженной

кости.

Сохранение питания пересаженных тканей име-

ет при костной пластике первостепенное зна-

чение. Известно, что восстановление кровоснаб-

жения сохраняет пластические свойства пере-

саженной аутокости, что

приводит к

ее при-

Схема 13.1.2. Виды костной пластики.

13.2. ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ КОСТНОЙ

а также состоянием иммунной системы орга-

ПЛАСТИКЕ

низма.

Р

Процессы перестройки алло- и ксенотранс-

плантатов сопровождаются инвазией сосудов и

Аутопластика. При использовании крово-

образованием новой кости, но лишь за счет

снабжаемых аутотрансплантатов жизнеспособ-

клеток окружающих тканей. Скорость этих

ность кости сохраняется, в связи с чем течение

процессов во многом определяется размерами

Репаративных процессов может практически не

и структурой трансплантатов; она наиболее

отличаться от остеогенеза при обычном переломе.

высока при использовании трансплантатов ми-

Еще в начале XX в. было установлено, что

нимального размера (костная щебенка, «вязанка

некровоснабжаемые костные участки ребра, боль-

хвороста», костная стружка) [3, 4, 6].

шеберцовой и подвздошной костей постепенно

Функция костных трансплантатов и влия-

рассасываются при их пересадке в подкожную

ние различных факторов. По современным

жировую клетчатку живота и шеи, а также при

представлениям, костный трансплантат имеет

имплантации в мышечную ткань. Однако они,

три физиологические функции. Во-первых, это

напротив, сохраняют свою структуру, находясь

о с т е о и н д у к ц и я (образование новой кости),

в непосредственном контакте с костным ложем.

которая характерна для кровоснабжаемых ауто-

При этом может наступить сращение, процессы

трансплантатов и лишь частично —для некро-

которого по своему характеру аналогичны про-

воснабжаемого

аутопластического материала.

цессам остеорепарации при переломах, хотя и

Во-вторых, эти же виды трансплантатов

протекают значительно медленнее.

могут

стать

источниками

костеобразующих

С накоплением научных фактов большин-

клеток. В-третьих, все разновидности некрово-

ство исследователей пришли к одному выводу:

снабжаемых костных трансплантатов способны

остеоциты в составе некровоснабжаемого кост-

(в различной степени) к остеокондукции,

ного аутотрансплантата способны к выживанию

т. е. являются матриксом, на котором откла-

и могут участвовать в последующих Репара-

дывается вновь образованная кость [9]. При

тивных процессах, однако масштабы сохране-

каждом варианте костной пластики существуют

ния жизнеспособности пересаженной костной

свои возможности в реализации этих функций,

ткани определяются многими факторами, среди

что в значительной степени определяется рядом

которых наиболее важными являются структура

факторов (табл. 13.2.1).

трансплантата

(кортикальные, губчатые),

его

Отметим важную роль состояния воспри-

размеры (площадь поверхности, толщина), сте-

нимающего ложа. В хорошо кровоснабжаемых

пень васкуляризации воспринимающего

ложа

тканях процессы приживления и перестройки

и характер фиксации [19]. Так, по данным

любой пересаженной кости протекают значи-

A.Berggren и соавт. (1982), выживают в среднем

тельно быстрее и благоприятнее, чем в рубцо-

около 30% клеток при пересадке губчатого и

во-измененном ложе.

лишь 3% при пересадке кортикального ауто-

В последнем случае транспортировка пита-

трансплантата

[8].

тельных веществ и клеточных элементов в зону

В любом случае в первые 2 нед происходит

остеогенеза резко замедляется и может ока-

гибель клеток, лишенных питания. В последу-

заться недостаточной для достижения цели

ющем кортикальные аутотрансплантаты, име-

операции. Снижение

уровня

кровоснабжения

ющие незначительные остеогенетические воз-

тканей воспринимающего ложа играет сравни-

можности, играют главным образом роль

тельно несущественную роль при пересадке

остеокондуктора, медленно реваскуляризуясь.

кровоснабжаемых аутотрансплантатов, но имеет

Мертвые участки кости под влиянием сосуди-

исключительное

значение при использовании

стой инвазии из окружающих тканей подвер-

некровоснабжаемой аутокости, питание которой

гаются резорбции с образованием пор и

в первое время осуществляется лишь за счет

полостей. На этом месте формируется новая

диффузии веществ из окружающей среды.

кость за счет плюрипотентных клеток костного

На выживание и участие отдельных клеток

мозга и окружающих тканей.

трансплантата в Репаративных процессах вли-

Губчатые участки кости, напротив, имеют

яют и такие условия, как состояние внутренней

большие остеогенетические потенции, которые

среды организма, расстояние от костных клеток

могут проявляться образованием кости уже на

до источника кровоснабжения, показатели диф-

2-й неделе после пересадки [7].

фузии

экстрацеллюлярной жидкости,

наличие

Алло- и ксенопластика. В отличие от

барьеров на пути питания и, наконец, форми-

аутопластического материала клеточные эле-

рование электрических полей

[9].

менты алло- и ксенотрансплантатов при пере-

Фиксация трансплантата и площадь его

садке всегда погибают. Мертвая кость факти-

соприкосновения

с

реципиентным

костным

чески становится инородным телом, реакция

ложем во многом определяют ход остеогене-

на которое определяется различиями в анти-

тических процессов, скорость сращения и

генной структуре белков, образующих вещество

перестройки трансплантата. При лечении боль-

трансплантата и ткани воспринимающего ложа,

ных с дефектами костей конечностей значение

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

125

Т а б л и ц а 13.2.1.

Факторы, влияющие на процессы перестройки костных трансплантатов

Влияние на процессы перестройки и приживления трансплантатов

Факторы

Благоприятное

Неблагоприятное

Кровоснабжение трансплантата

Сохранено

Отсутствует

Биологическая природа трансплантата

Аутогенная

Алло- и особенно ксеногенная

Состояние воспринимающего ложа

Хорошо кровоснабжаемое

Обширные рубцы,

атрофия тканей,

инфекция

Фиксация трансплантата

Жесткая

Имеется подвижность

Площадь соприкосновения с воспри-

Значительная

Незначительная

нимающим костным ложем

Размеры трансплантата

Малые, небольшой толщины

Большие

Структура трансплантата

Губчатая

Кортикальная

Общее состояние больного

Нормальное, стабильные показатели

Нарушения функций органов и тканей

гомеостаза

Возраст больного

Молодой, детский

Пожилой, старческий

этих факторов, как правило, более велико, чем

Показания к использованию различных ме-

при лечении больных с переломами той же

тодов костной пластики определяются многими

локализации.

факторами. Значительные расхождения в точках

Ход Репаративных процессов по понятным

зрения по этому вопросу определяются тремя

причинам во многом определяется общим

основными причинами. В первую очередь, это

состоянием и возрастом больных. При нор-

связано с тем, что лишь немногие хирурги

мальных показателях гомеостаза, у молодых

хорошо владеют всеми известными методами

людей и особенно у детей возможности кост-

костной пластики. Во-вторых, для того чтобы

но-пластических процессов несравнимо выше,

оценить опыт костно-пластических операций,

чем у лиц пожилого возраста.

необходимо наблюдение за больными в течение

5—10 лет. В-третьих, исключительное разнооб-

13.3. ВЫБОР МЕТОДА КОСТНОЙ

разие вариантов возникновения дефектов костей

и условий проведения операций затрудняет для

ПЛАСТИКИ

каждого автора выделение достаточно однородных

Взгляды хирургов на показания к использо-

групп пострадавших, обследование которых по-

зволило бы прийти к достоверным выводам.

ванию различных методов костной пластики

И все-таки, несмотря на различия в оценке

существенно изменялись на протяжении истории

одних и тех же вопросов, некоторые заключения

развития костно-пластической хирургии. С со-

в отношении известных методов костной пла-

временных позиций, костная пластика не пока-

стики могут быть сделаны (табл. 13.3.1). Так,

зана при краевых дефектах и костных полостях,

при краевых дефектах костей и костных

когда механическая прочность участка кости

полостях со значительным снижением механи-

снижается несущественно. В этих случаях доста-

ческой прочности кости могут быть в асепти-

точно заполнить полость путем пломбировки

ческих условиях использованы некровоснабжа-

мышечными или другими мягкотканными ло-

емые губчатые ауто- и аллотрансплантаты, а

скутами. При относительно небольших тотальных

также кортикальные аллотрансплантаты в виде

дефектах кости решением проблемы может быть

«вязанки хвороста»

или костной стружки.

остеосинтез костных отломков с укорочением,

В микробнозагрязненной или инфициро-

что на верхней конечности может не сопровож-

ванной ранах предпочтение должно быть отдано

даться заметным

нарушением функции.

кровоснабжаемым аутотканям (в том числе

Показания к

костной пластике возникают

кожно-костным комплексам), которые значи-

в двух случаях: 1) при краевых дефектах костей,

тельно более устойчивы к развитию инфекции.

если их образование сопровождается значитель-

При

диафизарных

дефектах

величиной до

ным снижением механической прочности кости

8—10 см широкое распространение в нашей

и, таким образом, может привести к патоло-

стране получила костная пластика по Илиза-

гическому перелому; 2) при тотальных дефектах

рову.

Могут

использоваться кровоснабжаемые

трубчатых костей, когда остеосинтез с укоро-

и некровоснабжаемые костные

трансплантаты,

чением невозможен либо значительно нарушает

а также различные сочетания некровоснабжае-

функцию конечности.

мых

ауто- и

аллотканей.

126

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Т а б л и ц а 13.3.1.

Показания к использованию различных методов

костной пластики в зависимости от характера дефекта кости

Характеристика дефекта кости

Предпочтительный вид костно-пластического материала

Авторы

(метод пластики)

Ограниченные по величине краевые дефекты и

Некровоснабжаемые губчатые ауто- и аллотранс-

[3, 4, 6]

костные полости со значительным снижением ме-

плантаты. Кортикальные аллотрансплантаты в виде

ханической прочности кости

«вязанки хвороста», костной стружки

То же в сочетании с нагноительным процессом

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты, кожно-

[2]

и(или) дефектом мягких тканей

костные комплексы тканей

Диафизарные дефекты костей величиной до 8—

Некровоснабжаемые губчатые аутотранспланта-

[21]

10 см

ты

Сочетание кортикальных ауто- и аллотрансплан-

[4]

татов

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты

[2, 13, 16, 29]

Несвободная костная пластика по Илизарову

[5]

Диафизарные дефекты костей величиной более

Некровоснабжаемые кортикальные аутотранс-

[4,6]

8—10 см

плантаты

То же в сочетании с аллотрансплантатом

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты

[17, 26, 29]

Костная пластика по Илизарову

[5]

Дефекты костей предплечья

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты

[1,2,16]

Некровоснабжаемые аутотрансплантаты

[21]

Диафизарные дефекты костей в сочетании с де-

Кожно-костные кровоснабжаемые аутотранс-

[2, 29]

фектами мягких тканей

плантаты

Ложные суставы костей, дефекты костей кисти,

Несвободные кровоснабжаемые фрагменты ко-

[10, 20,]

При дефектах костей большей величины

Вышеизложенные положения соответствуют

значительными преимуществами обладают ме-

взглядам далеко не всех специалистов. Подходы

тоды

свободной

аутопластики, в частности —

к решению проблем костной пластики всегда

кровоснабжаемыми трансплантатами, которые

индивидуальны, и искусство хирурга в том и

позволяют решить проблему в относительно

состоит, чтобы найти оптимальный метод

короткие сроки. Менее эффективна при лечении

лечения (или их сочетание) для каждого

данной категории больных костная пластика по

конкретного больного.

Илизарову в связи с исключительной продол-

жительностью лечения. Несмотря на неоднознач-

ность подходов хирургов к выбору метода лечения

13.4. СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ

больных в некоторых случаях, накопленный опыт

АУТОПЛАСТИКА

уже определил приоритеты. Так, при значитель-

ных по величине дефектах одной или обеих

Свободная пересадка аутокости — наиболее рас-

костей предплечья предпочтение может быть

пространенный метод замещения дефектов в

отдано пересадке кровоснабжаемых аутотранс-

костной ткани. Однако два его варианта: пересадка

плантатов из малоберцовой

кости.

кровоснабжаемых и некровоснабжаемых транс-

При сочетании дефекта кости с дефектом

плантатов — значительно отличаются друг от друга.

кожи и(или) обширными рубцовыми изменени-

ями тканей наилучшим выходом из положения

часто является пересадка кровоснабжаемого кож-

13.4.1. ПЕРЕСАДКА НЕКРОВОСНАБЖАЕМЫХ

но-костного комплекса (например, малоберцовая

АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

кость с кожно-фасциальным лоскутом, паховый

лоскут с участком подвздошной кости и др.).

Данный метод получил широкое распро-

Наконец, при аваскулярных ложных суста-

странение в связи со своей простотой, а также

вах костей, при артродезировании (особенно

из-за способности части клеток пересаженной

тазобедренного сустава), а также при некоторых

аутокости сохранять жизнеспособность и даже

дефектах костей кисти могут быть использо-

участвовать в Репаративных процессах.

ваны

костные

лоскуты на

питающей ножке

Недостатками метода являются нанесение

(в том числе островковые).

больному дополнительной травмы в донорской

128

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Т а б л и ц а 13.4.1.

Источники кровоснабжаемых костных трансплантатов и их

некоторые характеристики

Кость

Уровень

Размеры, см

Сосудистая ножка

Малоберцовая

Верхняя треть

10

Нижние коленные нисходящие сосуды

Диафиз

20

Малоберцовые сосуды

Крыло подвздошной кости

Передний отдел

15

Поверхностные или глубокие огибаю-

щие подвздошную кость сосуды

Задний отдел

10

Ветви верхних ягодичных сосудов

Лучевая

Средняя и нижняя трети

15

Лучевые сосуды

Локтевая

Средняя и нижняя трети

15

Локтевые сосуды

Лопатка

Наружный край

15

Ветви подлопаточных сосудов

Ребро

Задние и средние отделы

20

Межреберные сосуды

Заднебоковые отделы ребер

15

Ветви подлопаточных сосудов к перед-

ней зубчатой мышце

I и II плюсневые

5

Ветви тыльных сосудов стопы

Большеберцовая

Диафиз и метафизы

10

Ветви передних большеберцовых сосу-

дов

I и II пястные

Диафиз

4

Ветви лучевых сосудов

при хорошей фиксации в относительно корот-

Репаративные возможности костных лоску-

кие сроки, близкие к срокам сращения пере-

тов на питающей ножке и их судьба соответ-

ломов. Все это делает данный метод очень

ствуют

таковым кровоснабжаемых костных

важным в реконструктивной хирурги конечно-

трансплантатов. В то же время при несвободной

стей.

пересадке нет необходимости в наложении

В то же время исключительная техническая

микрососудистых анастомозов, что значительно

сложность операции ограничивает применение

упрощает операцию (см. также ч. II). Во многих

этого метода теми наиболее тяжелыми случа-

случаях костные лоскуты на ножке могут быть

ями, при которых другие методы костной

использованы вместе с участками мягких

пластики малоперспективны.

тканей.

Успех вмешательства определяется, с одной

Следует отметить и такой особый вариант

стороны, уровнем восстановленного кровоснаб-

пересадки, как использование костных фраг-

жения пересаженных тканей, с другой — каче-

ментов на лоскуте глубокой фасции, что может

ством выполнения остеосинтеза, все варианты

обеспечить

сегментарное кровоснабжение даже

которого должен иметь возможность выполнить

при соотношении длины и ширины лоскута

хирург.

3:1 и даже 4:1. Такие лоскуты могут быть

сформированы в метафизарной зоне многих

13.5. НЕСВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОСТИ

костей

[30].

НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

13.6. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ

Несвободная пересадка участков кости на

ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ

питающей ножке — один из наиболее ранних

методов костно-пластической хирургии, однако

В 1917 г. Л. А. Розен сконструировал аппарат

лишь с развитием микрохирургической анато-

для наружной фиксации костных

отломков,

а

мии он получил более широкое распростране-

в 1925 г. сделал об этом сообщение. В нашей

ние. Те же источники тканей, которые приме-

стране

А. С. Перцовский впервые

использовал

няются для свободной пересадки с наложением

аппарат внешней фиксации для удлинения

микрососудистых анастомозов, могут быть ис-

конечностей в 1938 г. с фиксацией металли-

пользованы и для несвободной пластики в

ческих стержней в кольцах. Однако лишь

соответствии с дугой ротации питающей ножки

работами

Г. А. Илизарова и

его

школы

в

(табл. 13.5.1).

50—60-х годах были раскрыты

большие воз-

130

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Т а б л и ц а

13.6.1.

больных с переломами длинных трубчатых

Факторы, определяющие возможность эффективного

костей.

1. Проведение спиц вне сосудов и нервов с

использования метода несвободной костной пластики по

Илизарову

минимальной

травматизацией

сухожилий и

мышц. Последнее имеет особо важное значение,

Группы факторов

Характеристика факторов

так как спица, проведенная через мышцу или

сухожилие, блокирует их движение, что может

Зависящие от больного:

привести к развитию контрактур за несколько

месяцев лечения.

общие

Общее состояние больного

Отрицательное влияние спиц на сухожиль-

Возраст

но-мышечный аппарат проявляется в меньшей

Психологическая

готовность

степени в зоне прикрепления мышц к костям,

где степень смещения тканей при сокращении

к длительному лечению

мышц относительно невелика. С другой стороны,

местные

Состояние кожи,

покрываю-

в средней и особенно в нижней трети сегментов,

щей костные отломки

где амплитуда смещения скользящих структур

Степень остеопороза

Длина костных отломков

максимальна, роль проведенных через них спиц

может быть особенно неблагоприятной.

Величина дефекта

2. Достаточная фиксация костных фраг-

Наличие инфекционного про-

ментов достигается в классическом варианте

цесса

проведением не менее двух спиц через проме-

Зависящие от хирурга

Опыт несвободной

костной

жуточный фрагмент и наложением на каждый

пластики с использованием ап-

костный отломок двух колец

(по

две спицы

паратов

на каждое) (рис. 13.6.1).

Наличие оснащения

При относительно коротком промежуточном

фрагменте этот вариант фиксации является,

Остеопороз костных отломков (особенно в

как правило, наиболее, удобным. Однако при

длинном промежуточном фрагменте в ходе

эпиметафизарной части костей) не выражен.

микроДистракции возможно его угловое сме-

Необходимым условием использования ме-

щение в связи с натяжением прикрепляющихся

тода Илизарова для удлинения кости является

к кости мышц, сухожилий и других анатоми-

достаточная длина хотя бы одного из костных

ческих образований. Более жесткая фиксация

отломков, что позволяет выполнить его остео-

промежуточного фрагмента может быть достиг-

томию.

нута тремя основными путями: 1) установкой

Другим важным условием является отсут-

дополнительного кольца; 2) фиксацией допол-

ствие в зоне пересечения кости признаков

нительной пары спиц на выносных планках и

острой и хронической инфекции (остеомиелит).

3) с помощью дополнительной спицы на одном

В связи с тем, что метод несвободной

кольце (рис. 13.6.2).

костной пластики является относительно слож-

Весьма трудной задачей является надежное

ным, необходимо, чтобы хирург имел соответ-

обездвиживание

коротких

костных

отломков,

ствующее оснащение (комплект аппаратов Или-

которые к тому же, как правило, остеопорозны.

зарова) и опыт его применения.

Их фиксация может быть усилена дополни-

Наиболее общими, относительными проти-

тельной третьей спицей, однако более надеж-

вопоказаниями к несвободной костной пластике

ными решениями являются фиксация второй

по Илизарову являются:

пары спиц

на

выносных

планках

либо даже

области дефекта, и в частности наличие

двух дополнительных колец. Возможны и

обширных, спаянных с костью рубцов;

комбинации этих вариантов (рис. 13.6.3).

2) выраженный Остеопороз костных отлом-

При постепенном ослаблении фиксирован-

ков;

ных в кольцах спиц для их натяжения можно

3)

короткие

костные

отломки;

осуществлять сближение (удаление) колец, на-

4) размеры дефекта, превышающие 8—10 см;

ложенных на один отломок.

5) наличие остеомиелита, гнойной инфек-

3.

Дозированная дистракция. Дистракцию

ции;

начинают через 10—12 дней после остеотомии

6) недисциплинированность и психологи-

и проводят со скоростью 1 мм/сут дробно, за

ческая неподготовленность больного к лечению

4—6

приемов.

данным

методом.

4. Нагрузка на конечность разрешается

Общие принципы операций. Успех лечения

больному при отсутствии воспалительных из-

больного в значительной степени определяется

менений тканей в местах прохождения спиц.

возможностью

реализации следующих общих

Ее благоприятное влияние проявляется в не-

принципов, большая часть которых использу-

скольких направлениях. Во-первых, предотвраща-

ется

и

при

лечении

методом Илизарова

ется

развитие остеопороза костных отломков.