26

Рис. 2.1.2. Схематическое изображение артериальной сети покровных тканей и соподчинение терминов «осевая артерия» и «сегментарная артерия».

а: 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная артерия; б (после выделения хожно-фасциального лоскута на одной из перфорирующих артерий): 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная (перфорирующая) артерия. К — кожа; ПК — подкожная клетчатка; Ф — фасция; М — мышца.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

(чаще) двумя венами, имеющими между собой богатые связи.

Отмечены существенные различия в размерах сопутствующих вен верхней и нижней конечностей. На верхней конечности (в частности, на предплечье) диаметр каждой из сопутствующих вен, как правило, равен или меньше, чем диаметр артерии. На нижней конечности калибр сопутствующих вен всегда превышает калибр одноименной артерии в связи с большим влиянием гидростатического давления жидкости при вертикальном положении тела человека.

Надфасциальная сеть комитантных вен продолжается в более глубокую часть венозной системы, превращаясь в конечном счете в основные глубокие коллекторы. Важно отметить, что глубокая и поверхностная венозные системы имеют между собой хорошо выраженные связи за счет соединительных (коммуникантных) вен, расположенных преимущественно перпендикулярно по отношению к продольной оси конечности. Эти связи могут быть прямыми (через прямые коммуникантные вены) либо опосредованными (через венозную систему мышц).

Центростремительное направление венозного кровотока обеспечивается системой венозных клапанов, которые имеют одну или две створки. Их ориентация определяет ток крови от периферии к центру и из поверхностных вен — в глубокие.

значение, давая хирургам анатомические ориентиры.

Венозная система. Строение венозной системы в основном повторяет закономерности архитектоники артериальной сети, но в то же время имеет и существенные отличия. Венозный отток от покровных тканей обеспечивается через две тесно взаимосвязанные системы вен: поверхностную и глубокую. Поверхностная венозная система представлена субдермально расположенной венозной сетью, которая соединяется в крупные каналы в подкожной жировой клетчатке.

Отличительной особенностью подкожных вен является их относительно толстая стенка, более выраженная на нижней конечности за счет мощного мышечного слоя. Вместе с венозными клапанами это обеспечивает отток крови, несмотря на противодействие силы тяжести.

Глубокая венозная система представлена сетью вен, сопутствующих артериям. Они имеют значительно более тонкую стенку из-за слабо выраженного мышечного слоя. В их функционировании огромную роль играет «мышечный насос». Каждая из артерий (осевых или сегментарных) сопровождается одной или

2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

Кровоснабжение кожи непосредственно обеспечивается субдермальным сосудистым сплетением (см. рис. 2.1.2, а), которое, в свою очередь, связано вертикально расположенными сосудами с двумя более глубокими сплетениями: в подкожной жировой клетчатке и по ходу глубокой фасции.

От субдермального сплетения начинаются артерии, которые в основании сосочкового слоя распадаются на артериолы, образующие подсосочковую (поверхностную) артериальную сеть. От этой сети, в свою очередь, отходят тонкие короткие веточки, распадающиеся в сосочках на капилляры.

Важную роль в питании кожи играет сосудистое сплетение, расположенное на поверхностной фасции, которая, главным образом на туловище, отделяет плотную подкожную жировую клетчатку от рыхлой.

Большое значение для питания кожи имеет сосудистое сплетение, расположенное по ходу глубокой фасции. Наиболее крупные сосуды обнаруживаются на ее наружной поверхности,

Три из них могут быть сформированы на преимущественно осевых, а еще три — на сегментарных кожных сосудах.

Тип 1 (рис. 2.2.1, а) имеют кожные лоскуты с осевым типом питания, кровоснабжаемые крупными осевыми кожными сосудами (паховый, боковой грудной, «сафенус»-лоскут). Такие комплексы тканей могут быть использованы в качестве островковых или для свободной пересадки с микроанастомозированием осевых сосудов.

Тип 2 (рис. 2.2.1, б) объединяет лоскуты с преимущественно осевой ориентацей кожнофасциального сплетения за счет относительно крупных анастомозов между соседними сосудами, прободающими глубокую фасцию вдоль межмышечных перегородок. Такие лоскуты можно выделять на плече, предплечье, бедре и голени. В отличие от комплексов тканей первого типа диаметр питающих сосудов, даже при выделении их в глубь межмышечных перегородок, как правило, недостаточен для свободной пересадки.

Если калибр прободающих артерий и вен на бедре (1,5—3 мм) вполне подходит для этих целей [2], то на других сегментах сосудистую ножку часто приходится выделять до места ее отхождения от более крупной сосудистой магистрали, которую и используют для анастомозирования.

Тип 3 аналогичен типу 2, с той лишь разницей, что питающая артерия является кожной ветвью артериального ствола, перфорировавшего мышцу и лежащую над ней глубокую фасцию (рис. 2.2.1, в).

Данное отличие является принципиальным, так как выделение сосудистой ножки в толще мышцы технически трудновыполнимо, травматично и не всегда возможно. Поэтому лоскуты этой группы используют чаще в качестве островковых (без мышцы) и реже —для свободной пересадки, когда не требуется длинная сосудистая ножка (например, лоскуты на крупных кожных ветвях, выходящих из напрягателя широкой фасции бедра, прямой мышцы живота и др.).