12.4. КАКИМ БУДЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ? ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

113

лагают условно разделить их на четыре основ-

12.4.2. БЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ

ные группы: идеальные, благоприятные, небла-

РАН

гоприятные и крайне неблагоприятные. В ос-

Благоприятные

условия

характеризуются

нове оценки этих условий лежат знания

особенностей влияния на процессы заживления

минимальным

или

умеренным расхождением

ран четырех наиболее важных факторов, тесно

краев раны вследствие эластического сокраще-

связанных друг с другом:

ния тканей либо в связи с наличием их

— натяжение тканей на линии швов;

небольшого дефекта. В этом случае края раны

— соответствие направления раны (или ее

могут быть сближены без значительного натя-

различных участков) линиям Лангера или

жения на линии швов (в том числе после их

естественным складкам;

мобилизации).

— кровообращение в тканях, образующих

При благоприятных условиях для закры-

стенки раны;

тия раны ее направление может не соответ-

— вероятность развития инфекции в ране.

ствовать линиям Лангера, однако ткани в

В зависимости от конкретных условий

зоне повреждения имеют достаточное крово-

важность этих факторов может существенно

обращение, а вероятность развития нагноения

меняться, и каждый из них может стать

незначительна.

ключевым. И все же для большинства хирур-

При благоприятных условиях раневой про-

гических и (в значительно меньшей степени)

цесс протекает в оптимальные сроки и закан-

травматических ран ведущим фактором явля-

чивается образованием рубца, качество которого

ется натяжение тканей на линии швов [9].

может быть высоким при грамотной реализа-

Именно от этого показателя зависят кровооб-

ции современных принципов закрытия ран.

ращение в тканях, образующих стенки раны

Благоприятные условия могут быть созданы

(а следовательно, и вероятность развития ин-

для большинства ран хирургического проис-

фекции), и качество будущих рубцов (ширина,

хождения, однако качество рубца может суще-

толщина и др.).

ственно различаться в зависимости от избран-

ного хирургом способа наложения швов. При

травмах благоприятные для заживления усло-

12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН

вия возникают, лишь если раны резаные или

подобные им.

Идеальные условия для закрытия ран ха-

рактеризуются отсутствием всякого натяжения

на линии швов, в результате чего края раны

12.4.3. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ

свободно смыкаются и не расходятся, несмотря

ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

на эластическое сокращение окружающих тка-

ней. При этом направление раны соответствует

Неблагоприятные условия отличаются зна-

направлению линий Лангера, кровообращение

чительным расхождением краев раны из-за

в тканях сохраняется на достаточном уровне,

наличия дефекта тканей. Края раны можно

а вероятность развития инфекции минимальна.

свести только после их широкой мобилизации

В этих условиях при точной реализации

либо после пластики местными тканями. От-

современных принципов закрытия раны обра-

метим, что неблагоприятные условия могут

зуется тонкий малозаметный рубец. Отметим,

возникать даже при удалении относительно

что идеальные условия для закрытия раны

небольшого участка тканей (например, кожного

встречаются в двух относительно редких ситу-

рубца) в зонах с небольшой толщиной и

ациях:

подвижностью мягких тканей (спинка и кончик

1) при перемещении лоскутов тканей, когда

носа, передняя поверхность бедра у спортсме-

достаточная длина лоскута позволяет сблизить

нов, а также у молодых людей с тонким слоем

(уложить) края раны плотно друг с другом без

подкожной жировой клетчатки и т. д.). Под-

всякого натяжения; такая ситуация встречается,

черкнем, что в связи с натяжением тканей на

например, при подтяжке кожи лица, когда

линии швов, а также в результате мобилизации

правильный расчет границ иссекаемого кожно-

краев ран и(или) формирования лоскутов

жирового лоскута позволяет создать идеальные

кровоснабжение

тканей, образующих стенки

условия для закрытия раны, а в последующем —

раны, снижается. Это повышает вероятность

получить практически незаметные рубцы;

возникновения очагов некроза и развития

2) при хирургических ранах, расположенных

гнойных осложнений.

по ходу естественных складок, когда придание

При заживлении раны в неблагоприятных

определенного положения конечности ведет к

условиях образуется более грубый и широкий

полному смыканию краев раны. Отметим, что

рубец, даже при точном соблюдении современ-

этот прием не может быть использован при

ных принципов закрытия ран. Тем не менее

сопутствующем повреждении важных анатоми-

использование некоторых хирургических при-

ческих структур, восстановление которых тре-

емов способствует и в этих условиях образо-

бует фиксации конечности в другом положении.

ванию рубцов относительно

высокого качества.

114

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

12.4.4. КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ

Отметим, что реализация этого важного

ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

принципа в полной мере зависит от подготовки

Крайне неблагоприятные условия отлича-

хирурга, с одной стороны, и от наличия

необходимого

оснащения — с

другой. Отсут-

ются тем, что рана не

может быть

закрыта

ствие разнообразных видов шовного материала,

без пересадки тканей из отдаленных анатоми-

недостаточное

освещение операционного

поля

ческих областей. Данная ситуация всегда пред-

и пренебрежение хирургом даже простыми

полагает

несоответствие

некоторых

участков

средствами

увеличения

делают

реализацию

раны линиям Лангера, сниженный уровень

этого принципа проблематичной [6].

кровоснабжения тканей, образующих края ло-

Удержание всех слоев раны в положении

скута, а часто — дно и стенки дефекта. Все это

плотного соприкосновения в период формиро-

определяет более вероятное развитие инфекци-

вания прочного рубца. Данный принцип, с

онных осложнений.

позиции современной хирургии, имеет особен-

Следует подчеркнуть, что в некоторых

но большое значение, так как он ориентирует

анатомических зонах (передневнутренняя по-

хирургов на получение оптимального кожного

верхность голени на уровне большеберцовой

рубца.

кости, область пяточного сухожилия, спинка и

Решение этой задачи целиком и полностью

крылья носа, ушная раковина, ладонная по-

зависит от удержания слоев кожной раны в

верхность кисти и др.) наличие даже мини-

положении плотного соприкосновения в течение

мального по размерам дефекта кожи может

всего периода формирования прочного рубца

стать основанием для проведения сложных

(3—6 мес). Это достигается использованием

пластических операций.

специальных разновидностей швов, накладыва-

емых шовным материалом, биодеградация ко-

торого происходит в поздние сроки.

12.5. ОСНОВНЫЕ

ПРИНЦИПЫ

Сохранение

достаточного

кровообращения

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ РАН

в тканях,

образующих

стенки

раны.

Как

известно, при

сильном

затягивании хирурги-

И ВАРИАНТЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

ческих нитей с захватом в шов значительного

12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН

участка тканей их сдавление приводит к

локальному нарушению кровообращения, раз-

Возможность первичного заживления раны,

витию очагов

некроза,

а в последующем — к

появлению рубцовых перемычек, пересекающих

а следовательно, и вероятность образования

основной рубец на уровне каждого стежка. Такие

качественного рубца зависят от степени реали-

рубцы, повсеместно встречающиеся в хирурги-

зации современных принципов закрытия раны.

ческой практике, свидетельствуют об отсутствии

К ним относятся:

современных стандартов качества хирургиче-

1) точное сопоставление и плотное сопри-

ского закрытия раны.

косновение стенок раны на всех ее этажах без

Значительное натяжение тканей на линии

значительного натяжения на линии швов;

швов, нарушение кровообращения в тканях,

2) удержание слоев кожной раны в поло-

образующих стенки раны, могут привести к

жении плотного соприкосновения в течение

развитию более распространенных некрозов и

всего периода формирования прочного рубца

ведут к нагноению раны. Критерии достаточного

(до 3 мес со дня операции);

кровообращения в коже хорошо известны (см.

3) сохранение кровообращения в тканях,

гл. 4).

образующих стенки раны, на удовлетворитель-

Минимальное воздействие

шовных

нитей

ном уровне;

на поверхность кожи предполагает наложение

4) минимальное воздействие швов на по-

швов таким образом, чтобы вкол и выкол иглы

верхность кожи.

осуществлялись в непосредственной близости

Точное сопоставление и плотное соприкос-

от края раны, а часто — только через дермаль-

новение тканей на разных уровнях раны

ный слой кожи. Последнее требует использо-

предусматривают наличие относительно ровных

вания особой техники наложения швов и

и соответствующих друг другу по площади

гарантирует отсутствие дополнительных (к ос-

раневых поверхностей, что позволяет зашить

новному рубцу) рубцов хирургического проис-

рану с сохранением незначительных по объему

хождения.

раневых

полостей.

Особое значение реализация этого принципа

Важнейшую роль играет и отсутствие значи-

приобретает при закрытии ран у больных,

тельного натяжения на линии швов. Несоблюдение

имеющих склонность к образованию гипертро-

этого правила в лучшем случае ведет к образо-

фических и

келоидных

рубцов.

ванию более грубых рубцов с заметным наруше-

В зависимости от конкретных условий,

нием рельефа кожи, а в

худшем — к развитию

рассмотренные выше принципы закрытия ран

нагноения из-за скопления в глубине раны

могут реализовываться по-разному (табл.

избыточного количества раневого содержимого.

12.5.1).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

115

Т а б л и ц а

12.5.1.

Особенности реализации принципов закрытия ран в зависимости от реальных условий

Принципы закрытия кожной раны

Прочное

удержание всех

Условия запрыгал ран

слоев раны в положении

Сохранение

кровоснабже-

Минимальное воздей-

полного соприкосновения

Точное

сопоставление кра-

ния

краев

ран, достаточ-

ствие на поверхность ко-

в течение всего периода

ев раны

ного

для

предупреждения

жи

формирования прочного

некроза тканей

рубца

Идеальные

Часто

не нужно, так

Легко достижимо при

После

наложения

Реально в полной ме-

как достигается естест-

минимальном

количе-

швов не изменяется

ре

венным образом

стве швов

Благоприятные

Необходимо всегда

Возможно в

полной

После

наложения

Тоже

мере при многослой-

швов изменяется не-

ном шве

значительно

Неблагоприятные

Имеет

особо важное

Возможно в неполной

Значительно

снижа-

Часто

возможно;

значение во всех случа-

мере

ется

после

наложения

в ряде случаев теряет

ях

швов

смысл

Крайне неблагопри-

Теряет смысл при пе-

Во

многих

случаях,

Исходно может быть

Имеет значение при

ятные

ресадке

значительных

как правило, невозмож-

любым (выше критиче-

пересадке

комплекса

по величине лоскутов,

но из-за различий в тол-

ского). После операции

тканей на

лицо

и от-

за исключением пла-

щине

пересаженного

с использованием кро-

крытые участки тела

стики дефектов лица и

лоскута и тканей вос-

воснабжаемых

комп-

открытых участков тела

принимающей зоны

лексов

тканей

значи-

тельно

повышается

12.5.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

ложения швов. Точное сопоставление дермаль-

При свободном и точном сопоставлении краев

ного слоя требует применения средств оптиче-

ского увеличения (бинокулярная лупа или даже

раны, а также ее расположении в соответствии

операционный микроскоп) и соответствующего

с линиями Лангера принципы закрытия раны

шовного

материала.

легко реализуются при минимальном количестве

При несоблюдении этого принципа края

дермо-дермальных швов. Более того, при неболь-

раны могут быть сведены неполностью, что

ших, относительно неглубоких ранах в связи с

приведет к образованию более широкого и

полным отсутствием натяжения на линии швов

грубого рубца, Отметим, что при благоприят-

отличный косметический эффект достигается при

ных условиях постоянное эластическое натя-

использовании только лейкопластырной повязки.

жение тканей невелико и легко нейтрализуется

Удержание слоев раны в положении плотного

наложенными швами. После их удаления оно

соприкосновения необходимо лишь на короткий

продолжает действовать на кожный рубец. Это

период эпителизации раны и образования не-

делает

необходимым

удержание

дермального

прочного рубца.

слоя краев раны в положении плотного сопри-

При отсутствии натяжения тканей, образу-

косновения в течение всего периода формиро-

ющих стенки раны, в полной мере сохраняется

вания прочного рубца, что достигается исполь-

кровообращение в них, которое может остаться

зованием

шовного

материала,

рассасывание

достаточным даже при резком его снижении.

которого происходит в сроки до 6 мес и позже

Вот почему хирург иногда вынужден отказаться

(этилон, пролен).

от наложения швов на края длинных лоскутов

В благоприятных для заживления раны

с резко сниженным кровоснабжением и остав-

условиях натяжение тканей на линии швов не

лять их свободно лежащими в ране. Именно

приводит к значительному снижению крово-

этот подход лежит в основе метода открытого

снабжения тканей и не играет существенной

ведения ладонных ран кисти при операциях

роли.

по поводу контрактуры Дюпюитрена (см. ч. III,

С практической точки зрения, большое

раздел 27.11.3).

значение

имеет тот

факт, что при идеальных

и благоприятных условиях точное сопоставле-

ние краев раны может быть достигнуто без

12.S.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

наружного шва.

Высокий уровень прецизионности этой про-

При эластическом сокращении тканей и

цедуры обеспечивает дермо-дермальный удаля-

расхождении стенок раны их плотное сопри-

емый

шов, который накладывают нитью

косновение достигается путем поэтажного на-

№ 6/0-7/0.