7. El-Saadi M.M., Khashaba A.A. Thre e anteromedial fasciocutaneous leg island flaps for covering defects of the lower two-thirds of the leg // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 43, № 5 . - P. 536 - 540 .

8.Ferreira M.C.. Gabbianelli G.. Alonso N.. Fontana C — The distal pedicle fascia flap of the leg // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1986 . - Vol. 20, № 1 . - P. 133136 .

9.Hwang W-Y., Chang Ti-S., Cheng K-X, Gao T-M. The application of free twin flaps in one-stage treatment of severe hand deformity // Ann. Plast. Surg.-1988.-Vol. 21, № 5 , -

P.430 - 433 .

10.Hong G., Sleffens K., Wang F.B. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1989,— Vol. 42,

№5 . - P . 512 - 516 .

11.Morris A.M. A gastrocnemius musculocutaneous flap // Brit.

J.Plast. Surg.- 1978 . - Vol. 31, № 2 . - P. 216 - 219 .

12.Qihua W.,Zhengyan L, Hongiun H. Applied anatomy of the lower limb muscles // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.—Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.—

P.107-130.

13.Sabilian A., Roger F.R., Lamb R.C. Microvascular gastrocnemius muscle transfer to the distal leg using saphenous vein grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 73, № 2 . - P. 302 - 307 .

14.Satoh K., Sakai M., Hiromatsu N.. Ohsumi N. Heel and foot reconstruction using reverse-flow posterior tibial flap // Ann. Plast. Surg.- 1990.— Vol. 24, № 4 . - P. 318 - 327 .

15.Swartz W.M.. Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity // Curr. Probl. Surg.—1985.—Vol. 22, № 6.— P. 1-59.

16.Tobin G.R. Hemisoleus and reversed hemisoleus flaps //

Plast. reconstr. Surg.- 1985.— Vol. 76, № 1 . - P. 8 7 - 9 5 .

i 7. Torii S., Namiki Y, Mori R. Reverse-flow island flap: clinical report and venous drainage // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 4 . - P. 600 - 609 .

18. YayimaH., Ishida Y., TamaiS. Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle // Plast. reconstr. Surg.- 1994 . - Vol. 93, № 7 . - P. 1442-1448.

25.5. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПРЯМЫХ КОЖНЫХ ЗАДНИХ ВЕТВЯХ ПОДКОЛЕННЫХ СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ

Одним из источников кровоснабжения покровных тканей задней поверхности голени являются осевые кожные артерии, которые формируются в области подколенной ямки и распространяются в дистальном направлении. Они могут быть использованы для формирования кожно-фасциальных лоскутов.

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. В 1985 г. В.Shilling и L.Li описали три подколенные кожные артерии: латеральную, медиальную и промежуточную [4]. Другие авторы использовали для обозначения этих же сосудов иные термины, что отражает пока еще не сложившиеся представления об анатомии данных образований.

Латеральная подколенная кожная артерия (ЛПКА) обеспечивает кровоснабжение заднелатеральной поверхности голени и обнаруживается в 100% случаев. В 65% наблюдений артерия отходит от подколенной артерии, в 17,5% — исходит из нее одним стволом с другими кожными артериями и в 15% случаев начинается от артерий, питающих икроножную мышцу. В последнем случае она чаще является

ветвью латеральной икроножной артерии (669£ и реже — медиальной артерии (33%) [4].

Z.Li и соавт. (1990) назвали эту артерш латеральной кожной артерией голени и описал] ее отхождение от латеральной нижней коленно! артерии в 15% наблюдений [2].

По данным R.Walton и J.Petry (1985), I некоторых случаях данная артерия являете перфорирующей ветвью, выходящей из наружной головки икроножной мышцы. Наконец, он; может отходить от артерии, сопровождающей медиальный кожный нерв икры [6].

Лишь в 2,5% наблюдений ЛПКА расположена медиально. Примерно в половине случаев она проходит на 11 мм кнаружи от задней срединной линии. Наружный диаметр ЛПКА составляет в среднем 1,5 мм, сопутствующих вен — 2 мм. В 13% случаев сосуд отдает тонкую (менее 1 мм) мышечную ветвь к нижней части двуглавой мышцы бедра.

В 90% случаев ЛПКА перфорирует глубокую фасцию на 18 мм латеральнее задней срединной линии и отдает восходящую, латеральную и нисходящую ветви. Последние могут быть прослежены на 14 см ниже межмыщелковой линии. Длина сосудистой ножки в среднем составляет 2,7 см [4]. Конечные ветви артерии анастомозируют с ветвями промежуточной кожной артерии и прободающими кожными ветвями малоберцовой артерии.

Латеральная кожная артерия сопровождает латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), который отходит от общего малоберцового нерва в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икроножной мышцы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности сегмента, достигая области наружной лодыжки.

Точка прохождения нерва и ЛПКА через глубокую фасцию расположена в подколенной ямке на 4—6 см ниже латерального мыщелка большеберцовой кости [2].

Латеральный и медиальный кожные нервы икры анастомозируют друг с другом в 91% случаев. Место анастомоза расположено примерно на 24 см ниже уровня коленного сустава [4].

Промежуточная подколенная кожная артерия (ППКА) исходит из подколенной артерии в 47% случаев и от икроножной артерии — в 13% случаев; в 40% наблюдений она отсутствует [4].

Наружный диаметр артерии составляет в среднем 1,5 мм, сопутствующих вен —2 мм, длина сосудистой ножки —2,4 см.

Более чем в 50% случаев сосуд перфорирует фасцию в точке, расположенной на 13 мм латеральнее задней срединной линии, и отдает латеральную, восходящую и нисходящую ветви. Последняя может быть прослежена на расстоянии до 10 см ниже межмыщелковой линии [4]. ППКА также описана как поверхностная артерия икры [5].

ППКА сопровождает медиальный кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis). Этот нерв отходит в области подколенной ямки от задней поверхности большеберцового нерва, следует под фасцией в сопровождении малой подкожной вены между головками икроножной мышцы. Достигнув середины голени, он прободает фасцию, после чего, соединяясь с коммуникантной ветвью латерального нерва голени, образует икроножный нерв (п. suralis). Последний следует вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально расположенной от него малой подкожной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, продолжаясь далее на стопу.

Ширина нерва в месте его начала в среднем составляет 1,4 мм, длина достигает 20 см и более [4].

Медиальная подколенная кожная артерия (МПКА) обнаруживается в 100% случаев и исходит из подколенной артерии. В 5% наблюдений имеется двойная артерия [4].

МПКА идет по медиальной стенке подколенной ямки под полусухожилыюй и полуперепончатой мышцами. Место отхождения артерии чаще всего расположено медиальнее срединной линии в среднем на 31 мм выше межмыщелковой линии. Наружный диаметр артерии и сопутствующих вен в среднем составляет 1,4 мм.

Сосуд перфорирует фасцию в точке, расположенной на 16 мм медиальнее задней срединной линии и отдает восходящую, латеральную и нисходящую ветви. МПКА может быть прослежена на 6 см ниже межмыщелковой линии. Длина сосудистой ножки в среднем составляет 2,4 см [4].

Вены. Помимо сопутствующих артериям парных вен, на задней поверхности проходит малая подкожная вена. Она определяется в 100% случаев. На уровне наружной лодыжки ее наружный диаметр составляет в среднем 2,9 мм (от 2 до 4 мм). Проекция вены образует S-образную линию по отношению к задней срединной линии: в верхней трети сосуд лежит медиально, в средней трети — по центру и в нижней трети — латерально.

В60% случаев малая подкожная вена впадает

вподколенную вену, в 27,5% случаев —в прободающие ветви бедренной вены и в 12,5% — в большую подкож1гую Beiry.

Между большой и малой подкожными венами обычно есть одна-две соединяющие вены с наружным диаметром около 2,2 мм. В 2,5% случаев малая подкожная вена имеет необычный ход, восходя от латеральной лодыжки к подколенной ямке, и проходит через бифуркацию седалищного нерва, сопровождая его до своего впадения в глубокую бедренную вену вблизи круглого отверстия [4].

Лоскуты из бассейна латеральной подколенной кожной артерии (ЛПКА). Размеры кожного лоскута, снабжаемого данной артерией,

Рис. 25.5.1. Схема этапов пересадки кожно-фасциального лоскута из бассейна латеральной подколенной кожной артерии при дефекте тканей в области коленного сустава.

а — маркировка; б — лоскут выделен на ножке; в — лоскут перемешен на внутреннюю поверхность коленного сустава, донорский дефект закрыт дерматомным трансплантатом.

могут достигать 15x30 см. [4, 5]. При его маркировке лоскут располагают таким образом, чтобы длинная ось комплекса тканей соответствовала ходу основных питающих сосудов (рис. 25.5.1). Места выхода сосудов на поверхность сегмента могут быть определены с помощью ультразвукового детектора.

Формирование лоскута осуществляют субфасциально на обескровленном сегменте от периферии к центру. Донорский дефект закрывают расщепленным либо полнослойным кожным лоскутом.

При использовании данного лоскута как свободного R.Walton и JPetry (1985) получили полное приживление трансплантатов в 30 случаях из 32. При этом реиннервация пересаженных на верхнюю конечность комплексов тканей через латеральный кожный нерв икры привела к восстановлению дискриминационной кожной чувствительности (до 6—12 мм) в 4 наблюдениях из 8 [6].

Однако, по данным Z.Li и соавт. [2], наиболее целесообразна пересадка островкового лоскута. Его дуга ротации перекрывает боковые поверхности коленного сустава, что позволяет закрывать в этих зонах обширные раневые поверхности. Во всех 17 наблюдениях авторам удалось получить полное приживление комплекса тканей. К его преимуществам они относят простоту выделения, равномерную небольшую толщину, возможность реиннервации [2, 5].

Основным недостатком лоскута является малый диаметр питающих сосудов, что делает выделение сосудистой ножки и наложение микрососудистых анастомозов весьма сложными.

Лоскуты из бассейна промежуточной кожной подколенной артерии. В связи с непостоянством сосудистой анатомии данного лоскута его использованию должно предшествовать уль-

тразвуковое исследование донорской зоны для определения донорской артерии и ее хода. При положительном его результате после маркировки границ комплекса тканей его выделяют субфасциально на питающих сосудах (рис. 255.2).

В лоскут может быть включен медиальный кожный нерв икры, что позволяет сохранить чувствительность комплекса тканей при его пересадке в островковом варианте.

Лоскут пересаживают в трех вариантах: на широком основании, как островковый и как свободный [5].

Первые два способа используют наиболее часто при закрытии дефектов в области коленного сустава, а также в средней и нижней третях голени. Возможна и перекрестная пересадка лоскута на соседнюю голень и на стопу [5]. Размеры лоскута могут колебаться от 4x8 см до 7x23 см.

Другие лоскуты. З а д н и й к о ж н о - ф а с - ц и а л ь н ы й лоскут голени . Обширные дефекты тканей в области коленного сустава могут быть закрыты лоскутом, выделяемым на всей задней поверхности голени. Впервые такую возможность описали A. Moscona и соавт. в 1985 г. [3]. По их данным, проксимальная часть такого лоскута может быть представлена только фасцией, выделенной до уровня коленного сустава (рис. 25.5.3).

Такая планировка комплекса тканей позволяет включать в него кожные лоскуты любой формы и сохранять закрытыми важные анатомические структуры, расположенные в подколенной ямке [3].

Рис. 25.5.2. Схема выделения кожно-фасциального лоскута

(Л) в бассейне промежуточной кожной подколенной артерии и медиального икроножного нерва.

ПА — подколенная артерия; ИМ — икроножная мышца.

Рис. 25.5.3. Схема выделения заднего кожно-фасциального лоскута голени на широкой фасциальной ножке.

Рис. 25.5.4. Схематическое изображение источников крово снабжения медиального кожного нерва икры (Н).

ППКА — промежуточная подколенная кожная артерия; ЗБА - прободающая кожная ветвь мышечной артерии, исходящей из задне! большеберцовой артерии; МБА — перегородочно-кожная ветв малоберцовой артерии; ОС — околоневральное сосудистое сплетение

кровоснабжаемых невральных трансплантате! является медиальный кожный нерв икры. Источники его кровоснабжения были исследованы К Doi и соавт. (1987) [1]. По их данным, невральньгё трансплантат можно брать вместе с сопровождающей его промежуточной подколенной кожное артерией, если она существует (рис. 255.4).

В противном случае могут быть использованы два других источника. В средней трети сегмента в богатое околоневральное сосудистое сплетение включается анатомически постоянная мышечная перфорирующая ветвь задней большеберцовой артерии. Ее наружный диаметр составляет 1—1,5 мм, длина —5—8 см.

В дистальной трети голени околоневральное сплетение подпитывается конечными разветвлениями прободающих кожных ветвей малоберцовьи сосудов. Их диаметр на этом уровне составляет 2—3 мм при длинной (8—12 см) сосудистой ножке

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Doi К., Kuwata N., Sakai К. el al. A reliable technique of free vascularized sural nerve grafting and preliminary results ol clinical application // J. Hand. Surg.— 1987.— Vol. 12A,

№ 5 . - P. 677 - 684 .

2.U Z., Liu K., U L Lateral sural cutaneous artery island flap in the treatment of soft tissue defects at the knee // Brit. J. Plast. Surg.- 1990.- Vol. 43, № 5 . - P. 546 - 550 .

3.Moscona A.R., Govrin-Yehudain J., Hirshowitz B. The island fasciocutaneous flap; a new type of flap for defects of the knee // Brit. J. Plast. Surg.- 1985 . - Vol. 38, № 4 . - P. 512-514.

4.Shuling В., Ji.L The posterior crural flap // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985 . - P. 7 0 - 7 4 .

5.Satoh K., Fukuya F., Matsui A., Onizuka T. Lower leg reconstruction using a sural fasciocutaneous flap // Ann. Plast,

Surg.- 1989.- Vol. 23, № 2 . - P. 9 7 - 1 0 3 .

6. Walton R.L., Petty J.J. Follow-up on the posterior call fasciocutaneous free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1985.— Vol. 76, № l . - P . 149 - 151 .