526

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

527

образоваться сгибательная контрактура колен-

32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

ного сустава.

Повреждения большеберцового нерва в сред-

Анатомия. Общий малоберцовый нерв яв-

ней и нижней третях голени. В большинстве

ляется ветвью седалищного нерва и отдает в

случаев нерв повреждается ниже уровня отхож-

пределах подколенной ямки латеральный кож-

дения двигательных ветвей к икроножной

ный нерв икры и суставную ветвь. Затем он

мышце, когда подошвенное сгибание стопы

проходит ниже головки малоберцовой кости и

сохраняется. С прогностической точки зрения,

делится на поверхностную и глубокую ветви.

данная ситуация является относительно благо-

Последние могут быть связаны между собой

приятной.

на всем протяжении голени.

В связи с тем, что функция мелких мышц

Поверхностная ветвь снабжает ветвями обе

подошвенной поверхности стопы

практически

малоберцовые мышцы и, спускаясь на стопу,

не восстанавливается при любой технике на-

иннервирует ее тыльную поверхность. Глубокая

ложения шва (пластики) большеберцового нер-

ветвь распадается на многочисленные ветви и

ва, с практической точки зрения, его можно

иннервирует переднюю группу мышц сегмента.

рассматривать как чувствительный нерв. По-

Конечный отдел этой ветви содержит чувстви-

этому пластика большеберцового нерва направ-

тельные волокна и иннервирует участок кожи

лена в этих ситуациях на восстановление

на тыле стопы в области первого межпальцевого

чувствительности

подошвенной

поверхности

промежутка.

стопы, и даже в поздние сроки она может дать

В верхней трети голени малоберцовый нерв

вполне удовлетворительные результаты.

проходит в мышечно-малоберцовом канале

Тактика и техника восстановительных опе-

(между малоберцовой костью и двумя головка-

раций на большеберцовым нерве не имеют особой

ми длинной малоберцовой мышцы). В средней

специфики. Отметим только, что в нижней трети

трети голени он прободает длинную малобер-

голени при выраженных рубцовых изменениях

цовую мышцу и располагается под собственной

тканей вокруг нервного ствола весьма сложно

фасцией голени, затем перфорирует собствен-

создать оптимальные условия для регенерации

ную фасцию сегмента. В его нижней трети

нервных волокон. Причина этого заключается в

нерв располагается поверхностно, на собствен-

небольшом объеме мягких тканей в этой зоне

ной фасции голени.

и отсутствии значительных мышечных массивов,

Диагностика. При травмах общего малобер-

позволяющих при

необходимости

переместить

цового нерва диагноз поставить легко, на

мышечный лоскут в зону дефекта нерва. Поэтому

основании отвисания стопы и особенно ее

в подобной ситуации хирург вынужден переса-

наружного края. Активное тыльное сгибание

живать в зону неврального шва (пластики)

стопы невозможно. В дополнение к этому

хорошо кровоснабжаемые ткани в виде остро-

нарушается чувствительность кожи на тыльной

вковых лоскутов. Одним из вариантов такой

поверхности стопы и пальцев, а также передней

операции является транспозиция тыльного лос-

поверхности голени в нижней трети.

кута стопы на центральной сосудистой ножке.

При более дистальных травмах имеются

Лоскут может включать фрагмент фасции, мыш-

лишь нарушения чувствительности

кожи.

цы (короткие разгибатели пальцев стопы), а при

Тактика хирурга. При первичных повреж-

необходимости — и

кожный лоскут. Другая воз-

дениях общего малоберцового нерва в пределах

можность — пересадка

островкового

лоскута из

подколенной ямки или на уровне головки

бассейна передних большеберцовых сосудов на

малоберцовой кости в условиях резаной раны

периферической или

центральной

сосудистой

показано наложение первичного шва на нерв-

ножке. Само собой разумеется, что эти операции

ный ствол. При застарелых повреждениях в

допустимы лишь при сохранении (восстановле-

относительно ранние сроки может быть выпол-

нии) проходимости задней большеберцовой ар-

нена восстановительная операция

(сшивание

терии, когда стопа имеет достаточное кровоснаб-

или пластика нерва). Однако отличительной

жение.

особенностью общего малоберцового нерва счи-

Сочетание дефектов нерва с дефектами

тают относительно низкий уровень его регене-

мягких тканей. В нижней трети голени дефект

раторных возможностей, который, по мнению

большеберцового нерва может сочетаться с

многих хирургов, проявляется высокой часто-

дефектами мягких тканей. Данная ситуация,

той неудовлетворительных результатов восста-

как правило, сопровождается рубцовыми изме-

новительных операций. В то же время отметим,

нениями тканей в зоне поражения. В этом

что нарушения функции малоберцового нерва

случае одним из максимально надежных ва-

часто связаны со сдавлением нервного ствола

риантов пластики нерва является пересадка в

гипсовой повязкой или сильными контузиями,

дефект мягких тканей кровоснабжаемого кож-

консервативное лечение которых нередко ма-

но-фасциального лоскута, через ткани (или

лоэффективно, а оперативное лечение также не

между слоями тканей) которого могут быть

дает результата.

проведены невральные трансплантаты (некро-

В этой ситуации широкое распространение

воснабжаемые).

получила операция подвешивания стопы путем