24.6.МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА

Затем, постепенно поднимая дистальный конец мышцы, хирург приближается к месту входа в нее основной сосудистой ножки. Сосуды хорошо видны на глубокой (передненаружной) поверхности мышцы. Проксимальный конец лоскута целесообразно выделять до места прикрепления пластинчатого сухожилия мышцы к лобковой кости.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. DeutingerМ., Kuzbari R., Paternostro-Sluga Т. et al.— Donor-site morbidity of the gracilis Пар// Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 95, № 7 . - P. 1240-1244.

2.Giordano PA., Abbes M., Pequignot J.P. Gracilis blood supply, anatomical and clinical re-evaluation // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.-Vol. 4 3 . - № 3 . - P. 266 - 272 .

3.Harii K. Vascularized muscle transfer for treatment of facial paralisis // Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. by D.Serafin, H.Buncke.— St.Louis, Toronto, London: The CV.MosbyCo, 1979,—P. 468—483.

4.Manklelow R.T. Functioning muscle transplantation to the upper limb // Clin. Plast. Surg.—1984.—Vol. 11, № 1.— P. 59-63.

5.Manktclow R.T.. Zuker R.M. Muscle transplantation by fascicular territory // Plast. reconstr. Surg.— 1984,— Vol. 73, №5 . - P . 751-755.

6.Swartz W.M., BanisJ.C. Gracilis muscle and musculocutaneous flaps. // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992.- P. 9 9 - 1 0 3 .

Рис. 24.6.2. Схема основных источников питания латеральной широкой мышцы (ЛШМ).

БА — бедренная артерия; ГАБ — глубокая артерия бедра; ЛА — латеральная огибающая бедро артерия; КА — верхняя латеральная коленная артерия.

24.6.2. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ЛАТЕРАЛЬНУЮ ШИРОКУЮ МЫШЦУ

Микрохирургическая анатомия. Латеральная широкая мышца составляет наружную часть разгибательного аппарата бедра. Она начинается от большого вертела и латеральной межмышечной перегородки, а также от ягодичной бугристости и прикрепляется к надколеннику.

Сосуды. Основным источником кровоснабжения мышцы является нисходящая ветвь наружной огибающей бедро артерии, которая отдает к проксимальному отделу мышцы несколько ветвей [2] (рис. 24.6.2).

Дополнительным источником питания являются ветви верхней наружной коленной артерии, вступающие в латеральную широкую мышцу в ее дистальном отделе.

Проксимальные и дистальные источники питания создают в мышце внутриствольную сосудистую сеть, которая обеспечивает достаточное питание данного мышечного лоскута при его выкраивании как на проксимальной, так и на дистальной ножке [2].

Венозный дренаж обеспечивается через парные сопутствующие артериям вены.

Нервы. Наружная широкая мышца иннервируется за счет ветви бедренного нерва, которая идет вдоль медиального края мышцы, отдавая к ней мышечные ветви.

Взятие и варианты пересадки. Ось лоскута проходит от передней верхней подвздошной ости

Рис. 24.6.3. Схема возможных перемещений лоскута, включающего латеральную мышцу бедра, на проксимальной сосудистой ножке (объяснение в тексте)

к наружному краю надколенника. Из доступа по переднелатеральной поверхности бедра идентифицируют переднюю порцию напрягателя широкой фасции и, отведя ее кнаружи, обнажают латеральную широкую мышцу. Затем, проходя по ее поверхности, находят проксимальный сосудистый пучок. Место его входа в мышцу располагается примерно на один поперечник ладони ниже уровня большого вертела [2].

Латеральную широкую мышцу тупо отделяют от прямой мышцы бедра и затем — остро — от промежуточной широкой мышцы.

В комплекс тканей в качестве сигнального лоскута может быть включен участок покрывающей ее кожи.

Наиболее часто латеральную широкую мышцу используют на проксимальной сосудистой ножке для пластики дефектов тканей в области тазобедренного сустава, нижней части живота, а также крестца, задней поверхности бедра и промежности (рис. 24.6.3) [1].

Возможна транспозиция мышцы на периферической ножке, которая выкраивается на широком основании из-за трудностей выделения располагающихся в ней сосудов. С помощью этих лоскутов могут быть закрыты дефекты тканей в области коленного сустава и

вверхней трети голени [2, 3].

Вкачестве недостатков данного донорского источника тканей отмечают возможное снижение силы разгибания в коленном суставе на величину до 30%, а также косметический дефект, особенно при пересадке мышцы на дистальной ножке [2].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Drimmer MA., Krasna M.J. The vastus lateralis myocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 4—

P.560 - 564 .

2.Swartz W.M.,Ramasastry 5.5., McGill J.R. el al. Distally based

P.1-59.

24.6.3.ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ НАПРЯГАТЕЛЬ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА

Микрохирургическая анатомия. Напрягатель широкой фасции бедра — это широкая плоская мышца, которая действует как добавочный сгибатель и медиальный ротатор бедра. Мышца начинается от переднего отрезка подвздошного гребня и наружной поверхности кости, а также от глубокой пластинки широкой фасции. Напрягатель окружен двумя слоями фасции и заканчивается на границе верхней и средней третей подвздошно-большеберцового тракта.

Сосуды. Питание мышцы и расположенной над ней кожи осуществляется через поперечную ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость (рис. 24.6.4).

Последняя проходит между латеральной широкой и прямой мышцами бедра, но в 20% случаев может исходить из ветви бедренной артерии или медиальной артерии, огибающей бедренную кость [3].

Длина сосудистой ножки составляет 2— 4 см. Отток венозной крови обеспечивается за счет сопутствующих артерии вен. Средний диаметр сосудов — около 2 мм, их расположение анатомически постоянно.

Рис. 24.6.4. Схема расположения лоскута, включающего иапрягатель широкой фасции бедра (Н).

Ф — широкая фасция бедра.

Сосудистый пучок входит в мышцу примерно на 6 см ниже передней верхней подвздошной ости.

Кровоснабжение кожи и клетчатки над мышцей обеспечивается через ряд перфорирующих из мышечного слоя артерий, которые формируют продольно ориентированное надфасциальное сплетение. Активное участие в его формировании принимают переднелатеральные перегородочно-кожные перфорирующие артерии, отделяющиеся от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии [1].

Нервы. Иннервация лоскута осуществляется ветвями верхнего ягодичного нерва, волокна которого идут спереди назад и входят в мышцу в ее средней трети более глубоко и кзади от сосудистой ножки [3]. Кожа над мышцей иннервируется латеральным кожным нервом бедра.

Общая характеристика. Ось лоскута ориентирована в продольном направлении, а его размеры могут достигать 15x30 см (включая кожно-фасциальную часть до уровня средней трети бедра).

К преимуществам лоскута относят крупный диаметр питающих сосудов, простоту взятия трансплантата и закрытия донорского дефекта, а также незначительную утрату функции, к недостаткам — малую длину сосудистой ножки.

Взятие и варианты пересадки. Взятие лоскута начинают с идентификации переднего края мышцы. Затем находят и выделяют основной сосудисто-нервный пучок. Определенные сложности могут возникать при разделении напрягателя широкой фасции и малой ягодичной мышцы.

Рис. 24.6.5. Схема профилактики некроза кожи при закрытии донорского дефекта местными тканями после взятия кожномышечного лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра [4].

а — некроз края кожной раны (участок заштрихован); б — схема выкраивания двухдольного лоскута; в — расположение долей лоскута после операции.

Наиболее часто данный источник тканей используют в виде островкового монолоскута для пластики дефектов тканей в области большого вертела. При этом лоскут продолжают дистально, включая в него кожу до уровня средней трети бедра. Возможно использование монолоскутов в свободном варианте [2].

Напрягатель широкой фасции бедра может входить и в состав полилоскута, выделяемого с использованием других разветвлений нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии. Ими могут быть прямая мышца бедра, латеральная широкая мышца.

При расширении границ кожно-фасциаль- ного лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра, в дистальном направлении его питание может быть обеспечено только через дополнительную сосудистую ножку (3-й или 4-й перегородочно-кожные перфорирующие сосуды) [1]. Такой мегалоскут может быть использован и в ротационном варианте, когда одна из его ножек остается интактной.

Закрытие донорского дефекта может быть осуществлено первично при ширине лоскута до 10 см. Однако при ротации кожно-мышеч- ного лоскута кзади может наступить некроз края раны (рис. 24.6.5, а). Для предотвращения этого осложнения S. Lynch (1981) предложил выкраивать двухдольный кожный лоскут, перемещение дополнительной доли которого разгружает проксимальную часть донорской раны (рис. 24.6.5, б, в) [4].

24.6.4. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПРЯМУЮ МЫШЦУ БЕДРА

Микрохирургическая анатомия. Прямая мышца бедра начинается двумя головками от передней верхней подвздошной ости и верхнего края вертлужной впадины.

Веретенообразная по своей форме мышца идет вниз и через плоское сухожильное растяжение (часть сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра) прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Задняя поверхность мышцы представлена плотной фасциалыюй пластинкой.

Сосуды. Основным источником питания прямой мышцы бедра являются ветви латеральной огибающей бедро артерии, которая после отхождения от глубокой артерии бедра делится на три большие ветви: восходящую, поперечную и нисходящую.

Нисходящая ветвь обычно проходит в латеральной межмышечной перегородке между латеральной широкой мышцей и прямой мышцей бедра. Однако иногда она идет в медиальной межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и портняжной мышц (рис. 24.6.6).

Выделены пять анатомических вариантов кровоснабжения мышцы, определяемые нача-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.КочишА.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей; Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— 1988.-21 с.

2.Gopinath K.S., Chandrashekhar M., Kumar M.V., Srikant K.C.

Tensor fasciae latae musculocutaneous flaps to reconstruct skin defects after radical inguinal lymphadenectomy // Brit. J. Plast. Surg.- 1988.- Vol. 41, № 4 . - P. 366 - 368 .

Рис. 24.6.6. Схематическое изображение кровоснабжения и иннервации прямой мышцы бедра.

ВВ — восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии; НВ — нисходящая ветвь; MB — медиальная ветвь; Н — ветвь бедренного нерва.

Рис. 24.6.7. Анатомические варианты отхождения артерии, питающей прямую мышцу бедра (звездочка) [2].

F — бедренная артерия; Р — глубокая артерия бедра; L — латеральная огибающая бедро артерия; А — восходящая ветвь; D — нисходящая ветвь.

лом питающей прямую мышцу артерии от следующих сосудов [2] (рис. 24.6.7):

1)нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии (39%);

2)основного ствола латеральной огибающей бедро артерии (30%);

3)начального отрезка глубокой артерии бедра (17%);

4)дистального отрезка глубокой артерии бедра (9%);

5)бедренной артерии (5%).

Питающая артерия, в свою очередь, делится на несколько ветвей, которые вместе с ветвями двигательного нерва входят в мышцу, образуя несколько «входных ворот». Наиболее крупные сосуды располагаются обычно на 7—8 см ниже паховой связки [1].

Венозный дренаж мышцы осуществляется через пару сопутствующих вен.

Весьма важным, с позиций пластической хирургии, является тот факт, что латеральная нисходящая ветвь отдает, в свою очередь, ряд перегородочно-кожных перфорирующих артерий, снабжающих кожу на переднелатеральной поверхности бедра (см. раздел 24.7).

Нервы. Двигательная ветвь к прямой мышце бедра происходит из бедренного нерва и начинается под паховой связкой, спускаясь в пространство между портняжной и подвздош- но-поясничной мышцами. Нерв делится на несколько ветвей, которые вступают в заднемедиальную часть мышцы в ее верхней трети. Общая длина невральной ножки при ее максимальном выделении может достигать 20 см [2].

Взятие лоскута. Прямую мышцу бедра выделяют из клюшкообразного доступа, который, начинаясь от паховой связки, идет кнаружи и затем вниз по передней срединной линии бедра. Последняя соответствует медиальному краю мышцы.

Отводя портняжную мышцу кнутри, а латеральную широкую мышцу кнаружи, обнажают переднюю поверхность прямой мышцы бедра, питающие сосуды которой легко идентифицируются.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Наиболее часто прямая мышца бедра используется в виде мышечного монолоскута, который в

своей верхней части может иметь кожно-фас- циальное покрытие. Размеры лоскута могут достигать 40x7 см [1].

В островковом варианте мышца может ротироваться на 90° и использоваться для замещения дефектов области большого вертела и лобка [1].

Данную мышцу также считают хорошим материалом для пересадки на лицо при повреждениях лицевого нерва. В этом случае используют медиальную часть мышцы (с ее нейрососудистыми «воротами»), а двигательный нерв выделяют на максимально возможное расстояние, что позволяет выполнить на лице межневральный анастомоз с контралатеральным (неповрежденным) лицевым нервом [2].

Полилоскуты. Особенности сосудистой анатомии позволяют включать прямую мышцу бедра в состав полилоскутов. В качестве составной части последнего может быть использован латеральный кожно-фасциальный лоскут бедра, выделяемый на одном из перегородоч- но-кожных сосудов, отходящих от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии [3].

Возможно также включение в комплекс тканей участков портняжной и латеральной широкой мышц на соответствующих ветвях наружной огибающей бедро артерии.

Основными преимуществами лоскутов, включающих прямую мышцу бедра, считают значительный объем комплекса тканей и крупный калибр питающих лоскут сосудов, а также возможность включения в трансплантат других участков тканей на ветвях нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии.

Не менее важно и то, что эта нисходящая ветвь может быть использована для сквозного включения в артерию воспринимающего ложа. При пересадке на конечность это позволяет не только устранить дефект тканей, но и одномоментно выполнить пластику дефекта артерий воспринимающего ложа величиной до 20 см [3].

К недостаткам лоскута относят необходимость перевязки значительного числа сосудов при выделении сосудистой ножки, а также возможность снижения силы разгибательного аппарата бедра.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Bhagwal B.M., Pearl R.M., Laub D.R. Uses of the rectus femoris myocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 1978.— Vol. 62,

№5 . - P . 698-701.

2.Koshima /., Moriguchi Т., Soeda S. el al. Free rectus femoris muscle transfer for one-stage reconstruction of established facial paralysis // Plast. reconstr. Surg.—1994.—Vol. 94,

№3 . - P . 421-430.

3.Koshima I., Kawada S., Eloh H. et al. Flow-through anterior thigh flaps for one-stage reconstruction of soft-tissue defects and revascularization of ischemic extremities // Plast. reconstr. Surg.- 1995.- Vol. 95, № 2.- P. 252-260.