трансплантатов голень используется лишь в особых ситуациях. Описана свободная пересадка всех мышц передней группы в составе кожно- фасциально-мышечного лоскута при ампутации конечности на уровне коленного сустава [2].

Лоскуты, включающие фрагменты кости. В связи с тем, что ПБА отдает ряд ветвей к надкостнице большеберцовой кости, возможно включение в комплекс тканей участков кости. Менее сложно использовать костные фрагменты

впределах губчатых зон большеберцовой кости,

ив частности в нижней трети сегмента, при том условии, что это не приведет к нарушению опороспособности сегмента.

Близкое расположение переднего сосудистого пучка голени к малоберцовой кости и большое количество отдаваемых к ней ветвей стали основанием для свободной пересадки участков кости [10]. В этом случае доступ проходит по ходу передней межмышечной перегородки и при пересадке проксимальных отделов кости (эпифиз, ростковая зона) может распространяться проксимально по проекции заднего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Мышцы отделяют от кости с оставлением мышечной манжетки толщиной 4—5 мм. Ветви малоберцового нерва тщательно прослеживают

иотодвигают кнаружи.

После выделения комплекса тканей малоберцовый пучок пересекают дистально и, рассекая межкостную перепонку, выделяют лоскут

впроксимальном направлении. Закончив формирование островкового лоскута, снимают жгут

ипосле остановки кровотечения убеждаются в достаточной перфузии трансплантата. Затем комплекс тканей отсекают, а рану послойно закрывают с оставлением дренажей.

Преимуществом этой операции авторы счи-

тают относительно короткое время взятия трансплантата (1х/2—2 ч), положение больного на спине, возможности пересадки эпифиза и ростковой зоны кости. К недостаткам данного способа относят короткую сосудистую ножку при пересадке эпифиза малоберцовой кости и опасность повреждения ветвей малоберцового нерва [10].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Вихриев Б.С., Шалаев СА., Кичемасов С.Х. и др. Первый опыт пластики островковыми сложными кожными лоскутами голени // Вестн. хир.- 1988.— Т. 140, № 6,- С. 9 6 - 101.

2.Comtet J.J., Cast J.S., Herzberg D.R., Michel A. Emergency knee joint salvage utilizing a free musculofasciocutaneous flap based on the anterior tibial artery: case report // Microsurgery.— 1989.- Vol. 10, № 2 — P. 302-309.

3.Hidalgo DA., Shaw W. W. Reconstruction of foot injuries / / Clin. Plast. Surg.— 1986.- Vol. 13, № 4.— P. 663-680.

4.Hirshowitz В., Moscona Я. Kaufman Т., Hanhai Y. External longitudinal splitting of the tibialis anterior muscle for coverage of compound fracture of the middle third of the tibia // Plast. reconstr. Surg.- 1987.- Vol. 79, № 3 . - P. 407-414.

5.Ji L The anterior crural flap // Microsuirgical anatomy/ Ed. by Zhong Shizhen et al. Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985 — P. 77-80.

6.Moller-Larsen I., Petersen N.C. Longitudinal split anterior tibial muscle flap with preserved function // Plast. reconstr. Sure.— 1984Vol. 74, № 3 . - P. 398-407.

7.Morrison WA.,. Shen T.Y. Anterior tibial artery flap: anatomy and case report // Brit. J. Plast. Surg.—1987.—Vol. 40,

№3 . - P. 230-235.

8.Passler H.W., Passler H.H. Der Verlauf der Stammarterien im Bereich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // RontgenBl.- 1963.- Bd. 16.- S. 177.

9.Rocha J.F.R., Gilbert A., Masquelet A. et al. The anterior tibial artery flap: anatomic study and clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 3.— P. 396—404.

10.Taylor G.I.. Wilson K.R., Corlett R.J. et al. Anterior tibial vessels; their role in epiphyseal and diaphyseal transfer of the fibula // Brit. J. Plast. Surg.- 1988.- Vol. 41, № 5.- P. 451-469.

11.Torii S., Namiki Y., Hayashi Y. Anterolateral leg island flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1987.- Vol. 40, № 3 . - P. 236-240.

12.Wee K.T.K. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse-pedicled anterior tibial flap: preliminary report of a new fasciocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 39,

№3 . - P. 327-337.

25.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА

МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

2S.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Артерии. Малоберцовая артерия (МБА) — это первая крупная ветвь большеберцовой артерии. Начавшись на 2,3 (0,6—5,6) см ниже места ее начала, МБА косо поворачивает к малоберцовой кости и рядом с ней идет к латеральной лодыжке.

На 4—6 см выше наружной лодыжки МБА анастомозирует с ветвью, прободающей межкостную мембрану, затем — с дорсальным сплетением стопы, а на несколько сантиметров ниже —с задней большеберцовой артерией. Ветви, идущие к наружной и внутренней лодыжкам, анастомозируют также с сетью пяточной кости.

МБА расположена по заднемедиальной поверхности малоберцовой кости, прикрыта преимущественно длинным сгибателем I пальца.

Сосудистый пучок достигает двух средних четвертей малоберцовой кости проксимальнее ее середины у медиального края. Периостальные сосуды идут аркадами в окружающих кость мышцах на удалении 1—10 мм от ее поверхности (рис. 25.3.1).

Сосудистый пучок может быть необычно большим при слабом развитии задней большеберцовой, передней большеберцовой артерий либо при их отсутствии — соответственно в 1,21%, 0,5% и 0,13% случаев [16]. При этом перевязка МБА может привести к значительным нарушениям питания тканей голени и стопы, что обусловливает необходимость проведения предоперационной ангиографии [19]. По данным G.Taylor и соавт. (1979), в 8% случаев МБА отсутствует, но при этом имеется более крупная задняя большеберцовая артерия [19].

Рис. 25.3.1. Схема типичного расположения малоберцовой артерии.

ПБЛ — передняя большеберцовая артерия; П — межкостная перепонка; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия.

Предоперационная ангиография противопоказана у больных со стенозами сосудов, артериосклерозом и другими заболеваниями сосудистого русла. В этих случаях более безопасным и более дешевым методом исследования сосудистого русла (при той же информативности) является магнитоядерная томография [17].

На всем протяжении МБА сопровождается ветвью малоберцового нерва к задней большеберцовой мышце. Эта ветвь покидает сосуды и вступает в мышцу на уровне границы ее верхней и средней третей. Двигательная ветвь большеберцового нерва к длинному сгибателю I пальца вступает в мышцу на границе ее средней и нижней третей.

МБА отдает ряд мышечных и кожных ветвей, которые проходят в задней межмышечной перегородке. Все кожные артерии могут быть разделены на три типа (рис. 25.3.2) [11]:

1) сосуды, отходящие к коже непосредственно от МБА; их наружный диаметр составляет

всреднем около 0,3 мм;

2)кожные сосуды, отходящие от мышечных ветвей МБА на участке до точки проникновения мышечных сосудов в мышцу; эти артерии являются наиболее крупными и имеют диаметр 0,5—1 мм; самая крупная артерия расположена на 2 см проксимальнее середины латеральной поверхности голени;

3)артерии, прободающие край мышц задней группы голени (и отдающие мышечные ветви), которые, покидая мышцу, превращаются

вкожные артерии; это — наиболее частый

Рис. 25.3.2. Схематическое изображение типов сосудов, отходящих от малоберцовой артерии.

ПС — перегородочно-кожные сосуды; МС — мышечно-кожные сосуды; МБА — малоберцовая артерия.

вариант формирования питающих кожу сосудов; их наружный диаметр составляет 0,3— 0,8 мм.

Анатомические исследования Y. Chen и соавт. (1985) показали, что всего МБА образует от 4 до 8 артерий, отходящих в задней межмышечной перегородке и снабжающих мышцы и кожу над малоберцовой костью (табл. 25.3.1) [6].

Из 8 артерий 4 проксимальные встречаются всегда. Остальные — реже. Всего 4 артерии были обнаружены в 17,5% случаев, 5 артерий — в 35%, 6 - в 27,5%, 7 — в 17% и 8 - в 5% случаев.

Первая ветвь —чисто кожная. Она имеет труднодоступное начало, питает относительно небольшой участок кожи и клинически малозначима.

Вторая, третья и четвертая артерии — наиболее крупные и важные. Они прободают мышцы и после выхода на поверхность сегмента включаются в формирование сосудистого сплетения. При включении в лоскут всех трех артерий может быть пересажена кожа со всей латеральной поверхности голени [6]. Места выхода этих артерий на поверхность расположены на участке, проксимальная и дистальная границы которого удалены от головки малоберцовой кости соответственно на 9 и 20 см.

В подкожной жировой клетчатке каждая артерия дает 4 ветви: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Эти ветви анастомозируют с ветвями артерий соседних бассейнов (рис. 253.3).

Кожные артерии образуют три взаимосвязанные артериальные сети: поверхностную (дермальную), подкожную и глубокую (между глубокой и поверхностной фасциями голени) [21]. Основная сосудистая ось на наружной поверхности голени проходит по ходу задней межмышечной перегородки. Ее проекционная линия идет от головки малоберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки.

Вены. Малоберцовую артерию сопровождают две сопутствующие вены. Их диаметр у места впадения составляет в среднем 4 мм (от 2 до 7 мм). Каждая вена имеет в среднем 48 парных клапанов. Расстояние между ними в среднем составляет 2,6 см [20].

Вместе с мышечно-кожными артериями обычно проходят две, реже одна вена. Их диаметр колеблется от 0,3 до 3,3 мм и в среднем составляет 1,6 мм.

Между двумя венами имеется от 4 до 6 межвенозных анастомозов диаметром от 0,7 до 2,7 мм ( в среднем—1,5 мм) [6].

Венозный дренаж от поверхностных тканей данного бассейна обеспечивается через его связи с малой подкожной веной. Последняя у места впадения в подколенную вену имеет диаметр от 1,1 до 5,3 мм (в среднем 3,3 мм). В 80% случаев малая подкожная вена связана ветвями с малоберцовыми венами. Количество ветвей колеблется от 1 до 5 [6].

Рис. 25.3.3. Схема распределения конечных разветвлений (В) кожных ветвей малоберцовой артерии.

МБА — малоберцовая артерия и вены; МБК — малоберцовая кость.

Обычно есть 2—3 анастомоза и с большой подкожной веной.

Нервы. Иннервацию кожи по латеральной поверхности сегмента осуществляет латеральный кожный нерв голени. Он начинается от общего малоберцового нерва обычно на 5 мм кзади от головки малоберцовой кости и идет косо дистально и медиально к нижней трети голени. Здесь он соединяется с медиальным кожным нервом голени, наружный диаметр которого у места отхождения составляет в среднем 3,4 мм [6].

2S.3.2. КОЖНО-(МЫШЕЧНО-)ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Общая характеристика и варианты пересадки. Латеральную поверхность голени считают перспективной донорской зоной, так как ее кровоснабжение обеспечивается крупными и постоянными сосудами, исходящими из наименее важной из трех артерий голени (малоберцовой). Имеются две системы вен: подкожная и комитантная. Кожу в этой области иннервирует длинный и крупный кожный нерв [4, 6]. Максимальные размеры лоскутов могут достигать 30x16 см [11, 12].

К преимуществам лоскутов с наружной поверхности голени относят небольшую и равномерную толщину, что позволяет пересаживать их на кисть и стопу. Длинная сосудистая ножка представлена сосудами значительного диаметра. Лоскуты могут быть реиннервированы и взяты вместе с костью.

В то же время использование данного донорского источника не лишено и серьезных недостатков. Прежде всего выделение глубоко расположенного малоберцового сосудистого пучка и его внутримышечно расположенных ветвей представляет значительные сложности.

При пересадке лоскута на периферической сосудистой ножке возможны нарушения веноз-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Рис. 25.3.4. Варианты формирования кожно-фасциальных лоскутов в бассейне малоберцовой артерии.

а — лоскуты на широком основании; б, в — островковые лоскуты на центральной или периферической сосудистой ножке; г — лоскут на одном из прободающих ссудов; д — кожно-костныи лоскут.

269

Рис. 25.3.5. Схема этапов формирования и пересадки на область наружной лодыжки кожно-фасциального лоскута на широком основании в бассейне кожных ветвей малоберцовой артерии.

а — планирование; б — момент выделения; в — перевернутый лоскут; г — ротированный лоскут.

ного оттока. Значительная высота перегородочной части ножки иногда создает опасность ее перегиба и сдавления. Наконец, на голени остается значительный косметический дефект, который может быть неприемлем для женщин.

Наиболее часто кожно-фасциальные лоскуты с латеральной поверхности голени используют в четырех основных вариантах: 1) на широкой тканевой ножке; 2) островковые комплексы тканей, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке; 3) лоскуты, кровоснабжаемые одним из прободающих сосудов, и 4) лоскуты, включающие фрагмент малоберцовой кости (рис. 25.3.4).

Лоскуты на широком основании. Продольная ось кожно-фасциального лоскута, выделенного в бассейне малоберцовой артерии, всегда расположена по ходу задней межмышечной перегородки. Богатая продольно ориентированная сосудистая сеть позволяет формировать в этой зоне кожно-фасциальные лоскуты на широком основании. Питание лоскутов осуществляется через надфасциальную сосудистую сеть и носит направленный характер.

Лоскут выделяют субфасциально и могут формировать как на центральной, так и на периферической тканевой ножке. Длина лоскута может быть значительной [18].

J.Greco и соавт. (1986) описали возможность использования длинного кожно-фасциального лоскута на дистальной ножке. Его питание осуществляется главным образом через перфорирующие ветви малоберцовой артерии, которые отходят на участке, расположенном на удалении от 12 до 15 см от наружной лодыжки (рис. 25.35). В этой зоне должно быть расположено и основание комплекса тканей [10].

Лоскут может быть перемещен на область голеностопного сустава и после деэпидермизации его края —вшит в дефект (рис. 25.3.5, в). В этом случае целесообразно закрыть дерматомным трансплантатом наружную поверхность той части лоскута, которая вшита в дефект.

Рис. 25.3.6. Расположение и дуга ротации кожно-фасциаль- ного лоскута, снабжаемого дистальными перфорирующими ветвями малоберцовой артерии (объяснение в тексте).

Возможна и ротация лоскута (рис. 25.3.5, г). С помощью такого комплекса тканей могут быть закрыты дефекты, расположенные в нижней трети голени, в области наружной лодыжки, пяточного сухожилия и даже подошвенной

поверхности стопы (рис. 25.3.6) [7, 10].

Лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке. Островковые лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке, могут формироваться в различных участках

наружной поверхности голени. Наиболее часто это — зона отхождения постоянных мышечнокожных ветвей (2-й, 3-й и 4-й). Ее границы расположены на расстоянии в среднем от 9 до 20 см от головки малоберцовой кости.

Места выхода сосудов из задней межмышечной перегородки могут быть заранее определены с помощью ультразвукового детектора. Если размеры лоскута невелики, то предпочтительно, чтобы место входа в него сосудов было расположено в центре комплекса тканей. Если нужна длинная сосудистая ножка, то можно выбрать один сосуд и расположить его у проксимального края лоскута. В этом случае разворот комплекса тканей дает дополнительный выигрыш в длине дуги ротации. С учетом этого окончательно определяют границы комплекса тканей.

При последствиях тяжелых травм сегмента, а также при отсутствии пульсации на тыльной артерии стопы необходима предоперационная ангиография для оценки состояния малоберцовой артерии.

Те х н и к а о п е р а ц и и . Больной находится

вположении на здоровом боку или на животе. Лоскуты формируют от периферии в сторону межмышечной перегородки. Вначале перегородку выделяют с ее передней поверхности. При этом могут быть обнаружены перегородочнокожные артерии.

При подходе со стороны заднего края лоскута нужны осторожность и тщательность

впоисках кожных ветвей мышечных артерий.

Вверхней и средней третях голени кожные сосуды выходят из края камбаловидной мышцы и длинного сгибателя I пальца. В нижней трети сегмента — из длинного сгибателя I пальца.

Внутримышечное выделение сосудов технически сложно и осуществляется только на обескровленном операционном поле. Обнаружив выходящий из мышцы сосудистый пучок, его вначале выделяют на относительно коротком участке (около 2 см) для того, чтобы можно было наложить мягкую сосудистую клемму. Если после этого питание выделяемого участка кожи сохраняется, это означает, что данный пучок не играет существенной роли в питании лоскута и может быть перевязан.

Если после наложения клеммы кровоснабжение комплекса тканей становится недостаточным, пучок должен быть сохранен и выделен до малоберцовой артерии, которую затем мобилизуют в проксимальном и(или) дистальном направлениях до нужного уровня [21].

Лоскуты на центральной сосудистой ножке

формируют преимущественно в средней и нижней третях голени для того, чтобы получить максимально большую дугу ротации (рис. 25.3.7, а). При этом малоберцовый пучок может быть выделен до места отхождения от задней большеберцовой артерии. Дуга ротации такого комплекса тканей может перекрывать область коленного сустава.

Рис. 25.3.7. Схемы выделения и перемещения островковых лоскутов на центральной (а) и периферической (б) сосудистой ножке.

МБА — малоберцовая артерия; ПКА — перегородочно-кожнах артерия; М — мышца.

Лоскуты на периферической сосудистой ножке выделяют преимущественно в средней и верхней третях голени, и, подойдя к малоберцовому сосудистому пучку, мобилизуют его в дистальном направлении. Точка ротации лоскута должна располагаться выше уровня основного анастомоза МБА с передней большеберцовой артерией, который расположен на 5—7 см выше уровня голеностопного сустава (рис. 253.7, б) [2, 20].

Важной особенностью данного вида пластики является то, что в отличие от лучевых (локтевых) лоскутов на предплечье пересадка комплексов тканей голени на периферической сосудистой ножке часто сопровождается выраженной недостаточностью венозного оттока, что, в свою очередь, приводит к краевому или даже тотальному некрозу тканей [6, 11, 20]. В связи

сэтим при перемещении кожно-фасциального лоскута на периферической ножке в него целесообразно включать малую подкожную вену

ипри наличии показаний анастомозировать ее

свеной воспринимающего ложа [6, 11].

Лоскуты, выделяемые на одном из прободающих сосудов. На наиболее крупных прободающих ветвях малоберцовой артерии могут быть сформированы кожно-фасциальные (кож- но-мышечные) лоскуты и использованы в несвободном (островковом) варианте (без выделения и пересечения малоберцового сосудистого пучка) и как аутотрансплантаты (при соответствующем диаметре питающих сосудов).

В верхней трети латеральной межмышечной перегородки могут быть обнаружены прободающие артерии и другого происхождения. Так, в этой зоне может быть выделен кожно-фас- циальный лоскут на постоянной кожной ветви доминирующей артерии, снабжающей латеральную половину камбаловидной мышцы. Его

Рис. 25.3.9. Этапы формирования двойного малоберцового трансплантата на одной сосудистой ножке.

а, б — полнадкостничное выделение центрального участка малоберцовой «ости и ее пересечение; в — формирование сдвоенного грансплакгата.

ные сосуды. Взятие этого мегакомплекса тканей предполагает включение в трансплантат фрагмента прикрепляющейся к кости сухожилия (для фиксации к суставной поверхности) с последующей пластикой латеральной коллатеральной связки коленного сустава.

Весьма часто малоберцовую кость пересаживают в комбинации с кожно-фасциальным лоскутом, выделяемым на перегородочно-кож- ных сосудах (рис. 25.3.10). Это значительно усложняет операцию. Наиболее сложным является выделение внутримышечно расположенных сосудов, ветви которых питают кожно-фасци- альный лоскут (см. также раздел 25.3.2).

Значительная высота межмышечной перегородки позволяет переместить кожно-фасциальную часть комплекса тканей в любую сторону в зависимости от локализации дефекта (рис. 25.3.11).

Ротация малоберцовой кости позволяет переместить сосудистую ножку в сторону сосудов воспринимающего ложа (рис. 25.3.12). Этот же прием позволяет уменьшить перегиб межмышечной перегородки из-за избытка ее длины.

Применение. Малоберцовая кость идеально подходит для пластики дефектов костей предплечья и обеспечивает хорошие результаты при замещении дефектов плечевой кости. На нижней конечности возможности малоберцового трансплантата более ограниченны из-за значительной осевой нагрузки.

Рис. 25.3.10. Этапы формирования малоберцового кожнокостного трансплантата до (а) и после (б) пересечения малоберцовой кости.

ММ — мапоберцовые мышцы; МБК — малоберцовая кость; Л — кожночрасциальная часть лоскута; МБА — малоберцовая артерия; ПА — перегородочные артерии.

Рис. 25.3.11. Возможности перемещения кожно-фасциаль- ной части малоберцового комплекса тканей на задней межмышечной перегородке в зависимости от расположения дефекта кожи по отношению к дефекту большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Рис. 25.3.12. Изменение положения малоберцового сосудистого пучка и перегородочно-кожных сосудов при ротации малоберцовой кости (объяснение в тексте).