ПОВРЕЖДЕНИЯ

ПЛЕЧА

487

Наибольшими возможностями обладает то-

Несвободная пластика плечевой кости по

ракодорсальный лоскут, дуга ротации которого

Илизарову принципиально возможна, но ши-

перекрывает практически все плечо. Его пере-

рокого распространения не получила из-за

садка показана прежде всего при глубоких

близкого соседства плечевой кости с крупными

дефектах проксимальной половины плеча, а

сосудами и нервами, сложностей фиксации

также области плечевого сустава и надплечья.

костных отломков в верхней трети конечности,

При менее глубоких дефектах тканей предпо-

а также отрицательного влияния длительно

чтение может быть отдано окололопаточному

находящихся в тканях спиц на функцию

кожно-фасциальному лоскуту, который пере-

прилегающих к ним скользящих структур

крывает зону плечевого сустава, подмышечной

(сухожилия, мышцы).

Остеосинтез костных отломков с укороче-

При дефектах тканей подмышечной области,

нием может быть использован при относитель-

которые обычно возникают после иссечения

но небольших по величине дефектах плечевой

послеожоговых рубцов, хирург оценивает рас-

кости (до 4—5 см). Более значительное уко-

пространенность

рубцовых

изменений

тканей

рочение

плеча

сопровождается

ухудшением

в глубине подкрыльцовой ямки и лишь после

функции мышц сегмента из-за сближения

этого принимает решение о выборе лоскута.

точек их фиксации. Нельзя недооценивать и

Им могут быть окололопаточный лоскут, дель-

важность

косметического

дефекта.

товидный лоскут, лоскут с наружной поверх-

Тем не менее остеосинтез костных отломков

ности грудной клетки и даже лоскут с внут-

с небольшим укорочением (на 2—3 см) широко

ренней поверхности плеча.

применяется в клинической практике. Наиболее

При более дистальных дефектах тканей

часто он осуществляется с помощью металли-

транспозиция

широчайшей

мышцы

спины

ческой пластинки либо аппаратов внешней

превращается в весьма обширную операцию.

фиксации.

Поэтому при небольших размерах дефекта во

Отметим, что в некоторых особых ситуациях

избежание значительной кровопотери предпо-

укорочение костных отломков может дать хирургу

чтение может быть отдано перемещению лу-

определенные выгоды. Прежде всего при соче-

чевого лоскута на центральной сосудистой

тании дефекта плечевой кости с повреждениями

ножке.

нервов на этом же уровне укорочение сегмента

Дуга его ротации может перекрывать дис-

уменьшает величину дефекта нервов, что иногда

тальную половину сегмента (см. рис. 30.4.1, б).

позволяет отказаться от пластики нерва в пользу

В тех случаях, когда островковые лоскуты

неврального шва. Могут стать более простыми

по тем или иным причинам не могут быть

и условия закрытия раны, имеющей небольшие

использованы, осуществляют пересадку свобод-

дефекты мягких тканей.

ных комплексов тканей.

Костная

пластика

некровоснабжаемыми

трансплантатами не нашла широкого примене-

30.5. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ния при диафизарных дефектах плечевой кости

прежде всего из-за длительного периода вжив-

Образование

обширных

дефектов плечевой

ления и

перестройки крупного

кортикального

трансплантата, пересаженного в ткани восприни-

кости является

нередким результатом тяжелых

мающего ложа. Этот период нередко завершается

механических

травм (особенно огнестрельных

образованием ложных суставов и патологически-

переломов), остеомиелита

и

опухолей. Выбор

ми

переломами

трансплантата. Отметим также,

метода

лечения

зависит

от

локализации и

что

важным

аргументом

против

использования

размеров костного дефекта, а

также от сопут-

этого метода

лечения является

необходимость

ствующих повреждений сосудов, нервов, мягких

длительной (6 мес и более) иммобилизации

верхней конечности, что, помимо неудобств для

пациента, приводит к формированию тяжелых

30.S.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

суставных контрактур, лечение которых само по

себе является сложной проблемой.

В клинической практике применяются сле-

Несвободная костная пластика островковы-

ми лоскутами. В литературе описана несвобод-

дующие методы лечения больных с диафизар-

ная пластика диафизарного дефекта плечевой

кости кожно-костным островковым лоскутом,

чением сегмента;

задней сосудистой ножке и перемещен в дефект

2)

костная

пластика некровоснабжаемыми

тканей плеча

[1].

трансплантатами;

Еще одним донорским источником является

3) несвободная костная пластика островко-

окололопаточный лоскут, включающий наруж-

выми лоскутами;

ный край лопатки. Длина используемого кост-

4)

пересадка

кровоснабжаемых

костных

ного фрагмента может достигать 12 см. В то

трансплантатов.

же

время

относительно

небольшая прочность

48В

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Еще одним из источников кровоснабжаемых

костных фрагментов является лучевой лоскут,

включающий участок лучевой кости. В отличие

от малоберцовой кости и наружного края

лопатки величина этого фрагмента относитель-

но невелика. Однако он может оказаться весьма

полезен при ложных суставах плечевой кости

на уровне ее нижней трети. В этом случае

лучевой лоскут на центральной сосудистой

ножке может включать как участок надкостни-

цы, так и фрагмент лучевой кости. Данный

вариант

доставки

хорошо

кровоснабжаемых

тканей в зону поражения отличается относи-

тельной простотой, хотя и имеет ограниченные

возможности.

Пересадка

кровоснабжаемых

костных

трансплантатов

является высокоэффективным

методом лечения, который позволяет восста-

новить дефект плечевой кости в короткие сроки

Рис. 30.5.1. Схема костной пластики с использованием на-

и

с хорошими

анатомическими

результатами.

В

качестве

донорского

источника

используют

ружного края лопатки при краевом дефекте плечевой кости

малоберцовый трансплантат. При необходимо-

в верхней трети.

а — выделение фрагмента наружного края лопатки на нисходящих

сти в него могут быть включены участки

ветвях огибающего лопатку сосудистого пучка и перемещение

мышечной

ткани

(на

ветвях

малоберцового

комплекса тканей в краевой дефект плечевой кости (стрелка); б —

сосудистого пучка), которые можно использо-

после проведения костной пластики костные отломки плечевой кости

фиксированы аппаратом Илизарова (объяснение в тексте).

вать для пломбировки глубоких ниш в очаге

поражения.

Остеосинтез. Отметим,

что

особенностью

плечевой кости являются постепенное расши-

рение ее костно-мозгового пространства в

проксимальном

направлении

и

сужение —в

дистальном. В связи с этим проксимальный

конец

малоберцового

трансплантата

может

быть легко внедрен в центральный конец

плечевой кости до уровня ее головки. При

этом фиксация костей может быть настолько

прочной, что не требует дополнительного

применения

металлических

конструкций или

спиц (рис. 30.5.2, а).

При расположении относительно небольшо-

го дефекта кости в верхней трети плеча таким

же образом можно фиксировать и дистальный

конец трансплантата. Однако при более низком

расположении дефекта это становится невоз-

Рис. 30.5.2. Варианты фиксации и включения в кровоток

можным.

Существуют два выхода из этого положения.

фрагмента малоберцовой кости при диафизарных дефектах

Прежде всего можно рассверлить костномозго-

плечевой кости.

а — внедрение концов трансплантата в костно-мозговое пространство

вой канал периферического отломка плечевой

отломков плечевой кости в сочетании со сквозным включением в

кости

и

в

минимальной степени

уменьшить

кровоток сосудов трансплантата; 6

—

внедрение

истонченного

поперечные размеры конца малоберцовой кости.

дистального конца трансплантата в костно-мозговое пространство

Их телескопическое внедрение часто не обес-

дистального отломка плечевой кости в сочетании с внешней

фиксацией в аппарате; сквозное включение артерии трансплантата в

печивает

достаточной

фиксации

костных от-

кровоток без восстановления венозного оттока. А — артерия; V —

ломков и требует использования дополнитель-

вена (объяснение в тексте).

ной иммобилизации на весь срок консолида-

ции. При этом следует помнить о том, что

кости делает использование данного способа

малоберцовая

кость

исключительно

прочна

предпочтительным

при

обширных

краевых

только при сохранении своей треугольной

дефектах

плечевой

кости,

располагающихся

формы и толщины кортикального слоя. Уда-

преимущественно в ее верхней трети (рис.

ление одной из трех граней трансплантата на

30.5.1). Данный комплекс тканей может также

его конце резко снижает его прочность, поэтому

включать в себя значительные участки кожи и

последующие попытки дополнительно исполь-

мышечные

лоскуты.

зовать

винты чреваты

растрескиванием

кости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

489

Вторым выходом из положения является

нием к проведению данной операции является

использование в этом случае дополнительной

сочетание дефекта проксимального отдела пле-

внешней фиксации аппаратом Илизарова (рис.

чевой кости с нарушением функции дельто-

30.5.2, б). При этом опоры аппарата должны

видной

мышцы. Артродезирование

плечевого

быть наложены на костные отломки еще до

сустава может быть выполнено с приемлемыми

пересадки малоберцовой кости.

функциональными

результатами

только

при

Сосудистый этап операции. В связи с тем,

относительно

небольших

дефектах

(например,

что диаметр малоберцовых и плечевых сосудов

отсутствие головки плечевой кости). Костные

различается незначительно, их анастомозиро-

фрагменты фиксируют при отведении плеча

вание обычно не представляет значительных

под углом

60—70°, передней девиации

в

15°

трудностей. Оптимальным решением

является

и среднем

ротационном

положении.

включение сосудов малоберцового трансплан-

Костная

аутопластика

дефекта

плечевой

тата в виде вставки в плечевую артерию и в

кости

с

артродезированием

плечевого сустава.

одну из плечевых

вен (см. рис. 30.5.2, а).

При значительных по величине дефектах про-

Однако при пересадке малоберцового ком-

ксимального конца плечевой кости, сочетаю-

плекса тканей с включением в него минималь-

щихся в нарушением функции дельтовидной

ного количества мягких тканей сосудистый этап

мышцы,

простое

артродезирование

плечевого

может быть упрощен за счет отказа от

сустава неприменимо прежде всего из-за чрез-

восстановления венозного оттока (см. рис.

мерного укорочения конечности. В этих случаях

30.5.2, б) (см. также ч. I, раздел 6.2).

может быть выполнена костная пластика про-

Результаты операций. При неосложненном

ксимального отдела плеча с погружением

течении раневого процесса и стабильном остео-

краниального конца кровоснабжаемого костного

синтезе признаки сращения костных отломков

трансплантата

в

суставной

отросток

лопатки.

с концами малоберцовой кости определяются

В качестве трансплантата может быть исполь-

уже через 2—3 мес после операции. В даль-

зован фрагмент малоберцовой кости на мало-

нейшем

происходит

быстрая

гипертрофия

берцовом сосудистом пучке. Достаточная фик-

трансплантата

в

соответствии

с

условиями

сация

костных

отломков

достигается

с

по-

нагрузки. Опасность

патологических

(перегру-

мощью аппарата Илизарова. Автор располагает

зочных) переломов

прижившего трансплантата

опытом

лишь

одной

подобной

операции с

существует

прежде

всего

при замещении зна-

хорошим

функциональным

исходом.

чительных

по

величине

дефектов

плечевой

Использование

для

этого некровоснабжае-

кости, а также

при

избыточной

физической

мых

костных

фрагментов

малоперспективно

активности пациента. Поэтому больного необ-

из-за

их

недостаточной

устойчивости

к

им-

ходимо четко информировать об особенностях

пульсным

нагрузкам.

выполненной

ему

операции и

ее

возможных

Пересадка

проксимального отдела малобер-

поздних осложнениях. В качестве относительно

цовой кости

в своем первоначальном варианте

надежной

меры

профилактики

переломов

предполагает

пересадку

некровоснабжаемого

трансплантата

может быть рекомендован отказ

фрагмента малоберцовой кости. Однако опера-

от тяжелого физического труда

и

физических

ция данного типа не позволяет создать надеж-

упражнений,

ведущих

к

угловой

деформации

ного

соединения

трансплантата

и

плечевой

на уровне пересаженной кости.

кости: сращение костей происходит в отдален-

ные сроки, а под действием постоянных

движений конечности соединение костей может

30.S.2. ДЕФЕКТЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

легко

нарушиться.

ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Возможности костной пластики значительно

Дефекты

проксимального отдела

плечевой

улучшились при реваскуляризации пересажен-

ной кости. Данное вмешательство показано

кости приводят к образованию «болтающейся»

преимущественно при

опухолевых

поражениях

верхней конечности и являются трудной про-

проксимального отдела плечевой кости, когда

блемой пластической хирургии. Для ее решения

функция окружающих сустав мышц сохранена.

может быть использованы следующие методы:

Техника операции. В связи с тем, что головка

1) артродезирование

дистального

отломка

и диафиз малоберцовой кости имеют разные

плечевой кости с суставной поверхностью

источники питания, малоберцовый трансплан-

лопатки и укорочением конечности;

тат выделяют на двух сосудистых ножках:

2) костная аутопластика дефекта плечевой

малоберцовом сосудистом пучке и нижнем

кости с артродезированием плечевого сустава;

латеральном

коленном

сосудистом

пучке.

3) пересадка проксимального отдела мало-

В трансплантат включают сухожилие дву-

берцовой кости с сохранением движений в

главой мышцы бедра, которое продольно рас-

плечевом

суставе.

щепляют, а его оставшуюся часть фиксируют

Артродезирование дистального отломка пле-

швами к задненаружному отделу капсулы

чевой кости с суставной поверхностью лопатки

коленного

сустава.

Наружную коллатеральную

и укорочением конечности. Основным показа-

связку коленного сустава отсекают и чрескостно