Рис. 27.8.6. Этапы устранения дерматогенной разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца (а, б, в) путем пластики полнослойным кожным лоскутом

(Л).

Рис. 27.8.7. Этапы устранения разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца путем транспозиции кожного лоскута на периферическом основании (Л).

Рис. 27.8.8. Этапы кожной пластики при устранении разгибательной дерматогенной контрактуры дистального межфалангового сустава встречными кожными лоскутами на центрально расположенном основании.

которого — обеспечить в последующем поддержку для растущего ногтя. Затем ладонный дефект тканей закрывают перекрестным кожным лоскутом с соседнего пальца. Может быть использован и скользящий ладонный пальцевой лоскут (рис. 27.8.4) [6].

Проксимальная транспозиция ногтевого комплекса. Ноготь с небольшим ладонным лоскутом приподнимают, и сформированный длинный тыльный лоскут перемещают в проксимальном направлении (рис. 27.8.5). На ладонную поверхность пальца пересаживают перекрестный лоскут с соседнего пальца. После заживления раны удаляют избыток мягких тканей на тыле пальца [6].

Рубцовые деформации окружающих ноготь тканей. Наиболее часто встречается послеожоговая деформация ногтевого валика с формированием разгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе пальца. В зависимости от распространенности рубцовых изменений тканей предложены три основных подхода к решению данной проблемы.

Пластика полнослойным кожным лоскутом.

Рубцово-измененные ткани вблизи ногтевого валика рассекают в поперечном направлении, частично иссекают и замещают полнослойным кожным лоскутом (рис. 27.8.6). Это приемлемо лишь при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего кожный трансплантат ложа.

Пластика лоскутом на периферическом основании целесообразна при более обширных рубцовых изменениях тканей на уровне дистальной фаланги. На ее ладонно-боковой поверхности выкраивают кожно-жировой лоскут и перемещают его в дефект мягких тканей в зоне ногтевого валика, образовавшийся после рассечения (иссечения) рубцов (рис. 27.8.7). Донорский дефект закрывают расщепленным кожным лоскутом.

Пластика встречными лоскутами на центрально расположенном основании. На боковых поверхностях дистальной фаланги пальца формируют два встречных лоскута на центрально расположенном основании и перемещают их навстречу друг другу. Донорские дефекты закрывают местными тканями (рис. 27.8.8) [1].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Achauer B.M., Welk RA. One-stage reconstruction of the postburn nailfold contracture // Plast. reconstr. Sure,— 1990.- Vol. 85, № 6 . - P. 937 - 940 .

2.Koshima I., Soeda S., Takase T. et al. Free vascularized nail grafts

//J. Hand Surg.- 1988 . - Vol. 13A, № 1.— P. 29-32.

3.Logan A., Elliot D., Foucher G. Free toe pulp transfer to restore traumatic digital pulp loss // Brit. J. Plast. Surg.— 1985.— Vol. 38, № 4 . - P. 497 - 500 .

4.Morrison WA., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Experience with thumb reconstruction // J. Hand Surg.—1984.—Vol. 9-B, № 3 . - P. 223 - 233 .

5.Pessa J.E., Tsai T.M., Li Y. et at. The repaire of nail deformities with the nonvascularized nail bed graft: Indications and results

//J. Hand Surg.- 1990 . - Vol. 15A, № 3 . - P. 466-470.

6.Verdan C-E., Egloff D-V. Fingertip injuries // Surg. Clin. N. Amer,- 1 9 8 1 . - Vol. 61, № 2.— P. 237 - 266 .

7.Zoog E.G. Fingertip injuries // Difficult problems in hand surgery / Ed by J.W.Stricland, J.B.Steichen.— St. Louis, Toronto, London: The C.V.Mosby Co., 1982.— P. 22—27.

8.Zook E.G., Guy R.J., Russell R.C. A study of nail bed injuries: causes, treatment, and prognosis // J. Hand Surg.— 1984.— Vol. 9-A, № 2 . - P. 247 - 252 .

27.9. ПРИВОДЯЩИЕ КОНТРАКТУРЫ I ПАЛЬЦА КИСТИ

27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ

Приводящие контрактуры I пальца кисти являются нередким осложнением травм и заболеваний этого сегмента и имеют различное происхождение.

Ишемические контрактуры относятся к наиболее тяжелым деформациям, так как рубцовому перерождению часто подвергается весь мышечный аппарат кисти. По этим же причинам лечение ишемических приводящих контрактур представляет большие трудности и, как правило, предусматривает сопутствующее вмешательство на многих анатомических структурах кисти и предплечья.

Нсйрогенпые контрактуры могут иметь различный характер из-за многочисленных вариаций в индивидуальной иннервации мелких мышц кисти.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Прямая травма ПФС

Внутрисуставная блокада движений

| |

Схема 27.10.1. Патогенез первичных посттравматически) онтрактур ПФС.

Травма тканей за пределами ПФС

Внесуставная блокада кинематической цепи (рубцы, швы, спицы)

при нормальном состоянии ПФС

Вторичная (ложная) контрактура

Вторичные изменения капсулы ПФС

Вторичная (истинная) контрактура

Схема 27.10.2. Патогенез вторичных посттравматических контрактур пястно-фаланговых суставов (объяснение в тексте).

повреждения элементов ПФС, тем хуже прогноз для функции.

Вторичные контрактуры развиваются после травмы тканей, расположенных за пределами ПФС, когда повреждаются сухожилия, мышцы, нервы или кожный покров, а сам сустав остается интактным (схема 27.10.2).

В результате травмы и(или) операции наступает внесуставная блокада кинематической цепи с фиксацией основных фаланг в определенном положении и ограничением сектора движений.

Важно отметить, что на данном этапе контрактура носит ложный характер, так как все элементы ПФС остаются нормальными, а после устранения внесуставных причин движения в суставе сразу восстанавливаются в полном объеме.

415

Однако при длительном существовании ложной контрактуры в капсуле ПФС постепенно развиваются вторичные дегенеративно-дистрофи- ческие изменения, в результате которых ее расслабленные отделы сокращаются, ограничивая объем пассивных движений в суставе. Возникает относительно стойкое ограничение движений в ПФС, которое уже не устраняется в полной мере после ликвидации вызвавших его внесуставных причин. Эта контрактура может быть названа истинной и требует специального лечения, предполагающего непосредственное воздействие на суставные структуры.

Важно отметить, что, в отличие от первичных контрактур, вторичные контрактуры развиваются более медленно, иногда в течение многих месяцев и даже лет.

С практической точки зрения, процесс развития истинной контрактуры можно условно разделить на два периода: нестойких и стойких контрактур. Нестойкие контрактуры отличаются тем, что при соответствующих усилиях (например, после сеанса механотерапии в сочетании с тепловым воздействием) объем движений в суставе восстанавливается, но затем вновь ограничивается. В этих случаях консервативное лечение достаточно быстро дает хороший и стабильный результат.

При стойких контрактурах консервативное лечение также способно в некоторой степени увеличить объем движений, но далеко не всегда. В большинстве случаев шансы на значительное улучшение функции дает лишь оперативное лечение.

Скорость развития вторичных контрактур значительно возрастает, когда в посттравматическом периоде развивается нейродистрофический синдром с трофоневротическими изменениями тканей в виде отека, цианоза, нарушений чувствительности и болей.

В зависимости от сектора ограничения движений контрактуры бывают сгибательными (когда проксимальная фаланга фиксирована в положении сгибания и поэтому сектор разгибания ограничен), разгибательными (когда основная фаланга находится в положении разгибания, а сектор сгибания ограничен) и комбинированными. Наибольшие утраты функции пальца возникают при разгибательных контрактурах, так как в этом случае страдает наиболее важный (сгибательный) сектор движений (рис. 27.10.1).

Чаще всего встречаются разгибательные контрактуры, так как именно в этом положении неопытные хирурги фиксируют кисть при травмах и после операций. Частое развитие именно разгибательных контрактур определяется особенностями анатомического строения ПФС, среди которых наиболее важными являются расслабление коллатеральных связок при экстензии и их натяжение при флексии. Длительное пребывание ПФС в положении полного разгибания в суставе приводит к