19.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Возвратная

локтевая артерия — постоянная ветвь локтевой артерии, отходящая в проксимальном отделе последней. В 62,5% случаев возвратная локтевая артерия делится на переднюю и заднюю ветви (рис. 19.6.1), которые в 37,5% наблюдений отходят самостоятельными стволами на расстоянии соответственно 42 мм (от 30 до 58 мм) и 56 мм (от 43 до 68 мм) дистальнее межнадмыщелковой линии при диаметре задней ветви —2 мм (от 1,5 до 2,6 мм), передней ветви—1,3 мм (от 0,8 до 1,8 мм) [20].

Передняя ветвь проходит между начинающимися от внутреннего надмыщелка мышцами и на уровне локтевого сустава анастомозирует с разветвлениями нижней локтевой коллатеральной артерии (ветвь плечевой артерии).

Задняя ветвь идет между двумя головками локтевого сгибателя кисти и затем продолжается вверх и позади внутреннего надмыщелка в непосредственном контакте с локтевым нервом, анастомозируя с верхними коллатеральными локтевыми артериями. При этом прямая анастомотическая связь обнаруживается в 68,7%

Рис. 19.6.1. Схематическое изображение хода возвратной локтевой артерии.

1 — возвратная локтевая артерия; 2 — передняя ветвь; 3 — задняя вет; 4 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 5 — верхняя ульнариая коллатеральная артерия; 6 — плечевая артерия.

Рис. 19.6.2. Поперечный срез плеча в нижней трети: схема выделения лоскута на ветвях возвратной локтевой артерии.

Н — локтевой нерв; П — сосудистый пучок; Ф — фасция; ПМ — плечевая мышца; ТМ — трехглавая мышца.

В остальных случаях анастомозы осуществляются на прекапиллярном уровне [20].

Сосудистый бассейн возвратной локтевой артерии расположен по внутренней поверхности плеча в нижней трети, где питание кожи осуществляется за счет 5—6 кожных сосудов. Последние отходят от плечевой и верхней коллатеральной локтевой артерий, анастомозируя с ветвями возвратных локтевых сосудов [27].

Взятие лоскута. Границы лоскута проходят по передней и задней срединным линиям плеча. Лоскут берут субфасциально начиная с периферии. Межмышечная перегородка между трехглавой и плечевой мышцами должна быть включена в лоскут. При этом локтевой нерв отодвигают кзади, не разделяя связей его интактной поверхности с прилегающими тканями (рис. 19.6.2). После идентификации сосудистого пучка его выделяют к периферии. Максимальные размеры лоскута — 20х 8 см. Комплекс тканей целесообразно использовать для замещения дефектов в области локтевого сустава.

19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Задняя ветвь передней межкостной артерии прободает межкостную перепонку над верхним краем квадратного пронатора (4—8 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости). Далее сосудистый пучок идет вдоль гребешка лучевой кости, к которому прикрепляется перегородка, расположенная между брюшками длинного и короткого разгибателей I пальца, и достигает запястной тыльной анастомотической сети. На этом участке артерия отдает фасциальные ветви, снабжающие кожу, а также ветви к лучевой кости по ее задней поверхности [25].

Относительно крупная кожная ветвь идет проксимально в подкожной жировой клетчатке между коротким разгибателем I пальца и сухожилиями разгибателей пальцев. Этот сосуд является главной кожной артерией тыльной поверхности предплечья [12]. Его средний диаметр в месте появления на тыле предплечья составляет 0,9 мм (0,6—1,4 мм), длина — 6,1 см (5—12,6 см), снабжаемый участок кожи (инъецированная в эксперименте зона) — 6,1 х 5,3 см (от 5x4,5 см до 12,6x9,5 см) [12]. Кожная артерия образует множественные анастомозы с ветвями задней межкостной артерии.

Взятие лоскута. По данным Y.Ding и соавт. (1989), ось лоскута начинается в точке, расположенной на 2,3 см выше бугорка Листера (тыльный бугорок дистального эпифиза лучевой кости) и на 0,6 см в локтевую сторону, и далее

Рис. 19.7.1. Схема расположения задней кожной ветви передней межкостной артерии (1) и задней межкостной артерии

(2) по отношению к линии (пунктир), идущей от бугорка Листера к наружному надмыщелкку плечевой кости (Н) [12].

/I

Рис. 19.7.2. Схема выделения кожно-фасциального лоскута на тыльной кожной ветви передней межкостной артерии.

1 — сухожилие короткого разгибателя I пальца; 2 — длинная отводящая мышца; 3 — короткий лучевой разгибатель кисти; 4 — общий разгибатель пальцев; 5 — лоскут.

Рис. 19.7.3. Возможные границы и ось лоскута, снабжаемого задней кожной ветвью передней межкостной артерии [25].

А — наружный край локтевого отростка; В — медиальная поверхность бугорка Листера; А' В' — линия доступа к сосудистой ножке.

Рис. 19.7.4. Схема расположения и направлений выделения (стрелки) кожно-костного лоскута в бассейне задней кожной ветви передней межкостной артерии.

а — поперечный срез предплечья а нижней трети: 1 — локтевая кость; 2 — лучевая кость; б — зона локализации питающих сосудов: 3 — сухожилие длимого разгибателя I пальца; 4 — сухожилие короткого разгибателя I пальца; К — лучевая кость.

идет проксимально в направлении наружного надмыщелка плечевой кости (рис. 19.7.1).

Лоскут выделяют субфасциально начиная с периферии, предварительно (до операции) проследив его ось с помощью допплеровского флоуметра.

Артерию идентифицируют (между коротким разгибателем I пальца и сухожилиями разгибателей пальцев) и включают в лоскут (рис. 19.7.2). В комплекс тканей может быть включена и задняя межкостная артерия.

При взятии фасциального лоскута для пластики на кисти он может быть использован в перевернутом виде. Показаниями к пересадке являются дефекты тканей первого межпальцевого промежутка, тыльной поверхности кисти до уровня пястно-фаланговых суставов включительно [12].

D.Martin и соавт. (1989) описывают пересадку лоскута из этого бассейна с выделением передней межкостной артерии [25]. В этом случае общая длина сосудистой ножки от ее начала до вершины лоскута может составлять 18—22 см. Средний калибр артерии — 1,8 мм (от 1,2 до 3 мм), сопутствующих вен — 1,6 мм (от 1 до 3 мм) [25]. Максимальные размеры лоскута достигают 12 х 7 см, толщина — около 8 мм.

Взятие лоскута осуществляют в положении пронации предплечья. При этом его ось идет от наружной поверхности локтевого отростка к внутренней поверхности бугорка Листера (рис. 19.7.3).

На обескровленном операционном поле из S-образного доступа выделяют передний межкостный пучок и его заднюю ветвь. Лоскут формируют субфасциально от периферии к центру. В него может быть включен фрагмент лучевой кости (рис. 19.7.4). Донорский дефект может быть закрыт местными тканями при ширине лоскута до 3—4 см. Описано использование свободного кожного и кожно-костного лоскутов для замещения дефектов тканей кисти [25].

19.8. МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ

ИЗ БАССЕЙНА ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия [11]. Передний межкостный сосудистый пучок идет по межкостной мембране и у верхнего края квадратного пронатора делится на 2 ветви: переднюю и заднюю. Передняя ветвь проходит под мышцей в дистальном направлении и заканчивается анастомозами с глубокими артериями запястья.

Основная мышечная ветвь к квадратному пронатору вступает в него со стороны задней поверхности мышцы на 1—2 см дистальнее ее проксимального края (рис. 19.8.1).

Рис. 19.8.1. Схема расположения передней межкостной артерии.

А — артерия; М — квадратный пронатор.

Рис. 19.8.2. Схема возможных перемещений мышечного островкового лоскута из квадратного пронатора (Л) в нижней трети предплечья.

Взятие и пересадка лоскута. Мышечный лоскут может быть сформирован на центральной или периферической ножке путем выделения от краев лоскута к центру. Длина сосудистой ножки может составлять 5—6 см, что позволяет перемещать мышечный фрагмент в пределах средней и нижней третей предплечья,

атакже на уровень запястья (рис. 19.8.2.2). Размеры лоскута достигают 5x4 см. Ос-

новное показание к его пересадке — необходимость использования хорошо кровоснабжаемых тканей в ходе операции на нервах и сухожилиях предплечья [11].

19.9. НЕОСЕВЫЕ ЛОСКУТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Фасциально-жировой лоскут предплечья. N.Weinzweig и соавт. [37] в эксперименте на трупах показали, что лучевая артерия отдает в области анатомической табакерки 6—10 перего- родочно-кожных ветвей. Перфорируя глубокую фасцию, они образуют подкожное сплетение, на основе которого авторы выкраивают фасциаль- но-жировые лоскуты на дистальной ножке.

Преимуществом этого подхода является прежде всего сохранение лучевой артерии и донорской кожи. Комплекс тканей должен включать клетчатку на 2—3 см в стороны от лучевой артерии. Его точка ротации должна быть расположена на 5—8 см выше шиловидного отростка лучевой кости.

Лоскут должен быть несколько меньше, чем дефект. После разреза кожу с клетчаткой отсепаровывают, выделяя и сохраняя кожные нервы. Затем проходят глубокую фасцию и выделяют фасциально-жировой комплекс тканей проксимально и дистально.

Лоскут ротируют на 180° и проводят в подкожном туннеле на кисть. Дерматомная кожная пластика осуществляется через несколько дней, после спадения отека пересаженных тканей.

В 3 из 5 случаев пересадки лоскутов размерами от 10 х 3 см до 22 х 13 см наблюдался краевой некроз [37].

Нейровенозные осевые лоскуты. В 1995 г. J.Bertelli и Т. Kaleli в эксперименте на трупах установили, что кожные нервы предплечья сопровождаются сосудистыми аркадами, которые образуют продольную нейровенозную ось [8]. На этом основании они использовали лоскуты на подкожно-жировой и фасциальножировой периферической ножке с формированием ее вокруг головной или передней вен предплечья и ветвей кожных нервов (передней ветви латерального или медиального кожного нерва) [8]. Размеры лоскутов составили от 3x3,5 см до 5,5x8,5 см. Питающую ножку формировали на 1,5 см в сторону от нейровенозной оси.

Авторы получили хорошие результаты и считают, что данный тип лоскутов может быть использован для закрытия небольших дефектов в пределах предплечья и области локтевого сустава [8].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Мыслин СА., Юркевич В.В. и др. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей // Вести, хир.— 1987 . - Т . 138, № 5 . - С. 100 - 103 .

2.Белоусов А.Е., Пинчук В.Д. Анатомо-физиологические особенности предплечья как донорской области для формирования комплексов тканей на сосудистых ножках // Вестн. хир.- 1990 . - Т . 145, № 1 1 . - С. 105-107.

3.Белоусов А.Е., Пинчук В.Д., Юркевич В.В. Кровоснабжаемые комплексы тканей из бассейна лучевой артерии в пласти-

ческой хирургии конечностей // Вестн. хир.— 1990.—

Т.144, № 1 . - С. 8 5 - 8 9 .

4.Белоусов А.Е., Шалаев СА., Пинчук В.Д,., Кичемасов С.Х.

Донорский источник тканей в пластической хирургии кисти // Хирургия.- 1989 . - № 8 . - С. 2 8 - 3 2 .

5.Пинчук В.Д. Предплечье как донорская область для аутопластики сложными лоскутами на сосудистой ножке: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Л., 1989.— 23 с.

6.Adachi В. Das Arteriensystem der Japaner.— Kyoto: KenkyuSha, 1928.

7.Bayon P., Pho R.W.H. Anatomical basis of dorsal forearm flap

//J. Hand Surg.- 1988 . - Vol. 13-B, № 4 . - P. 435-439.