гематому, выделяют центральный конец сухожилия. В связи с тем, что сухожилие четырехглавой мышцы подвергается исключительно большим нагрузкам, выбирают максимально прочный вариант его шва.

Для этого, отступив на 1,5—2 см вверх от края поврежденного сухожилия, через него проводят сухожильный трансплантат (фасциальный трансплантат или лавсановую ленту), который затем проводят вокруг надколенника и соединяют швами с противоположным концом трансплантата (рис. 31.1.1). Дополнительно накладывают несколько узловых швов.

новение которого связано с сокращением четырехглавой мышцы бедра. Для этого на голень накладывают аппарат Илизарова и с помощью дополнительной дуги с поперечно проведенной через надколенник спицей постепенно низводят его в дистальном направлении до нормального уровня.

После устранения смещения проводят основной этап операции, в ходе которого иссекают рубцовые ткани в зоне повреждения с последующей фиксацией сухожилия к точке его прикрепления по описанной выше методике.

31.1.2. РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ

ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА УРОВНЕ

НАДКОЛЕННИКА

Как правило, эти разрывы сочетаются с переломами надколенника, при этом остеосинтез костных отломков с последующим сращением перелома приводит к восстановлению кинематической цепи. Важным элементом этой операции является дополнительный прочный шов, накладываемый на разорванное сухожилие.

31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Первичные травмы требуют раннего хирургического лечения с использованием дополнительного пластического материала, что позволяет добиться прочной фиксации сухожилия.

Техника операции. Из фигурного доступа обнажают сместившийся вверх край надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы, а также бугристость большеберцовой кости. В качестве дополнительного пластического материала используют свернутую в трубку полосу широкой фасции бедра либо прочную лавсановую ленту (в последующем —трансплантат).

в большеберцовой кости ниже уровня ее бугристости. После низведения надколенника до нормального уровня (при полностью разогнутом коленном суставе) свободные края трансплантата сшивают. Дополнительно накладывают фиксирующие швы между боковыми частями трансплантата и сухожилием четырехглавой мышцы.

Застарелые повреждения. При застарелых повреждениях результаты лечения существенно ухудшаются в результате развития вторичных изменений тканей в зоне повреждения. Первым этапом оперативного лечения обычно является устранение значительного смещения надколенника в проксимальном направлении, возник-

31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

После зашивания раны конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 6 нед в положении полного разгибания с последующей постепенно возрастающей нагрузкой на конечность.

31.2.ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ БЕДРА

31.2.1.РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Особенности анатомии. Седалищный нерв выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного (подгрушевидного) отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости.

Разделение седалищного нерва на общий малоберцовый и большеберцовый нервы чаще происходит в нижней половине бедра, а иногда и ниже — в верхнем углу подколенной ямки. При высоком делении нерва обе его порции могут появиться в ягодичной области в виде самостоятельных стволов.

В верхней трети бедра седалищный нерв лежит под широкой фасцией в промежутке между большим краем большой ягодичной и наружным краем двуглавой мышцы. Его положение соответствует вертикали, проходящей между внутренней и средней третями линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. На протяжении всего бедра седалищный нерв лежит на задней поверхности большой приводящей мышцы. Вдоль нерва идут сопровождающие его артерия и вены, а также другие сосуды, участвующие в кровоснабжении нерва.

Диагностика повреждений. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов. При полном перерыве седалищного нерва зона анестезии расположена на наружной стороне голени и распространяется на всю стопу (рис. 31.2.1).

Хирургические доступы к седалищному нерву. Верхняя треть бедра и ягодичная область.

Рис. 31.2.1. Зоны нарушения кожной чувствительности при полном анатомическом перерыве седалищного нерва на уровне бедра.

А — анестезия; Г — гипестезия.

Рис. 31.2.2. Схема ягодично-бедренного доступа (пунктир) к проксимальному отделу седалищного нерва (объяснение в тексте).

Рис. 31.2.3. Линия доступа к седалищному нерву на протяжение бедра.

Рис. 31.2.4. Расположение седалищного нерва (СИ) по отношению к двуглавой мышце бедра (ДМ) на различных уровнях сегмента.

ПсМ — полусухожильная мышца (объяснение в тексте).

Наиболее рационален доступ по Радзиевскому. Полулунный разрез начинают от подвздошного гребня кзади от передней верхней ости и далее ведут кпереди от большого вертела на заднюю поверхность бедра (рис. 31.2.2).

После рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции вскрывают (на уровне середины раны) апоневротическое растяжение большой ягодичной мышцы, продолжая затем его рассечение в проксимальном и дистальном направлениях.

Данный этап проходит с минимальной кровопотерей и позволяет хирургу, отводя медиально край большой ягодичной мышцы, обнажить глубокий слой тканей с выходящими на его поверхность сосудами и нервами (рис. 31.2.2, б).

Средняя и нижняя трети бедра. Разрез проходит по проекционной линии нерва с переходом на подколенную область, где он S-образно искривляется (рис. 31.2.3). В связи с тем, что в средней трети сегмента седалищный нерв покрывает двуглавая мышца бедра, в верхней половине доступа для того, чтобы обнажить нерв, мышцу нужно отвести медиально, а в нижней половине бедра — латерально (рис. 31.2.4).

Особенности повреждений седалищного нерпа и тактика хирурга. Для седалищного нерва характерны следующие особенности повреждений:

1)даже при ранениях нерва в верхней трети бедра функция мышц-сгибателей голени обычно сохраняется, так как ветви к мышцам задней группы отходят на более высоком уровне;

2)седалищный нерв является одним из самых крупных нервов бедра и обеспечивает двигательную иннервацию мышц голени и стопы, а также чувствительность кожи на периферии конечности; из-за значительной толщины этого нервного ствола его повреждения часто бывают неполными, когда нарушается функция преимущественно большеберцовой или малоберцовой порции; тактика хирурга

влюбом случае состоит в выполнении пластики поврежденной порции нерва либо наложении шва на нее (при первичных резаных ранах);

3)чаще всего выполняют пластику седалищного нерва; это определяется тем обстоятельством, что шов на седалищный нерв можно наложить лишь при первичных резаных ранах, которые встречаются крайне редко; повреждения нерва в основном происходят при тяжелой механической травме нижней конечности или огнестрельных ранениях; при первичной хирургической обработке таких повреждений наложение первичного шва на нерв нецелесообразно из-за сложностей оценки состояния его концов; при отсроченной операции устранить диастаз между концами нерва практически невозможно вследствие весьма незначительного уменьшения величины диастаза при выделении концов нерва из тканей; исключение составляют лишь ранения нерва в области подколенной ямки, когда при сгибании в коленном суставе возможно существенное сближение поврежденных концов нервного ствола;