146

Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев. Комплексы тканей с наружной поверхности бедра могут включать широкую фасцию, лоскуты которой могут заместить дефекты сухожилий [2].

Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983.— № 9.— С. 34—37.

2.Кичемасов С.Х., Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю. Современные возможности пластики дефектов кожи и сухожилий // Вестн. хир . - 1990.- Т. 145, № 12.— С. 5 4 - 5 7 .

3.Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов СА., Губочкин Н.Г.

Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. журн.- 1 9 8 3 . - № 6.— С. 2 5 - 2 8 .

4.ВиппеП S. Surgery of the hand (third edition).— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincot Co., 1948.— 1079 p.

5.Kleinerl H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer.— 1981.— Vol. 61, № 2.— P. 267—286.

6.Peer LA. Transplantation of tissues.— Vol. I.— Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.— 421 p.

4,5% снижает ее сократимость на 73—78% даже через 6 мес после операции [3].

Денервация мышц. Выключение нервного влияния вызывает стойкое нарушение функции мышцы и постепенные морфологические изменения, которые проявляются рубцовым перерождением мышечных волокон с утратой способности к сокращению. Считают, что уже через год реиннервация мышцы становится в функциональном отношении бесперспективной

И-

Ишемические поражения мышц. Острые нарушения кровообращения наиболее сильно влияют на мышечную ткань в связи с высоким уровнем метаболизма в ней. Известно, что даже при некотором снижении объемной скорости кровотока (например, после перевязки магистрального сосуда при наличии хорошо выраженного коллатерального русла) сила и выносливость мышц падают.

При критическом снижении гемодинамики выраженность и обратимость метаболических нарушений определяются прежде всего фактором времени и могут завершаться частичным, субтотальным или тотальным некрозом. При частичных некрозах последующий фиброз пораженных участков проводит к укорочению мышцы, снижению ее сократительной способности и нарушению функции кинематической цепи.

15.2.ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ

Пластические операции, выполняемые при дефектах мышц, предусматривают подключение мышц-синергистов, транспозицию мышц и их свободную пересадку.

Подключение мышц-синергистов заключается в том, что сухожилие пораженной мышцы подшивают к сухожилию соседней мышцы-си- нергиста. При этом последняя, сохраняя и свою функцию, начинает выполнять дополнительную работу (рис. 15.2.1, а, б).

Транспозиция (переключение) мышц. В отличие от подключения при транспозиции сухожилие мышцы пересекают и «переключают» на сухожилие пораженной мышцы или точку его фиксации (рис. 15.2.1, в). При этом первоначальная функция мышцы-донора утрачивается, что может вызвать определенные потери функции. Наиболее благоприятно переключение соседних мышц-синергистов. Классическим примером может быть соединение сухожилия мышцы поверхностного сгибателя пальца кисти с периферическим концом сухожилия глубокого сгибателя, мышца которого не функционирует.

Однако при дефектах мышечных групп может осуществляться и несвободная пересадка мышц-антагонистов, что требует их последую-

Рис. 15.2.1. Варианты несвободной пластики при дефектах мышц.

а — до операции; б — подключение мышцы-синергиста к сухожилию поврежденной мышцы; в — транспозиция (переключение) функционирующей мышцы на сухожилие пораженной.

щего переобучения. Наиболее часто такие операции осуществляют на предплечье при невосстановимых повреждениях глубокой ветви лучевого нерва, когда перемещенные сухожилия мышц ладонной группы предплечья берут на себя функцию мышц тыльной группы [5].

В некоторых случаях необходимо полное выделение мышцы в донорском ложе на сосудисто-нервном пучке с последующим перемещением и места ее начала, и точки прикрепления (например, при пересадке широчайшей мышцы спины для пластики передней группы мышц плеча) [1].

В клинической практике встречаются ситуации, когда несвободная пересадка мышц на большие расстояния является безальтернативным методом лечения. Так, отсутствие подходящих для анастомозирования двигательных нервов на предплечье весьма характерно для ишемических поражений и последствий множественных травм нервов на проксимальных уровнях. Это делает невозможной свободную пересадку мышц для получения их активного функционирования. Наш опыт свидетельствует о том, что транспозиция широчайшей мышцы спины в ложе сгибателей или разгибателей пальцев может привести к хорошему результату, особенно у дисциплинированных волевых пациентов (см. гл. 28, стр. 444).

15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ

Свободная пересадка мышц с восстановлением их активной функции стала возможной лишь с развитием микрохирургической техники, обеспечивающей прецизионное соединение питающих сосудов и нервов трансплантата с соответствующими образованиями воспринимающего ложа.

148

Впервые операция данного типа была выполнена в условиях клиники в 1974 г. K.Harii и соавт., которые пересадили тонкую мышцу бедра при параличе лицевого нерва [6]. В последующем подобные вмешательства получили распространение и при дефектах групп мышц верхней конечности.

Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.

По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы [7]. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы с окружающими тканями.

Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:

—питающий мышцу сосудистый пучок должен снабжать всю мышцу или ее достаточно длинную часть, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования;

—двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, входные ворота которого должны быть анатомически постоянными;

—взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными утратами и косметическими дефектами в донорской зоне;

—мышца должна иметь высокую сократимость, близкую к сократимости замещаемых мышц.

Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.

Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I пальца кисти

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 15.3.1. Схематическое изображение установления оптимального натяжения мышцы при ее свободной пересадке.

а — наложение маркировочных швов; 6 — натяжение мышцы перед подшиванием к ней сухожилий; в — в конце операции (объяснение в тексте).

после его тотальной ампутации и восстановления [4].

Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода реиннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе

кместу его входа в мышечное брюшко. Понятно, что период ишемии трансплантата

должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости. Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального растяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см (рис. 15.3.1, а). Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа

Одноэтапная операция. После перенесения мышцы в воспринимающее ложе и фиксации