684

Дистопия сосково-ареолярного комплекса

обычно происходит по вертикали. Основная причина смещения ареолы — послеоперационное опущение нижней половины железы. Ареола и сосок в этом случае оказываются слишком высоко, не на вершине конуса железы. Дистопию устраняют путем укорочения вертикального шва, идущего к субмаммарной складке, с перемещением сосково-ареолярного комплекса книзу.

К деформации контура ареолы относят слишком большой или слишком маленький ее размер, асимметрию и неправильную каплевидную форму. В большинстве случаев причинами деформации являются неправильная или неточная предоперационная разметка, ротационное смещение ареолы при закрытии раны, а также недостаточная мобилизация ножки при значительном перемещении сосково-ареолярно- го комплекса.

Деформация молочных желез. Изменение контура молочных желез после операции может характеризоваться уплощением железы, ее чрезмерным опущением со слишком высокой позицией сосково-ареолярного комплекса, а также эстетически неприемлемой формой груди. Эта проблема возникает из-за растяжения кожи нижней половины молочных желез, опущения железистой ткани при фиксированной позиции сосково-ареолярного комплекса. К профилактическим мерам нужно отнести обязательную фиксацию железы во время операции за фасцию большой грудной мышцы или к надкостнице II или III ребра, удаление оптимального объема тканей железы — так, чтобы молочная железа не оставалась слишком тяжелой после операции.

В целом клиническая практика показала, что частота развития послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от количества удаляемых тканей. По данным J.Strombeck [15], в тех случаях, когда масса резецируемых тканей молочных желез превышала 1000 г, общее число осложнений составило 24%, а при резекции 200 г — только 2,5%.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Вишневский АЛ., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы.— М.: Медицина, 1987.— 221 с.

2.Фришберг ИЛ. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди.— М.: Наука, 1997.— 256 с.

3.Biesenberger H. Eine neue methode der Mammaplastik // Zbl.Chir.- 1930 . - Vol. 5 7 . - S. 2382 - 2387 .

4.Dehner J. Mastopexie zur Beseitigung der Hangebrust // Munch. Med. Wschr.- 1908 . - Vol. 5 5 . - S. 1878-1879.

5.Dufourmentel C, Mouly R. Plastic mammaire per la methode oblique // Ann. Chir. PI.,—1961.—Vol. 4 7 . - P. 25 - 29 .

6.Goldwin R.M., Courtiss E.H. Inferior pedicle technique // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K Daniel.— Boston: Little Brown & Co., 1984.— P. 522—526.

7.Grotting J.C., Askren С Reoperative breast surgery after reduction mammaplasty and mastopexy \\ Reoperative

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery / Ed. by J.C.Grotting,— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1995 . - P . 9 1 1 - 9 6 3 .

8.Lassus С A 30-year experience with vertical mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg.— 1996.— Vol. 97, № 2.— P. 373—380.

9.Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94, № 1.— P. 100-114.

10.Morestin H. Hypertrophie mammarie // Bui. Mem. Soc. Anat. Paris.-1905.- P. 682 - 686 .

11.RegnaultP. Reduction mammaplasty by the «B» technique // Plast. Reconstr. Surg.— 1974.— Vol. 53, № 1.— P. 19—24.

12.RobertsonD.C. The technique of inferior flap mammaplasty// Plast. Reconstr. Surg.— 1967.— Vol. 40, № 4.— P. 372—377.

13.Schwarzmann E. Die technik der mammaplastik // Chirurg,— 1930.- Vol. 2 , - P. 932 - 935 .

14.Strombeck J.O. Mammaplasty: report of a new technique based on the two-pedicle procedure // Br. J. Plast. Surg.— I960.— Vol. 13, № 1. P. 7 9 - 9 0 .

15.Strombeck J.O. Reduction mammaplasty // Plastic Surgery: A Concise Guide to Clinical Practice / Ed. by W.C.Grabb, J.W.Smith.— Boston: Little Brown & Co., 1968.— P. 821—835.

16.Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human form// New York Med. J.— 1922 —Vol. 116,—P. 572-578.

37.4. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)

Опущение молочных желез — естественный процесс, которому подвержена грудь женщины в течение всей ее жизни. О наличии птоза молочной железы принято говорить в тех случаях, когда уровень ее соска опускается ниже уровня подгрудной складки.

В этом случае при нормальном или несколько уменьшенном объеме груди может быть выполнена мастопексия — подтяжка молочных желез.

Опущенные молочные железы большого размера необходимо, скорее, уменьшать, чем просто выполнять мастопексию.

Устранение птоза молочных желез требует в каждом конкретном случае тщательного анализа и четкого понимания того, что пациентка хочет получить от операции.

37.4.1. ИСТОРИЯ

Развитие методов подтяжки молочных желез связано с разработкой и внедрением многочисленных оперативных вмешательств и приемов.

G.Letterman и MShurter (1978) разделили все предложенные операции на четыре группы [11]:

—вмешательства только на коже (иссечение избытка кожи);

—фиксация тканей железы к передней грудной стенке;

—коррекция формы за счет наложения швов на железистую ткань;

—устранение птоза путем увеличения железы с помощью эндопротезов.

Среди многочисленных предложений и методик целесообразно выделить следующие хирургические приемы, которые легли в основу современных методов мастопексии.

1.Фиксация перемещенной вверх ткани железы прочным швом к плотным тканям грудной клетки была введена C.Girard (1910) как обязательный элемент операции мастопексии [7].

2.Иссечение избыточной кожи в нижнем секторе железы с перемещением соска и ареолы

кверху предложил F.Lotsch в 1923 г. [12].

3.Улучшение формы молочной железы путем перемещения кверху лоскута из ткани нижнего сектора железы и его ретромаммарной фиксации к передней стенке грудной клетки. Этот прием впервые использовали H.Gillies и HMarino (1958), что позволяло, помимо создания более наполненного верхнего полюса железы, сохранять результат операции на более продолжительный срок [6].

4.Использование доступов, исключающих образование рубца в зоне между железой и грудиной. Эти варианты операции были разработаны LJDufourmentel и R.Mouly (1961), а

также P.Regnault (1974) [4, 14].

5.Устранение небольшого птоза молочных желез путем имплантации эндопротезов пропагандировал P.Regnault (1966) [13].

6.Иссечение избытка кожи молочной железы вокруг ареолы и улучшение ее формы, с использованием только периареолярного доступа [3, 5].

37.4.2.ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПТОЗА

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

К основным причинам опущения молочных желез относятся:

—влияние силы тяжести;

—гормональные воздействия на железистую ткань, которые могут приводить как к увеличению, так и к уменьшению ее объема;

—колебания массы тела пациентки;

—потеря эластичности кожи и связочного аппарата железы.

В норме сосок расположен выше субмаммарной складки и находится на уровне середины плеча при любом росте женщины. Выраженность птоза молочной железы определяют по отношению соска к уровню подгрудной складки и различают следующие его варианты (рис. 37.4.1):

— птоз I степени — сосок находится на уровне субмаммарной складки;

—птоз II степени — сосок находится ниже уровня субмаммарной складки, но выше нижнего контура железы;

—птоз III степени — сосок находится на нижнем контуре железы и направлен вниз;

—псевдоптоз — сосок находится выше субмаммарной складки, молочная железа гипоплазирована, а ее нижняя часть опущена;

—железистый птоз — сосок расположен выше проекции субмаммарной складки, железа имеет нормальный объем, а ее нижняя часть

Рис. 37.4.1. Виды и степени опущения молочных желез.

а — нормальная позиция молочной железы; б — птоз молочной железы I степени; в — птоз молочной железы II степени; г — птоз молочной железы III степени; д — псевдоптоз; е — железистый птоз.

чрезмерно провисает (встречается в отдаленном сроке после редукционной маммопластики).

37.4.3.ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ИПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Для того чтобы определить основную причину птоза молочных желез, хирург выясняет их состояние до и после беременности, колебания массы тела пациентки. Как правило, требования женщин к результатам мастопексии далеко не одинаковы и чаще всего сводятся к желанию иметь размер и форму груди, как до беременности.

На практике хирург сталкивается с тремя основными клиническими ситуациями, которые определяют тактику оперативного лечения: 1) кожа железы мало изменена и достаточно эластична, но железа опущена при недостаточном или нормальном объеме; 2) кожа железы растянута и неэластична, но объем железы нормальный и 3) кожа железы чрезмерно растянута, грудь имеет недостаточный или малый объем. Каждая из названных клинических ситуаций сопровождается птозом молочных желез различной выраженности (табл. 37.4.1). Идеальными кандидатами на подтяжку молочных желез являются женщины с нормальным объемом и невыраженным птозом железы. При недостаточном объеме железы и ее птозе I степени или псевдоптозе показана имплантация эндопротезов. Сочетание эндопротезирования и подтяжки молочных желез может

Рис. 37.4.4. Схема этапов В-подтяжки молочных желез.

а — заштрихованный участок деэпидермизируют, также деэпидермизируют нижний лоскут (Л); б — деэпидермиэированный кожно-жи- ровой лоскут (Л) перемещают и фиксируют ретромаммарно; в, г — послойное закрытие раны.

Хирург пальцами создает складку кожи (как показано на рисунке), что позволяет наметить точки С и С, которые могут быть сближены после удаления избытка кожи. После этого наносят линию TCP (рис. 37.4.3, ж, з).

Техника операции. После инфильтрации кожи раствором лидокаина с адреналином ее

заштрихованный участок деэпидермизируют (рис. 37.4.4, а) и в его пределах формируют лоскут шириной не менее 7,5 см. После отслойки тканей железы от грудной клетки этот лоскут смещают вверх и ретромаммарно фиксируют к фасции большой грудной мышцы на уровне II или III ребра (рис. 37.4.4, б). Таким образом, перемещенные ткани позволяют создать более наполненный верхний полюс железы.

Далее из нижнебокового квадранта железы формируют нижний кожно-жировой лоскут. Для этого совмещают точки Т—Т' и С—С и иссекают избыток кожи (рис. 37.4.4, б). Рану закрывают начиная с наложения четырех швов на ареолу в позиции 6, 12, 3 и 9 часов по условному циферблату, избегая ротационного смещения тканей. Края раны сопоставляют внутридермальным узловым швом викрилом № 5/0. Для профилактики растяжения периареолярного послеоперационного рубца накладывают неудаляемый кисетный шов проленом № 4/0 в глубоком слое дермы (рис. 37.4.4, г). Затем послойно ушивают остальную рану викрилом № 3/0 (рис. 37.4.4, в) и непрерывным внутридермальным удаляемым швом проленом № 4/0. Рану дренируют с использованием активной дренажной системы.

Послеоперационное ведение. Дренажи удаляют на 1—2-е сутки после операции, непрерывный шов убирают через 12 дней после операции. Окончательную форму железа при-