Рис. 24.4.6. Схема формирования полнослойного (а) и расщепленного (б) нижнеягодичного мышечного лоскута (Л) из нижней порции большой ягодичной мышцы (БЯМ).

от края крестца. Формирование такого кожномышечного лоскута осуществляется быстро и с минимальной кровопотерей [1].

При транспозиции мышцы для пломбировки глубоких пространств кожно-жировая часть лоскута может быть отделена и использована для закрытия донорской раны.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Gould W.L, Montero N.. Cukic J. et al. The «split» gluteus maximus musculocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 1994._ Vol. 93, № 2 . - P. 330 - 336 .

2.Hurwitz D.J., Swartz W.M., Mathes S.J. The gluteal thigh Пар: а reliable, sensale flap for the closure of buttock and perineal wounds // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 8 1 . - Vol. 68, № 4 . - P. 521-530 .

3.Rosen J.M., Mo 5.7"., Liu A. Experience with the island inferior gluteal thigh flap compared with other local flaps for the reconstruction of the pelvic area //Ann. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 24, № 6 . - P. 498—509.

4.Rubin JA., Whetzel T.P., Stevenson T.R. The posterior thigh fasciocutaneous flap: vascular anatomy and clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 5 . - Vol. 95, № 7 . - P. 1 2 2 8 - 1239.

5.ShizhenZ., MuzhiL The posterior femoral flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1 9 8 5 . - P. 6 7 - 6 9 .

Рис. 24.5.1. Схема ветвления поясничных артерий на попе речном срезе тканей пояснично-крестцовой области.

А — аорта; ПА — поясничные артерии; КП — кожная перфо рирующая артерия; L — поясничный позвонок.

углом от заднелатеральной стенки брюшное аорты и идут кнаружи, пересекая передшок поверхность соответствующего поясничного позвонка. Между поперечными отростками позвонков поясничные артерии отдают заднж ветви, питающие окружающие мышцы и кож) над ними (рис. 24.5.1).

Именно с этими артериями сталкиваются хирурги, выделяющие широчайшую мышц> спины на всю ее длину. Расположение кожньо артерий позволяет формировать на их основе кожно-фасциальные лоскуты значительных размеров [2] (рис. 24.5.2).

Существенную роль в пластике дефектов тканей в области крестца могут сыграть задние ветви 3-й и 4-й поясничных артерий.

24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Артериальное снабжение кожи в пояснично-крест- цовой области имеет смешанный характер и осуществляется следующими путями:

1) в верхней части — из подкожных артерий, выходящих из широчайшей мышцы спины;

2)в средней части — за счет задних ветвей 1—4-й поясничных артерий;

3)в нижней части за счет мышечных и кожных ветвей верхней ягодичной артерии, проходящих через большую ягодичную мышцу.

Наиболее существенную роль играют поясничные артерии, которые отходят под прямым

Рис. 24.5.2. Локализация точек выхода кожных ветвей поясничных артерий и возможные границы кожно-фасциальных лоскутов.

Thxil — уровень XII грудного позвонка; Lv — уровень V поясничного позвонка; КП — кожные перфорирующие ветви поясничных артерий, выходящие по краю пояскично-остистой мышцы; МП — медиальные кожные перфорирующие артерии.

Задняя ветвь 3-й поясничной артерии является лишь относительно анатомически постоянной и идет косо через поясничный треугольник к подвздошному гребню и ягодичной области.

Наружный диаметр артерии при ее появлении у наружного края мышцы-выпрямителя туловища (m. erector spinae) в среднем равен 1,9 мм, сопутствующих вен — 2,3 мм. Длина сосудистого пучка от латерального края мышцы до подвздошного гребня составляет в среднем 43 мм.

Границы кожно-фасциалыюго лоскута, выделяемого на этом сосудистом пучке, могут распространяться вверх до уровня I поясничного позвонка [2].

Задняя ветвь 4-й поясничной артерии является анатомически постоянной и наиболее значимой. Она перфорирует глубокую фасцию и разветвляется в поверхностных слоях тканей. Артерия проходит косо вниз в срединном слое тораколюмбальной фасции между крестцовоостистой (m. sacrospinalis) и квадратной (m. quadratus lumborum) мышцами поясницы. Наружный диаметр сосуда в среднем составляет

.1,3 мм (0,5—2 мм), после прохождения глубокой фасции —0,5—1,3 мм.

В60% случаев артерия идет единичным стволом длиной в среднем 25 мм (10—55 мм) от верхушки поперечного отростка позвонка к латеральному краю крестцово-остистой мышцы

Востальных 40% случаев задняя ветвь еще до места пенетрации глубокой фасции делится

Задняя ветвь 4-й поясничной артерии перфорирует глубокую фасцию в углу, образованном наружным краем крестцово-остистой мышцы и подвздошным гребнем (рис. 24.5.3). Иногда эта точка смещена в краниальном направлении, но не более чем на 10 мм.

Венозный дренаж лоскута обеспечивается сопутствующей веной, которая всегда одна, а ее наружный диаметр превышает диаметр артерии.

Нервы. Иннервация данной зоны обеспечивается ветвями верхнего ягодичного нерва: передней, средней и задней.

Точки прохождения ими глубокой фасции непостоянны, но располагаются всегда вблизи места выхода задней ветви 4-й поясничной артерии. Это особенно характерно для срединной ветви нерва (см. рис. 24.5.3), которая разветвляется в переднем и заднем отделах верхней ягодичной области. Эта ветвь имеет длину около 140 мм и распределяется в средней части ягодицы. В 40% случаев она представлена единичным стволом, а в 40% — двумя стволами. Ее наружный диаметр колеблется от 1 до 3,5 мм [1].

Рис. 24.5.3. Схема расположения точки выхода задней ветви 4-й поясничной артерии (А) из глубокой фасции.

N — средняя кожная ветвь верхнего ягодичного нерва; ПК — подвздошный гребень.

Границы лоскута могут распространяться медиально до задней срединной линии, лате- рально—до задней подмышечной линии, вниз — до середины ягодицы, а вверх —до линии, расположенной на 2 см выше подвздошного гребня. Общие размеры комплекса тканей могут достигать 12x16 см [1].

24.S.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ

Разрез делают несколько медиальнее проекции сосудистой ножки параллельно латеральному краю крестцово-остистой мышцы. Грудопоясничную фасцию рассекают, а крестцовоостистую мышцу отводят медиально.

Сосудистую ножку обнаруживают между крестцово-остистой и квадратной мышцами поясницы. Там же располагается и кожный нерв.

После идентификации сосудистой ножки лоскут может быть выделен от периферии к центру.

Наиболее часто данный комплекс тканей используют для пластики дефектов тканей в области крестца при лечении пролежней и опухолей [1].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Во S., Junping С. The superior gluteal flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.- P. 54—55.

2.Renxiu W, The transverse lumbodorsal flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985,- P. 56-57.