30.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

— выполнение сосудистого

этапа

операции

облегчается

вследствие

увеличения

диаметра

артерий и вен;

— приживление реплантированных сегмен-

тов наступает чаще;

— их функция ухудшается;

— осложнения становятся более тяжелыми.

Особенности

отчленений

конечности на

уровне плеча. Отчленения верхней конечности

на уровне плеча происходят редко и имеют

следующие существенные отличия от более

дистальных

отчленений.

Подобная травма всегда представляет ре-

альную угрозу для жизни больного, так как

повреждение

магистральных сосудов

(особенно

при отчленениях, близких по характеру к

Рис. 30.6.1. Особенности пластики плечевой артерии в ее

гильотинным) сопровождается массивной кро-

вопотерей и развитием шока. В этом отношении

нижней трети.

более благоприятны отчленения с раздавлива-

а — аутовеноэная вставка вшита в плечевую артерию при выпрям-

ленной в локтевом суставе конечности; 6 — при сгибании в локтевом

нием тканей и тракционные повреждения, когда

суставе возникает перегиб аутовенозной вставки; в — оптимальное

из-за

распространенной

травмы

сосудистой

положение конечности в локтевом суставе при выполнении пластики

стенки

наступает

тромбоз

сосудов.

плечевой артерии в нижней трети плеча (объяснение в тексте).

Хирург, оценивая ситуацию и принимая

1) конечность должна находиться в поло-

решение о сохраняющей операции, реально

рискует жизнью больного в тех случаях, когда

жении сгибания в локтевом суставе под углом

кровоток в конечности может быть восста-

100—105°, так как большее сгибание не

новлен позже чем через 10—12 ч после травмы.

приведет к

значительной деформации сосуда,

Операции выполняются в условиях жесткого

а эластичность последнего позволит в после-

ограничения

времени,

требуют полноценного

операционном

периоде постепенно разогнуть

анестезиологического

обеспечения,

обычно

руку;

включают переливание крови и последующую

2)

вначале

накладывают

проксимальный

интенсивную терапию.

сосудистый анастомоз и, пережав дистальный

В связи с высоким уровнем повреждения

конец

вставки,

восстанавливают

артериальный

всех нервных стволов реплантация конечности

приток к ней; в результате растяжения сосуда

всегда приводит лишь к частичному восстанов-

можно более точно определить оптимальную

лению ее функции, что требует в последующем

длину вставки (с учетом сократимости дис-

дополнительных

реконструктивных

операций.

тального конца

артерии!);

Показания к реплантации (реваскуляриза-

3) в заключение накладывают дистальный

ции) конечностей на уровне плеча. Стратеги-

сосудистый анастомоз и после восстановления

ческими целями лечения больных с отчлене-

кровотока и остановки кровотечения проверяют

ниями руки на уровне плеча являются:

положение восстановленного сосуда при край-

— сохранение жизни больного;

них положениях конечности.

— сохранение руки как части человеческого

В некоторых случаях для предупреждения

тела;

деформации

сосуда

приходится

накладывать

— восстановление функции сохраненной руки.

дополнительные фиксирующие швы (1—2) за

Все три задачи находятся в строгой сопод-

адвентицию,

предупреждающие

нежелательное

чиненности, знание и следование которой

смещение сосуда при

сгибании

руки.

хирургом имеют

огромное

значение.

Сохранение жизни больного как основопо-

лагающий

принцип хирургических

действий

30.6.3. ОТЧЛЕНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ НА

имеет две составляющие. При поступлении

УРОВНЕ ПЛЕЧА И ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ

пациента в реплантационный центр должны

ОПЕРАЦИЯМ

быть приняты адекватные меры по восстанов-

Отчленения руки на уровне плеча являются

лению до нормального уровня и стабилизации

жизненно важных функций его организма.

высокими и для них справедливы следующие

Во многих случаях (при массивной кровопо-

закономерности [2, 3]:

тере, тяжелом шоке, наличии сопутствующих

— процент

конечностей,

подлежащих ре-

повреждений и т. д.) это может потребовать

плантации, уменьшается;

исключительных усилий целой бригады реанима-

— показания к реплантации становятся бо-

торов и немалого времени. Однако только после

лее строгими в связи с более тяжелым общим

этого может быть поставлен вопрос, пытаться ли

состоянием

больного;

сохранить отчленешгую

конечность.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

493

Если вопрос о проведении сохраняющей

С учетом сказанного могут быть сформу-

операции решен положительно, то при неко-

лированы следующие основные показания к

торых условиях (поздние сроки проведения

сохраняющим

операциям

при

отчленениях

вмешательства, отсутствие охлаждения конеч-

конечности

на уровне плеча.

ности при ее транспортировке) это может

Реплантация конечности (при ее полных

означать еще одну угрозу жизни больного,

отчленениях)

показана:

возникающую при развитии реплантационного

— при

относительно

стабильном

общем

токсикоза.

состоянии больного, когда он способен пере-

В 1996 г. в одной из центральных газет России была

нести операцию;

— если

сроки

ишемии

конечности

(с

мо-

опубликована

большая

статья, посвященная героическим

мента

травмы до

момента ее

включения

в

усилиям хирургов одного из угледобывающих регионов,

кровоток) не превышают 10—12 ч при рано

которые оперировали шахтера с двумя отчлененными

руками. Приведенные автором статьи цифровые данные

начатом

охлаждении отчлененного сегмента;

убедительно говорили о том, что сроки тепловой ишемии

— у

больных

более

молодого

возраста;

в этом случае были критическими

для одной

конечности

— при

гильотинных или близким

к

ним

и запредельными для другой. Развитие выраженной общей

отчленениях, когда хирург может рассчитывать

реакции после включения в кровоток первой конечности,

к сожалению, не остановило

хирургов: после реплантации

на более благоприятную регенерацию восста-

второй руки

пациент

погиб

от токсемии.

навливаемых

нервных

стволов;

Данный случай говорит о многом, и прежде

— при отчленениях на уровне нижней трети

плеча;

всего о том, в каком сложном положении может

— при

нормальном

состоянии

психики

оказаться

хирург

при

поступлении

такого

больного.

пациента

в

клинику.

Привычный

алгоритм

Реплантация конечности противопоказана:

хирургических действий

говорит: да,

нужно

во

— при

нестабильном

состоянии

больного,

чтобы то ни стало сохранить конечность, иначе

особенно при

отсутствии достаточных ресурсов

больной

станет

инвалидом. И выйти

победи-

(донорская

кровь, растворы

и т. д.) для оказа-

телем из

такой

ситуации — честь и

слава для

ния ему полноценной помощи;

любого хирурга. В условиях жесткого цейтнота

— при

наличии

множественных

поврежде-

и ажиотажа, возникающего в подобных случаях

ний других анатомических областей, влияющих

в неспециализированных лечебных учреждени-

на общее состояние

пациента;

ях, хирург,

не

имеющий

опыта реплантаций,

— если предполагаемые сроки ишемии ко-

может легко переоценить возможности: и свои,

нечности

соответствуют

критическим

значени-

и организма больного. Правда, это не должно

ям или

превышают

их;

быть оправданием врачебной безграмотности и

— при

неблагоприятных

для восстановления

самоуверенности,

поскольку

консультация

с

функции

видах отчленений

(тракционных, с об-

более опытными коллегами по телефону может

ширными размозжениями тканей, с множествен-

снять многие вопросы. Именно глубоко про-

ными повреждениями отчлененной конечности);

фессиональный подход отличает специалиста в

— при высоких отчленениях плеча (в сред-

реплантационной

хирургии,

который

видит

и

ней и

верхней третях);

учитывает

все (!)

цели

лечения и правильно

— у пациентов с нарушениями психики, и

определяет

соподчиненность

решаемых

задач.

в частности с суицидными

побуждениями.

Сохранение руки как части человеческого

В отличие от реплантации реваскуляризации

тела может являться задачей лечения, только

конечности

(при

ее

неполном

отчленений)

если хирург убежден в том, что и сама операция

имеет более широкие показания, так как часто

(с ее дополнительной травмой и кровопотерей),

приводит к более благоприятным функциональ-

и включение конечности

в

кровоток

не угро-

ным результатам. Конечно, учет перечисленных

жают жизни больного.

выше

факторов

остается

обязательным,

но

в

Восстановление функции сохраненной руки

целом

исходная

ситуация

улучшается

по

сле-

как важный

прогностический фактор

необхо-

дующим

причинам:

димо учитывать

в момент

принятия решения

— сохранение

связи

конечности

с

ее

про-

о сохраняющей

операции,

ведь, как

известно,

ксимальными

отделами

улучшает

венозный

нефункционирующая (а часто и «болезненная»)

возврат,

тем

самым позволяя сократить

опе-

конечность по своим возможностям значитель-

рацию и улучшить течение послеоперационного

но хуже протеза. Однако на практике перспек-

периода;

тивы восстановления функции конечности всег-

— сохранение

функции хотя

бы

одного

из

да индивидуальны, а задача

сохранения руки

крупных

многопучковых

нервов

значительно

даже в самой бесперспективной ситуации вряд

повышает шансы больного на удовлетворитель-

ли может быть оспорена достаточно убедитель-

ное и

более быстрое восстановление функции.

но. Действительно, сохранить конечность хотят

Особо

важное

значение

имеет сохранение

все: и больной, и его окружение, и руководители

пусть

даже

значительно

травмированных,

но

предприятия (если это производственная трав-

все-таки

сохранивших

анатомическую

непре-

ма), и, конечно, хирурги.

рывность

многопучковых

нервов.