19.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Локтевая артерия, проходя в верхней трети предплечья между поверхностным и глубоким слоями сгибателей пальцев кисти, подходит на границе верхней и средней третей к локтевому нерву и формирует локтевой сосудисто-нервный пучок, располагающийся в локтевой борозде сегмента, между поверхностными сгибателями IV—V пальцев и передневнутренней поверхностью локтевого сгибателя кисти. В 8% случаев артерия имеет высокое начало на уровне плеча [6]. При этом она может располагаться поверхностно и ее легко повредить при взятии лоскута [15].

Вверхней трети сегмента локтевая артерия отдает преимущественно кожно-мышечные перфорантные ветви [5]. В средней и нижней третях от нее отходят от 4 до 8 перегородочно-кожных ветвей. При одной из крайних форм индивидуальной изменчивости (8,4% наблюдений) самая проксимальная перегородочно-кожная ветвь отходит на уровне середины верхней трети предплечья. При другой крайней форме — на уровне середины предплечья (12,5%) [5]. Таким образом, последняя точка должна быть включена в локтевой лоскут, иначе при его формировании

вверхней трети предплечья питание комплекса тканей может оказаться недостаточным.

Влоктевой лоскут может быть включена кожа всей передневнутренней поверхности предплечья, хотя его максимальные границы не определены. Данная зона иннервируется медиальным кожным нервом предплечья.

По данным анатомического исследования C.Becker и A.Gilbert (1988), локтевая артерия отдает анатомически постоянную ветвь, названную тыльной локтевой артерией, которая обеспечивает питание кожи и клетчатки по локтевому краю предплечья. Диаметр артерии ко-

леблется от 1,8 до 1,3 мм, сопутствующих вен — от 0,8 до 1,2 мм. Место отхождения артерии расположено на участке от 2 до 4 см проксимальнее гороховидной кости. Сосуд проходит к тылу между сухожилием локтевого сгибателя кисти и надкостницей локтевой кости (рис. 19.3.1). При этом в 96% случаев тыльная локтевая артерия отдает мышечную ветвь к локтевому сгибателю кисти. Сосудистый пучок способен обеспечить питание участка тканей размерами 10—20 см (в длину) на 5—9 см (в ширину), покрывающего мышцы локтевого сгибателя кисти и разгибатели IV—V пальцев [цит. по В. Holevich-Madjarova et al., 1991].

Рис. 19.3.1. Схема отхождения постоянной тыльной кожной ветви локтевой артерии (тыльной локтевой артерии).

1 — локтевая артерия; 2 — тыльная локтевая артерия; 3 — восходящая кожно-фасциальная ветвь тыльной локтевой артерии; 4 — локтевой сгибатель кисти; 5 — гороховидная кость.

Рис. 19.3.2. Наиболее частый вариант формирования локтевого лоскута на периферической сосудистой ножке.

полагать таким образом, чтобы в него входила кожа середины сегмента (по локтевой борозде) в связи с возможным в 12,5% случаев отхождением в этой зоне наиболее проксимальной перегородочно-кожной ветви локтевой артерии. Из-за этой особенности микрососудистой анатомии бассейна локтевой артерии наиболее часто локтевой лоскут формируют в средней и нижней третях предплечья (рис. 19.3.2).

Комплекс тканей выделяют субфасциально от периферии к центру на обескровленном операционном поле, тщательно сохраняя перего- родочно-кожные сосуды. Выделение сосудистой ножки требует прецизионного разделения локтевого сосудистого пучка и локтевого нерва с перевязкой многочисленных сосудистых ветвей (рис. 19.3.3). При этом необходимо максимально сохранять связи интактной поверхности локтевого нерва с окружающими тканями [18].

В отличие от описанной выше техники взятие кожно-фасциального лоскута на тыльной ветви локтевой артерии не требует пересечения магистрального артериального ствола. Это является большим преимуществом, так как тыльный лоскут может быть использован для пластических целей в случаях повреждения лучевой артерии.

Рис. 19.3.3. Поперечный срез предплечья в нижней трети.

Направления (стрелки) и этапы (а, 6) выделения локтевого лоскута. N — локтевой нерв

После идентификации сосудов выделяют остальную часть кожно-фасциального лоскута, включая в него одну из подкожных вен.

Варианты пересадки. В большинстве случаев локтевой лоскут используют в виде островкового на периферической ножке для закрытия дефектов тканей кисти. Его дуга ротации перекрывает практически всю ее поверхность. Возможности перемещения лоскута на проксимальной сосудистой ножке в сравнении с лучевым лоскутом ограничены из-за глубокого расположения сосудов в верхней трети предплечья.

Лоскут может быть пересажен в виде трансплантата, включающего участок мышцы и фрагмент локтевой кости [38]. Описана пересадка локтевого комплекса тканей с диафизом локтевой кости в дефект большеберцовой кости у больного с сопутствующим параличом мышц верхней конечности [31].

К преимуществам локтевого лоскута относят его равномерную толщину, значительный диаметр сосудов, возможность использования для обеспечения его венозного дренажа и поверхностной, и глубокой систем вен, отсутствие волосяного покрова и разнообразие вариантов пересадки.

Недостатки данной донорской зоны — необходимость травматизации локтевого нерва на значительном протяжении, глубокое расположение локтевого сосудистого пучка в верхней трети сегмента, возникновение косметического дефекта.

19.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ

К топографоанатомическим особенностям задней области предплечья относятся более значительная (по сравнению с передней и боковой поверхностями сегмента) толщина кожи и слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Это делает данный источник тканей весьма перспективным для пластики дефектов кожи кисти.

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Задняя межкостная артерия обычно отходит от локтевой артерии в пределах 2 см от ее начала общим с передней межкостной артерией стволом.

Задняя межкостная артерия прободает межкостную перегородку на участке, расположенном на 7,5—9,5 см ниже латерального надмыщелка плечевой кости, и далее идет в перегородке между локтевым разгибателем кисти и разгибателем V пальца [10]. На уровне пясти дистальный конец задней межкостной артерии может включаться в тыльную пяст1гую артериальную дугу.

Диаметр задней межкостной артерии в месте ее выхода составляет 1,6—2,1 мм [5]. В средней трети сегмента сосудистый пучок расположен на глубине 10—30 мм от собственной фасции предплечья (в зависимости от степени развития мышц), а в нижней трети — более поверхностно — в 2—3 мм от нее.

Задняя межкостная артерия отдает многочисленные мышечные ветви, а также от 6 до 12 кожно-фасциальных ветвей, которые и могут быть источником питания кожно-фасциального лоскута. Достигая глубокой фасции предплечья, они образуют хорошо развитую преимущественно надфасциальную сосудистую сеть.

Крупной и наиболее проксимальной из ветвей задней межкостной артерии является возвратная межкостная артерия, которая в 87,5% случаев отходит на 7—15 мм дистальнее точки выхода материнского ствола из отверстия в межкостной перепонке. В остальных 12,5% случаев возвратная артерия начинается от общего межкостного сосудистого пучка в пределах передней области предплечья, проходит вместе с задним межкостным пучком через межкостную перепонку и направляется к локтевому отростку между поверхностным и глубоким слоями мышц [5].

Данный вариант может быть неприятным сюрпризом для хирурга, поскольку вместо одного крупного сосудистого пучка обнаруживаются два мелких, которые раздельно питают намеченную донорскую зону. При этом продолжение заднего межкостного сосудистого пучка определяется с трудом даже под микроскопом. Все вместе это может потребовать радикального изменения первоначального плана операции.

На 1—4 см выше уровня лучезапястного сустава задняя межкостная артерия соединяется с задней ветвью передней межкостной артерии

Рис. 19.4.1. Топография заднего межкостного сосудистого пучка и глубокой ветви лучевого нерва.

1 — передняя межкостная артерия; 2 — задняя межкостная артерия; 3 — глубокая ветвь лучевого нерва; 4 — соединительная ветвь между межкостными артериями.

поперечной анастомотической ветвью (рис. 19.4.1). Последняя перфорирует переднюю межкостную перепонку над верхним краем квадратного пронатора на 40—80 мм проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости [4].

В 75% случаев этот анастомоз образован одной сосудистой ветвью (магистральный тип), которая при этом имеет диаметр от 0,5 до 2,5 мм и протяженность от 1,2 до 3,7 см (в среднем 2,3 см) [5, 7]. В 25% случаев передняя и задняя межкостные артерии соединены несколькими мелкими сосудами (рассыпной тип) [5].

Нервы. На 1—1,5 см ближе к лучевой кости от места выхода заднего межкостного сосудистого пучка находится зона деления глубокой ветви лучевого нерва на конечные ветви, причем его двигательные ветви к локтевому разгибателю кисти располагаются над сосудистым пучком.

Терминальный отдел глубокой ветви лучевого нерва — задний межкостный нерв — продолжается рядом с задним межкостным сосудистым пучком по его лучевому краю в дистальном направлении и достигает области запястья. На границе средней и нижней третей предплечья нерв удаляется от сосудистого пучка в лучевую сторону.

Чувствительная иннервация кожи задней поверхности предплечья осуществляется в основном ветвями заднего кожного нерва предплечья. Его основной ствол в пределах задней локтевой области располагается в подкожной клетчатке вдоль длинного разгибателя запястья. Диаметр нерва на этом уровне—1,2—1,9 мм.

Взятие и варианты пересадки лоскута. Проксимальная точка ротации заднего лоскута предплечья расположена на уровне выхода сосудистого пучка в заднее ложе предплечья, дистальная — на 1—4 см выше шиловидного отростка локтевой кости в зоне анастомоза с задней ветвью передней межкостной артерии (рис. 19.4.2).

Выделение заднего лоскута предплечья является технически сложной задачей в связи с малым диаметром питающих его сосудов и их тесными взаимоотношениями с конечными

Рис. 19.4.2. Возможные границы и крайние точки ротации островкового заднего лоскута предплечья.

Рис. 19.4.3. Варианты формирования заднего лоскута предплечья на периферической сосудистой ножке (б, в) по отношению к двигательной ветви лучевого нерва (1) к локтевому разгибателю кисти (2) (объяснение в тексте).

разветвлениями глубокой ветви лучевого нерва. Достаточная безопасность этого этапа вмешательства достигается обескровливанием сегмента и использованием средств оптического увеличения [4].

Доступ к сосудистой ножке наиболее легко осуществить в средней трети предплечья между локтевым разгибателем запястья и разгибателем V пальца. После ее обнаружения ткани разделяют в проксимальном направлении, коагулируя отходящие от сосудистого пучка мышечные ветви и сохраняя на уровне лоскута перегородочно-кожные сосуды.

Если задний лоскут предплечья выделяют на периферической сосудистой ножке для его пересадки на кисть, то часть комплекса тканей располагается проксимальнее места выхода в заднее ложе основного сосудистого пучка. В ряде случаев дальнейшему выделению питающих комплекс тканей сосудов может препятствовать двигательная ветвь лучевого нерва к локтевому разгибателю запястья, проходящая над сосудистым пучком в поперечном направлении (рис. 19.43, а).

При этом используют один из двух вариантов операции. При наличии четко видимых перегородочно-кожных сосудов, идущих к лоскуту несколько дистальнее места прохождения ветви нерва, питание проксимальной части выделяемого комплекса тканей (особенно при его небольших размерах) может быть обеспечено из этих же сосудов через богатое надфасциалыюе сплетение. В этих случаях магист-