ногтя, которое сохраняется около 50 дней и потом постепенно (в течение последующего месяца) становится тоньше. Таким образом, после травмы проходит около 100 сут, прежде чем образуется нормальная ногтевая пластинка [7].

27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ

По данным E.Zook и соавт. [8], наиболее часто встречаются следующие повреждения ногтевой пластинки: простые (36,4%), звездчатые (27%), множественные и циркулярные повреждения ногтевого ложа (22%), скальпированные и отрывные травмы с утратой или отслойкой тканей ногтевого ложа более чем на одну треть (15%).

Подногтевая гематома является наиболее частым из простых повреждений и клинически проявляется скоплением крови под ногтевой пластинкой, а также выраженным болевым синдромом, при котором боли могут носить пульсирующий характер. Простым и эффективным методом лечения является перфорация ногтевой пластинки в области гематомы любым острым инструментом или раскаленным на огне концом канцелярской скрепки (рис. 27.8.2). Данная процедура безболезненна и сразу снимает болевой синдром.

Отрывы ногтя или его части (без повреждения ногтевого ложа). С учетом важной роли ногтевой пластинки в функции пальца она после обработки (при необходимости с резекцией поврежденного участка) может быть возвращена на место. Это весьма целесообразно по следующим причинам:

—ногтевая пластинка является естественной шиной для пострадавшей дистальной фаланги;

—реплантированный ноготь играет роль естественного проводника для нового ногтя;

—ногтевая пластинка обеспечивает заживление тканей ногтевого ложа с минимальным рубцеванием и, что очень важно,— с образованием гладкой поверхности;

—закрытое ногтевой пластинкой ногтевое ложе не требует перевязок, а если они все-таки тгужны, то смена повязки происходит безболезненно.

Если ноготь утрачен или не пригоден для использования, его заменяют искусственным ногтем. Последний может быть изготовлен из достаточно тонкой полимерной пластинки, имеющей соответствующую кривизну. Искусственный ноготь (как и ногтевую пластинку) подшивают поперечными матрацными швами (рис. 27.8.3).

Раны ногтевого валика, нижнего матрикса и ногтевого ложа являются наиболее сложными повреждениями и подлежат прецизионной первичной хирургической обработке с обязательным использованием микрохирургической техники. Точность сопоставления фрагментов мяг-

Рис. 27.8.2. Этапы удаления подногтевой гематомы.

а — создание отверстия в ногтевой пластинке с помощью инъекционной иглы; б — эвакуация гематомы; в — наложение повязки.

Рис. 27.8.3. Схема фиксации ногтевой пластинки (или ее протеза) матрацными швами (объяснение в тексте).

ких тканей играет при этом решающую роль. В ходе операции используют шовный материал 7/0—8/0. После завершения данного этапа операции раневую поверхность закрывают ногтевой пластинкой или ее протезом.

При дефектах тканей ногтевого ложа, когда обнажены участки кости, целесообразно выполнить перекрестную кожную пластику деэпидермизированным лоскутом с соседнего пальца. Если это невозможно, то может быть сформирован островковый жировой лоскут на периферической ножке, в качестве которой используют один из собственных ладонных сосудистых пучков (см. также раздел 27.8.3).

Повреждения ногтевого ложа при открытых переломах дистальных фаланг. При неустраненном значительном смещении костных фрагментов дистальной фаланги всегда имеются повреждение и деформация ногтевого ложа, которые приводят к нарушению роста ногтевой пластинки. В этой ситуации в ходе первичной хирургической обработки ноготь может быть временно удален, после чего наиболее крупные костные фрагменты сопоставляют и фиксируют тонкими спицами. Затем накладывают микрошвы на ткани ногтевого ложа и заканчивают операцию реплантацией ногтевой пластинки.

Дефекты тканей зоны матрикса могут быть закрыты одним из вышеописанных способов, а после заживления раны выполнена пластика ногтевого ложа.

Отчленения в зоне ногтевой фаланги.

Тактику хирурга определяют три основных фактора: уровень, направление и плоскость

интактным собственный ладонный пальцевой нерв. При перемещении лоскута сосудистую ножку размещают в новом ложе так, чтобы не повредить зону нижнего матрикса. Жировой лоскут фиксируют в зоне дефекта так, чтобы рельеф ногтевого ложа был восстановлен, а раневую поверхность закрывают протезом ногтевой пластинки.

Дефекты или отсутствие ногтевой пластинки. Значительные деформации и дефекты ногтевой пластинки трудноустранимы. В лечении больных используют два основных метода: пересадку некровоснабжаемых и пересадку кровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа.

Пересадка некровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа. Деформированную часть ногтевой пластинки удаляют, а рубцово-

в дефект тканей ногтевого ложа пальца кисти. После фиксации трансплантата рассасывающимися микрошвами раневую поверхность закрывают искусственной ногтевой пластинкой. Донорский дефект ведут открыто.

Эффективность данного метода весьма незначительна и, по данным J.Pessa [5], позволяет улучшить внешний вид ногтя в 86% случаев. При пересадке более толстых некровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа ткани не приживают.

Пересадка кровоснабжаемои) ногтевого ложа с ногтевой пластинкой является радикальной операцией, способной обеспечить восстановление полностью утраченного ногтя. Трансплантат берут с I пальца стопы, и включают в него мягкие ткани, матрикс, ноготь и часть костной фаланги. После переноса комплекса тканей на кисть выполнение микрососудистых и невральных анастомозов позволяет в большинстве случаев получить хорошие результаты [3].

В такой трансплантат может быть включена вся дистальная часть костной фаланги пальца стопы. Это облегчает закрытие донорского дефекта и создает опору для пересаженного ногтя.

Описана пересадка сразу двух ногтевых комплексов на одной сосудистой ножке для пластики ногтевого ложа на двух соседних пальцах кисти [2].

Когтевидная деформация ногтя образуется при укорочении костной фаланги пальца из-за отсутствия достаточной опоры для ногтевой пластинки. Хирургическое решение данной проблемы возможно двумя путями. Один из них предполагает остеопластическое удлинение дистальной фаланги. Другой — смещение всего ногтевого комплекса в проксимальном направлении.

Остеопластическое удлинение дистальной фаланги пальца. На ладонно-торцевой поверх-

Рис. 27.8.4. Этапы остеопластического удлинения дистальной фаланги при когтевидной деформации ногтя.

а — вид пальца до операции: 6 — приподнимание лоскута ногтевого ложа и ногтевой пластинки; в, г — костная пластика; д — пластика ладонного дефекта тканей перекрестным пальцевым лоскутом; е — пластика ладонного дефекта тканей ладонным пальцевым скользящим лоскутом (объяснение в тексте).

Рис. 27.8.5. Этапы коррекции когтевидной деформации ногтя путем перемещения ногтевого комплекса в проксимальном направлении (по C.Verdan, 1978).

а — формирование тыльного лоскута; б — перемещение лоскута в проксимальном направлении; в — создание дополнительного объема мягких тканей на ладонной и торцевой поверхностях пальца с помощью перекрестного пальцевого лоскута; в' и в" — последующее иссечение иэбытха мягких тканей на тыльной поверхности пальца (объяснение в тексте).

ности культи формируют и приподнимают кожный лоскут, включающий ткани ногтевого ложа и ногтевую пластинку. С помощью тонкой спицы фиксируют к костной культе дистальной фаланги пальца предварительно взятый некровоснабжаемый костный трансплантат, функция