3S.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

НА ЛИЦЕ

601

35.4. ОМОЛАЖИВАЮЩАЯ ХИРУРГИЯ

35.4.2. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛБА (КЛАССИЧЕСКИЙ

ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА

ВАРИАНТ)

Данное

вмешательство в изолированном

3S.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

варианте целесообразно прежде всего у более

молодых пациентов с возрастными изменени-

В настоящее время установлено, что веки,

ями преимущественно в верхнем отделе лица.

брови и лоб следует рассматривать как единое

При более выраженном птозе тканей предпоч-

целое и составлять план лечения с учетом всего

тение может быть отдано более обширным

комплекса косметических проблем. Основанием

вмешательствам.

для выполнения операций данной группы

Техника операции. Коронарный доступ пла-

являются:

нируют на расстоянии примерно 5—7 см за

1) выраженные мимические морщины на

линией роста волос. Он никогда не является

лбу и в области переносицы;

прямой линией, соединяющей височные обла-

2) птоз бровей с хорошо выраженными

сти [23] (рис. 35.4.1, а, б).

«гусиными лапками» и уменьшением расстоя-

У пациентов с очень короткой стрижкой

ния между бровями и верхними веками;

разрез делают в виде зигзагообразной линии

3) более выраженные возрастные изменения

[32] с рассечением кожи в поперечном росту

в верхней части лица (по сравнению с нижней).

волос направлении (рис. 35.4.2, а). В послео-

Наиболее часто показания для изолирован-

перационном периоде стержни волос пробивают

ной подтяжки кожи лба возникают в относи-

линию рубца, чем достигается его максималь-

тельно молодом возрасте у пациентов, инди-

ная маскировка [8] (рис. 35.4.2, б).

видуальной

особенностью

которых

является

При значительной высоте лба центральный

развитие процессов опущения тканей начиная

участок разреза кожи смещают к передней

с верхней

трети лица. В возрасте

40—45 лет

линии роста волос (рис. 35.4.1, в, г). В этом

и позже, как правило, есть основания для

случае максимально скрыть послеоперацион-

подтяжки тканей лица на всех уровнях.

ный рубец позволяет использование следующих

Смещение брови вверх и натяжение кожи

хирургических приемов:

на висках приводят к расправлению тканей

1) разрез кожи проходит по передней линии

верхнего века, сглаживанию морщин и улуч-

роста волос, повторяет ее изгибы и имеет

шению контуров глазной щели. Понимание

форму неправильной ломаной линии [39];

этого стало основанием для выполнения обыч-

2) рану на этом участке закрывают послойно

ной лобно-височной подтяжки. Однако ее

с наложением следующих видов шов:

результаты были не вполне удовлетворитель-

а) глубокие разгружающие кожу швы на

ными как по масштабам вносимых хирургом

апоневроз — ПДС № 3/0 (узловые или непре-

изменений, так и по срокам их сохранения.

рывные);

Серьезное улучшение результатов омолажи-

б) промежуточные внутридермальные сопо-

вающих операций на верхней половине лица

ставляющие швы викрилом № 4/0 (узловые

произошло с началом использования субпери-

или непрерывные);

остальной техники, предложенной P.Tessier в

в) микросопоставляющий непрерывный об-

1979 г. [47].

вивной шов на кожу этилоном № 6/0, который

Данное вмешательство предполагало подъем

удаляют не позже 5-го дня.

мягкотканно-надкостничного комплекса тканей

Разрез кожи выполняют с пересечением

окологлазничной, скуловой

и верхнечелюстной

сухожильного растяжения черепа (galea aponeu-

областей лица вверх путем поднадкостничной

rotica), а в

височных областях —до глубокой

отслойки тканей в этих зонах распатором с их

височной фасции. Коронарный лоскут форми-

фиксацией в положении репозиции постоян-

руют на уровне слоя рыхлой клетчатки, отде-

ными швами.

ляющей надкостницу от поднимаемых тканей.

Впоследствии и другие авторы совершенст-

Отслойку производят скальпелем до уровня

вовали технику этих операций и рекомендовали

надбровных дуг. Далее, в области переносицы,

ее к использованию [24, 25, 33, 35, 40]. Однако

спинки носа и надглазничных сосудисто-нерв-

существенного улучшения позиции тканей до-

ных пучков ткани прецизионно разъединяют

стигали далеко не всегда вследствие ригидности

ножницами с идентификацией нервов и мышц,

смещаемой

вверх надкостницы.

сморщивающих брови. Последние в большин-

В 1991 г. R. De La Plaza предложил

стве случаев подлежат резекции (см. рис.

выполнять

одномоментную

подтяжку тканей

35.3.26). При этом следует учитывать, что

лба, височной области и средней трети лица

удаление обширного участка мышц может

с их разделением между ПМФС и надкостницей

привести к формированию видимого контур-

[14]. Эта высокоэффективная операция получи-

ного дефекта тканей. Именно поэтому мышцы

ла название супрапериостальной подтяжки вер-

следует удалять только в месте их начала у

хних двух третей лица, или подтяжки лобно-

кости. Резекцию мышцы гордецов выполняют

височной околоорбиталыюй

ПМФС.

еще реже. Ее удаляют (коагулируют) на уровне

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

3S.4.3. СУПРАПЕРИОСТАЛЬНАЯ ПОДТЯЖКА ТКАНЕЙ

1) подтяжку бровей и кожи лба;

ВЕРХНИХ ДВУХ ТРЕТЕЙ ЛИЦА

2)

устранение блефарохалазиса (избыточного

Супрапериостальная подтяжка тканей верхних

нависания кожи под бровью над верхним веком);

3)

уменьшение выраженности кожных ли-

двух третей лица заключается в подтяжке кожи

ний надпереносья, в том числе за счет

лба, бровей, а также височной и скуловой областей

иссечения мышц, сморщивающих брови, и

[15]. Содержание операции обосновывают следу-

мышцы гордецов;

ющими теоретическими положениями [14, 15]:

4)

уменьшение поперечных морщин лба, в

1) разделение тканей при субпериосталыюй

том числе путем резекции (пересечения) лобной

технике сопровождается значительной травмой

мышцы;

надкостницы и может привести к развитию

5)

эффект ограниченной по величине под-

атрофии костной ткани;

тяжки верхней и средней частей щеки;

2) периост неэластичен и при натяжении

6)

наружную кантопексию;

смещается на относительно малое расстояние;

7)

уменьшение

выраженности подглазнич-

ПМФС же менее прочно фиксирована к

ной борозды;

надкостнице, чем периост к кости;

8)

легкую подтяжку кончика носа за счет

3) при субпериосталыюй подтяжке тканей

смещения кожи спинки носа вверх.

происходит смещение точек фиксации скуловых

Операцию начинают с коронарного доступа с

мышц вверх вместе с надкостницей; при

отслойкой тканей над надкостницей в цетральной

длительном натяжении тканей это может при-

части разреза и над глубокой височной фасцией —

вести к фиброзу мышечных волокон и умень-

в боковых отделах скальпа и лба (рис. 35.4.4, а).

шению их сократительной способности, что

Примерно на 1—2 см кнаружи и вниз от

может отрицательно повлиять на выразитель-

линии прикрепления височной мышцы хирург

ность мимики средней части лица в целом;

разделяет ткани

сразу над поверхностным

костницы в вертикальном направлении недоста-

межапоневротическое жировое

тело височной

точно для расправления тканей в окологлазнич-

области (рис. 35.4.4, б). Ткани разъединяют

ной области; улучшение результата может быть

максимально осторожно до уровня передних

достигнуто путем нанесения послабляющих раз-

двух третей арки височно-скуловой дуги с

резов на надкостнице с частичным наднадкост-

последующим переходом кпереди и вниз на

вичным подъемом тканей, что существенно

всю поверхность тела скуловой кости. При

увеличивает

травматичность вмешательства;

нарушении уровня разделения тканей возмож-

5) при субпериосталыюй технике неизбежное

но, с одной стороны, повреждение лобной ветви

смещение точек фиксации мышц требует для

лицевого нерва, проходящего в поверхностной

закрепления эффекта подтяжки иммобилизации

височной

фасции, с другой — травматизация

тканей минимум на 2—3 нед, что практически

жировой ткани, расположенной под поверхно-

обеспечить

невозможно, поэтому сокращение

стной пластинкой глубокой височной фасции.

мышц в ближайшем послеоперационном периоде

Отметим,

что проникновение

инструментов

может привести не только к утрате коррекции,

хирурга под поверхностный листок глубокой

но и к сближению точек прикрепления мышц

фасции и последующая отслойка тканей в

по сравнению с их исходным состоянием;

каудальном направлении являются более без-

6) возрастное смещение мягкотканного ком-

опасным вариантом проведения данного этапа

плекса вниз под действием силы тяжести

операции (по отношению к лобной ветви

происходит над костными структурами, поэтому

лицевого нерва). Однако неизбежная травмати-

обратное смещение тканей вверх над надкостни-

зация жировой клетчатки с последующим

цей успешно устраняет глубокие складки лба,

рубцеванием тканей сопровождается уменьше-

эффективно поднимает брови, круговую мышцу

нием их объема и в некоторых случаях может

глаза с веками, ликвидирует кожно-мышечный

привести к появлению заметного вдавления

птоз в наружной части глазницы и расправляет

над височно-скуловой дугой.

морщины «гусиной лапки».

Если одновременно с этим вмешательством

В настоящее время супрапериостальная под-

выполняют подтяжку кожи лица и шеи, то в

тяжка верхних двух третей лица считается наиболее

височной зоне образуется два уровня разделения

эффективной омолаживающей

операцией, часто

тканей: надфасциальный и

подфасциальный.

проводимой в сочетании с блефаропластикой. К

Между ними расположен так называемый

ее преимуществам относят не только эффектив-

промежуточный фасциальный слой (mesotem-

ность устранения птоза бровей и кожи лба, но и

poralis), в котором заключена лобная ветвь

возможность подтяжки тканей средней части лица.

лицевого нерва (рис. 35.4.5).

При этом эффект подтяжки в определенной

Разъединение тканей в глубоком слое раны

степени передается и на область щек.

височной области осуществляется до верхнего

Хирургическая техника.

Данный вариант

края орбиты и дуги височной кости. Однако

коррекции возрастных изменений лица пред-

его не следует расширять ниже задней трети

полагает:

арки височно-скуловой дуги,

чтобы избежать