Рис. 22.2.10. Границы (а) и варианты перемещения (б) гру- доспинно-пахового мегалоскута на ножке.

дами реципиентного ложа. Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направлении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через грудоспинные сосуды (рис. 22.2.10). Данный мегалоскут может быть и мостовидным и использован для пластики дефектов верхней конечности [7].

При трансплантации широчайшей мышцы спины ветви сосудистого «тройника» (подлопаточная и огибающая лопатку артерии) могут быть использованы в качестве вставки в артерию реципиентного ложа. Это позволяет сохранить кровообращение в ее бассейне.

При пересадке лоскута в смежные с ним анатомические зоны для его питания могут быть использованы его же сосуды путем включения длинных аутовенозных вставок [12].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Ткаченко С.С.. Микрохирургия в травмато-

логии.—Л.: Медицина, 1988,—224 с.

2.Allen R.J., Dupin C.L, Glass C.A. et al. The latissimus dorsi/scapular bone flap (the «Latissimus/bone flap») // Plast. reconstr. Surg.- 1994 . - Vol. 94, № 7 . - P. 988 - 1002 .

3.Belousov A.E., Kitchemasov S.C., Kochish A.Y. Vascularized megaflaps // Ann. Plast. Surg.- 1993.- Vol. 31, № 1.- P. 54-59.

4.De Coninck A., Vanderlinden E., Boeckx W. The thoracodorsal skin flap; a possible donor site in distant transfer of island flaps by microvascular anastomosis // Chir. plast.— 1976.— № 3 . — P. 283 - 286 .

5.Chiang Y-C, Wei F-C. Simultaneous coverage of two separate defects with two free hemiflaps harvested from one latissimus dorsi muscle // Plast. reconstr. Surg.—1995.—Vol. 95,

№1.- P. 385 - 389 .

6. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myoeutaneous flap and microvascular free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 1 . - Vol. 68, № 5 . - P. 7 0 0 - 7 1 1 .

7.Katsaros J., Gilbert D., Russell R. The use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983.—Vol. 36, № l . - P . 6 7 - 7 1 .

8.Palmer J.H., Taylor G.I. The vascular territories of the anterior

chest wall // Brit. J. Plast. Surg.— 1986,— Vol. 39, N° 3 . - P. 287 - 299 .

9. Rowsell A.R., Davies DM., EisenbergN., Taylor G.I. The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.—Vol. 37,

№ 4 . - P. 574 - 576 .

10.Rowsell A.R., Godfrey A.M., Richards MA. The thinner latissimus dorsi free flap: a case report // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.- Vol. 39, № 2 . - P. 210 - 212 .

11.Rowsell A.R., Eisenberg N., Davies DM., Taylor G.I. The anatomy of the thoracodorsal artery within the latissimus dorsi

muscle // Brit. J. Plast. Surg.—1986.—Vol. 39, № 2-

P. 206 - 209 .

12.SalibianA.N., Tesoro V.R., Wood D.L. Staged transfer of a free microvascular latissimus dorsi myoeutaneous flap using saphenous vein grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol.71, № 4 . - P . 543 - 547 .

13.Slavin SA. Improving the latissimus dorsi myoeutaneous flap with tissue expansion // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93, № 4 . - P. 811 - 824 .

14.Stevenson T.R., Rohrich R.J., PollockRA. etal. More experience with the «reverse» latissimus dorsi myoeutaneous flap: precise location of blood supply // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 74, № 2 . - P. 2 3 7 - 2 4 3 .

75.Tobin G.,Schusterman M., Peterson G. et al. The intermuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splinting the flap // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— Vol. 6 7 . - P. 637 - 346 .

22.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ОГИБАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. В 97% случаев огибающая лопатку артерия отходит от подлопаточной артерии, а точка деления последней расположена в среднем на расстоянии 2,2 см от подмышечного пучка (от 0,7 до 6,2 см). В 3% наблюдений огибающая лопатку артерия отходит непосредственно от подмышечной артерии [5].

Средний диаметр артерии в месте отхождения равен 4 мм (от 2 до 6 мм). Отдав ряд мышечных ветвей, артерия входит в трехстороннее отверстие, ограниченное сверху — подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, снаружи — длинной головкой трехглавой мышцы.

Вблизи наружного края лопатки огибающая ее артерия отдает краниальную, каудальную и кожную ветви. Первые две проходят параллельно краю кости вверх и вниз, питая края лопатки и прилегающие к ним мышцы.

Кровоснабжение угла лопатки обеспечивается за счет угловой ветви грудоспинной артерии (58%), которая отходит чуть выше ветви к передней зубчатой мышце (рис. 22.3.1), а в 42% случаев — непосредственно от этой ветви [2].

Наружный диаметр угловой артерии и сопутствующих ей вен в месте отхождения пучка — около 2 мм, длина — 4—5 см. Сосуды проходят в рыхлой соединительной ткани,

Рис. 22.3.1. Схема крововоснабжения наружного края лопатки [2].

ПА — подлопаточная артерия; ОЛЛ — огибающая лопатку артерия; ТДЛ — торакодорсальная артерия; УА — угловая артерия; ЗВ — ветвь ТДА, отходящая к передней зубчатой мышце.

Рис. 22.3.2. Схема деления кожной ветви огибающей лопатку артерии.

ПА — подлопаточная артерия; ОЛА — огибающая лопатку артерия; ПВ — поперечная кожная ветвь огибающей лопатку артерии; НВ — нисходящая кожная ветвь огибающей лопатку артерии; ШМС — широчайшая мышца спины.

покрывающей переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины.

Угловая артерия подходит к углу лопатки на 2—3 см краниальнее верхушки угла. При этом расстояние между точкой контакта сосудов с костью и точкой отхождения костной ветви от огибающей лопатку артерии составляет 6—7 см у женщин и 8—9 см у мужчин [2].

На выходе из трехстороннего отверстия кожная артерия делится на 2 конечные ветви: поперечную и нисходящую,— каждая из которых может быть осью кожно-фасциального лоскута (рис. 22.3.2).

Сосуды входят в лоскут в точке, расположенной по середине расстояния между нижним углом лопатки и вершиной акромиона.

Венозный отток от лоскута осуществляется через две комитантные вены.

Нервы. Иннервация кожи лоскута осуществляется из кожных ветвей шейного сплетения и корешков, которые не могут быть использованы для неврального шва. Это предполагает только пассивную периферическую реиннервацию лоскута после его пересадки.

Общая характеристика. При вертикальном расположении продольной оси лоскута его длина может составлять 30 см [4], а при горизонтальном расположении — распространяться за линию остистых отростков. Ширина лоскута может быть 15 см и более.

Наружная граница лоскута может достигать латерального края широчайшей мышцы спины,

аего верхний край — заходить за ость лопатки [4].

Взависимости от необходимой длины питающие лоскут сосуды могут быть пересечены на уровне: 1) кожной ветви окололопаточной артерии; 2) огибающей лопатку артерии

и3) подлопаточной артерии. При этом длина сосудистой ножки соответственно составит 4—

6 см, 7—10 см и 11—14 см [3].

К преимуществам лоскута относят длинную сосудистую ножку, значительный диаметр питающих сосудов, отсутствие волосяного покрова (у большинства пациентов), небольшую и равномерную толщину, а также возможность использования комплекса тканей различного состава в самых разнообразных комбинациях.

Планирование и взятие комплекса тканей. Маркировке лоскута предшествует определение места выхода кожных сосудов через трехстороннее отверстие, которое может быть легко пропальпировано при отведенной в плечевом суставе руке. При этом один пальпирующий палец хирурга располагается со стороны спины, а второй — со стороны подмышечной впадины.

Для сохранения питающих лоскут сосудов пропальпированная и маркированная точка должна располагаться не ближе 5 см от края лоскута. Взятие комплекса тканей начинают с периферии, постепенно приближаясь к трехстороннему отверстию, вблизи которого становятся видны питающие сосуды.

При включении в лоскут наружного края лопатки используют нисходящую ветвь огибающей лопатку артерии, которую берут вместе со слоем мышц. Необходимый по размерам участок кости пересекают с помощью долота или осциллирующей пилы, помня о том, что толщина и прочность края лопатки резко возрастают вблизи ее шейки.

Достаточное питание наружного края лопатки может быть обеспечено также за счет угловой ветви грудоспинной артерии (рис. 22.3.3). При использовании углового сосудистого пучка целесообразно войти в щель между широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей и после идентификации питающих сосудов отсечь основание последней от лопатки, в результате чего выделение сосудистых ножек облегчается.

Рис. 22.3.3. Варианты взятия участков наружного края лопатки на ветвях окружающей лопатку артерии (а) и угловой ветви торакодорсальной артерии (б).

ПА — подлопаточная артерия; ТДА — торакодорсальная артерия; США — окололопаточная артерия; УВ — угловая ветвь.

Рис. 22.3.4. Схема формирования островкового окололопаточного монолоскута с деэпителизированнои частью (а) при пластике дефекта кожи подмышечной области [6].

При выделении максимально длинной сосудистой ножки (до уровня подлопаточных сосудов) целесообразно использовать дополнительный доступ по переднему краю широчайшей мышцы спины, а при взятии поликомплексов — даже временно отсекать ее сухожилие от плечевой кости с широким обнажением сосудов данного бассейна.

Донорский дефект может быть закрыт местными тканями при ширине лоскута до 8—9 см.

Варианты пересадки комплекса тканей. Монолоскуты. Окололопаточные кожно-фасци- альные монолоскуты наиболее часто используют для пересадки в сравнительно неглубокие дефекты, расположенные в анатомических зонах с относительно небольшой толщиной тканей (предплечье и основание кисти, голень, стопа, голова и шея).

Рис. 22.3.5. Схема окололопаточного полилоскута, включающего кожно-фасциальные лоскуты, выделенные на горизонтальной (1) и нисходящей (2) ветвях кожной артерии; костные фрагменты, выделенные на ветвях огибающей лопатку артерии (3) и ветвях угловой ветви торакодорсальной артерии (4).

В островковом варианте окололопаточный лоскут может быть использован для замещения послеожоговых рубцов в подмышечной впадине [6]. При этом он может содержать деэпителизированный участок (рис. 22.3.4). Дуга ротации лоскута перекрывает область плечевого сустава и проксимального отдела плеча.

Полилоскуты. Окололопаточный кожно-мы- шечно-костный полилоскут может быть с успехом применен для замещения небольших дефектов длинных трубчатых костей, сочетающихся с дефектами мягких тканей. При этом наружный край лопатки является хорошим костно-пласти- ческим материалом, а костная часть комплекса тканей может достигать 10 см и более. Возможно выделение двух независимых костных фрагментов на разных источниках с максимальным расстоянием между ними в пределах 15 см (рис. 22.35).

Следует указать на возможность пластики дефектов нижней челюсти длинными участками из края лопатки, которые после остеотомии (с сохранением питающих сосудов) могут быть фиксированы под углом [2].

В зависимости от расположения различных частей дефекта мышечные участки тканей полилоскута могут быть взяты на различных уровнях по отношению к его фасциальной части: в зоне трехстороннего отверстия и на ветвях грудоспинной артерии. При этом количество взятой мышечной ткани может быть значительным, вплоть до использования всей широчайшей мышцы спины.

Кожно-фасциальная часть комплекса тканей может быть использована в виде двухдолевого лоскута, имеющего горизонтальную и вертикальную части (см. рис. 22.3.5).

Мегалоскуты. Возможна пересадка двойного окололопаточного мегалоскута на двух сосудистых ножках размерами до 50 * 10 см с

закрытием донорского дефекта местными тканями [1]. Могут быть также использованы грудоспинно-окололопаточный и окололопаточ- но-дельтовидный мегалоскуты.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Balchelor A.G., Bardsley A.F. The bi-scapular flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1987.- Vol. 40, № 5.— P. 510 - 512 .

2.Coleman J.J., Sultan M.R. The bipcdicle osteocutaneous scapula (lap: a new subscapular system free flap // Plast. reconstr. Surg.- 1991,- Vol. 87, № 4.— P. 682—692.

3.Fissette J., Doucq D., Lahaye Th., Jacquemin D. Notre experience du lambeau librc parascapulaire. A propos de sept observations // Ann. Chir. Plast. Esthet1983.- Vol. 28, № 3 . - P. 232-236.

4.Koshima I., Soeda S. Repaire of a wide defect of the lower leg with the combined scapular and parascapular flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1985.- Vol. 38, № 4 . - P. 5 1 8 - 5 2 1 .

5.Rowsell A.R., DaviesD.M., Eisenberg N., Taylor G.I. The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg.— 1984,—Vol. 37,

№4._ p. 574-576.

6.Yanaj A., Nagata S., Hirabayashi S., Nakamura N. Inverted-U parascapular flap for the treatment of axyllary burn scar contracture

//Plast. reconstr. Surg.- 1985.- Vol. 76, № 1.- P. 126-129.

Рис. 22.4.1. Вариант расположения кожных осевых артерий наружного лоскута грудной клетки.

1 — торакодорсальная артерия и ее кожная ветвь; 2 — латеральная торакальная артерия; 3 — прямая кожная артерия (дополнительная латеральная торакальная артерия), исходящая из подмышечной артерии; БГМ — большая грудная мышца; ШМС — широчайшая мышца спины.

22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Наиболее часто артериальное кровоснабжение наружного лоскута грудной клетки осуществляется за счет латеральной грудной артерии, которая

в кровоснабжении лоскута принимает участие кожная ветвь грудоспинной артерии [1].

В 52% случаев данная зона снабжается одной относительно крупной кожной артерией, источником которой в четверти наблюдений является плечевая артерия.

При большем числе крупных артерий (2 — в 27% случаев, 3 — в 15% и 4 — в 6%) они происходят из подмышечного сосудистого пучка и его крупных ветвей в различных сочетаниях [3] (рис. 22.4.1).

Длина сосудистой ножки может составлять 5—10 см. Венозный дренаж лоскута осуществляется через парные комитантные вены, диаметр которых, как правило, превышает диаметр артерии.

Нервы. Иннервация большей части лоскута осуществляется прободающей кожной ветвью 2-го межреберного нерва.

Общая характеристика. Наружный торакальный лоскут расположен на участке, ограниченном следующими ориентирами: сверху — подмышечной впадиной, снизу X ребром, спереди и сзади — краями большой грудной и широчайшей мышц. При необходимости границы лоскута могут распространяться и за эти пределы.

Преимуществами лоскута являются его небольшая толщина, достаточная длина сосудистой ножки, относительная скрытость донор-

ского дефекта, который легко закрывается подвижными местными тканями.

Основной недостаток лоскута — его непостоянное артериальное кровоснабжение, что для более точного планирования операции требует использования допплеровского детектора.

Взятие лоскута. Маркировке и взятию лоскута должна предшествовать идентификация расположения основных артериальных сосудов с помощью допплеровского флоуметра.

Выделение лоскута может быть начато с любой стороны в направлении от периферии

кместу входа сосудистой ножки. Формирование комплекса тканей начинают

ис доступа по ходу подмышечной артерии с переходом на проксимальный отдел плечевых сосудов. Ревизия проксимальных отделов их крупных ветвей позволяет идентифицировать основные кожные артерии и затем определить окончательное расположение лоскута.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Наиболее часто наружные торакальные монолоскуты пересаживают в зоны с небольшой толщиной тканей (например, в область суставов) [1].

Полилоскуты. Участки кожи на кожной ветви грудоспинной артерии можно комбинировать с грудоспинными мышечными лоскутами, что значительно расширяет возможности последних. В одном из наших наблюдений при пересадке грудоспинного лоскута с участком XI ребра на голень дополнительный лоскут с наружной поверхности грудной клетки на кожной ветви грудоспинной артерии был использован для закрытия сосудистой ножки при перекрестном подключении свободного полилоскута к сосудам контралатеральной голени.

Мегалоскуты. Латеральный кожно-фасци- альный лоскут грудной клетки может быть

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Baudet J-, Garbe J.-F.. Guimberteau J.C., Lemaire J.M. —

Axyllary (lap // Microsurgical composite tissue transplantation

/Ed. D.Serafm, H.J.Buncke.— London: The C.V.Mosby Co., 1979 . - P . 317 - 335 .

2.Harii K., Torii S., Sekiguchi J. The free lateral thoracic flap // Plast. reconstr. Surg.- 1978 . - Vol. 62, № 2 . - P. 212 - 222 .

3.Shuxue J., Ji J. The lateral thoracic flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MPI Press Limited, 1985.— P. 32—35.

4.TaylorG.I., DanielR.K. The anatomy of several free flap donor sites // Plast. reconstr. Surg.- 1975.— Vol. 56, № 3 . - P. 243-253.

22.5.ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА МЕЖРЕБЕРНОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

(РЕБЕРНЫЕ ЛОСКУТЫ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Реберный лоскут снабжается за счет межреберных сосудисто-нервных пучков. На уровне VII—XI ребер R.Daniel и соавт. (1978) выделяют 4 их участка (рис. 22.5.1) [2].

2-й участок — на протяжении реберной борозды — заканчивается в области начала брюшных и мышечно-кожных ветвей. В этой зоне сосуды и нерв проходят во внутренней межреберной мышце и отдают мышечно-кожные ветви, а также латеральную кожную ветвь, которая относительно постоянна и которую необходимо тщательно сохранять для обеспечения чувствительности следующего, мышечного, сегмента.

На протяжении верхних пяти межреберий задние межреберные артерии переходят в одноименные передние стволы, исходящие из внутренней грудной артерии (рис. 22.5.2). Последние начинаются от подключичных сосудов и проходят на 1—2 см латеральнее края грудины (2,5—3 см от срединой линии). Вена лежит медиальнее артерии, а диаметр сосудов составляет 2-4 мм [5].

Начиная с четвертого межреберья они отделены от плевры поперечными мышцами грудной клетки и доступны для использования в качестве сосудистой ножки (см. рис. 225.2) [1].

Рис. 22.5.2. Схема кровоснабжения стенок грудной клетки в верхних отделах (поперечный срез).

а — кровоснабжение задних отделов грудной клетки через ветви аорты; б — питание передних отделов грудной клетки через ветви внутренней торакальной артерии, которые в последующем переходят в задние межреберные артерии. MB — околоостистая мышечная ветвь; ЗМА — задняя межреберная артерия; ВКВ — внутрикостная питающая ветвь; ВГА — внутренняя грудная артерия; ПМА — передняя межреберная артерия.

с конечными разветвлениями глубокой верхней надчревной артерии.

Венозный отток от лоскута осуществляется через комитантные вены, сопровождающие артериальные стволы.

Нервы. Нервное снабжение кожи лоскута обеспечивается кожными ветвями межреберных нервов, которые отходят от последних на протяжении позвоночного сегмента.

Общая характеристика. Длинной осью лоскута является межреберное пространство. Границы комплекса тканей определяются возможностями закрытия донорского дефекта местными тканями, что может быть осуществлено при использовании трансплантатов размером 18x12,5 см [2].

К преимуществам реберного лоскута относят возможность взятия узких длинных участков тканей с костью и без нее. К недостаткам — опасность перфорации плевры при взятии лоскута и в связи с этим — сложность его выделения.

Кривизна ребра ограничивает использование лоскута при дефектах длинных трубчатых костей, но, напротив, удобна при замещении дефектов нижней челюсти.

Взятие трансплантата. Как правило, реберный лоскут используют на протяжении 2-го сегмента сосудисто-нервного пучка в тех зонах, где ребра не прикрыты мощными мышцами. Наиболее часто выбирают IX и X ребра, так как их дистальные концы непосредственно не включены в реберную дугу и длинный лоскут может быть взят с минимальным ущербом.

После разметки лоскута кожу и клетчатку рассекают по размеченной линии до фасции за исключением дорсальной части комплекса тканей. Верхний и нижний края лоскута выделяют до соответствующих краев двух ребер, ограничивающих межреберье. Затем с учетом расположения пучка (см. рис. 22.5.1, б) вклю-

чают в лоскут ребро и межреберные мышцы, оберегая плевру от повреждения.

Содержимое межреберья с участком надкостницы, мышцами и сосудисто-нервным пучком отсепаровывают в вентрально-дорсальном направлении, где кожу осторожно рассекают, сохраняя наружную кожную ветвь межреберного нерва. Пучок выделяют и пересекают на уровне остистой мышцы грудной клетки.

Процедура взятия лоскута значительно упрощается при удалении верхнего (по отношению к сосудистому пучку) ребра. Однако это увеличивает косметический дефект из-за флотирования мягких тканей в области дефекта ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Еще проще брать лоскут с участком париетальной плевры. Однако это требует активного дренирования полости плевры в послеоперационном периоде [3].

Варианты пересадки. Монолоскуты. Имеется два основных варианта пересадки реберных монолоскутов: 1) в виде кожно-костного монолоскута и 2) как чувствительный кожный лоскут.

Кожно-костные трансплантаты используют при дефектах нижней челюсти и трубчатых костей. В последнем случае ребро берут в его менее искривленной части. Для уменьшения кривизны ребра могут быть проведены его дополнительные поперечные остеотомии (с сохранением непрерывности сосудистого пучка).

Описаны применение островкового лоскута, включающего V ребро, при диафизарном дефекте плечевой кости [4] и свободная пересадка передних отделов ребер на ветвях внутренней грудной артерии [5]. В последнем случае при выделении питающих сосудов осуществлялась предварительная резекция хрящевой части ребра (рис. 22.5.3).

Рис. 22.5.3. Схема артериального снабжения передних отделов ребер сегментарными ветвями внутренней грудной артерии.

1 — ребро, передняя часть которого резецирована; 2 — внутренняя грудная артерия; 3 — сегментарные ветви внутренней грудной артерии, отходящие в одноименном межреберном промежутке.