574

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

на неопределенное время, пока пациент пыта-

Довольно

грубые

изменения

внешности

ется улучшить свое здоровье путем лечения у

очевидны и для больного. Поэтому выражения

врачей

других специальностей.

«достаточно

заметные

морщины»,

«заметное

5. Значительно более трудным является

смещение тканей», «изменение контура» более

отказ в операции, если последняя действительно

предпочтительны.

может существенно улучшить внешность паци-

В ходе беседы важно обратить внимание

ента. В то же время чрезмерные требования

пациента на все основные, даже не самые

пациента, его психологический настрой только

заметные изменения, так как наблюдательный

на совершенство, неготовность идти на ком-

пациент (также зная о них) убеждается в

промиссы и нежелание принимать реалии

профессиональной наблюдательности врача. Если

современной хирургии не оставляют хирургу

же это для пациента — новость, то пусть лучше

иного

выбора.

это обнаружится до операции, а не после нее.

Однако в этом случае бывает непросто

Исключительную важность имеет обсужде-

объяснить пациенту причину отказа. Одним из

ние с пациентом вопроса об осложнениях,

таких

объяснений

может быть следующее:

которые могут развиться в послеоперационном

«Я понимаю, что операция может улучшить

периоде. С одной стороны, информация о

Вашу внешность, однако наша беседа показала

возможных отрицательных последствиях опе-

мне, что уровень взаимопонимания между нами

рации — это законное право пациента. С другой

недостаточно высок. Мы по-разному смотрим

стороны, только специалист может правильно

на одни и те же вещи, и эта разница слишком

оценить причины, вероятность развития и

велика. В этих условиях Вы имеете очень

природу осложнений, а также их опасность для

высокие шансы остаться недовольным резуль-

больного.

татами лечения, хотя, по нашим стандартам,

Вот почему вначале целесообразно отметить,

они будут считаться хорошими. Вот почему

что теоретически при любой (в том числе при

нам лучше расстаться без операции, это

пластической) операции возможно

развитие

позволит нам в будущем обойтись без взаим-

любых (!) общехирургических осложнений, как

ных претензий».

общих, так и местных. Однако на практике

Весьма часто пациенты в ответ на такие

этого не происходит, так как врач принимает

слова прекращают всякое сопротивление и

соответствующие меры.

принимают все условия хирурга, от которых

С другой стороны, те осложнения, которые

прежде отказывались. Мой выбор в этой

действительно встречаются, требуют обязатель-

ситуации — все тот же отказ, так как психология

ного обсуждения. В ходе этой наиболее сложной

пациента остается

в своей основе неизменной.

части встречи с пациентом хирург, ориенти-

руясь на конкретную ситуацию, должен найти

те слова и выражения, которые позволят ему,

34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

не греша против истины, в достаточной степени

Устная информация. Одной из важнейших

проинформировать пациента о возможных про-

блемах. Конечно, излишнее углубление в этот

задач первой консультации является предостав-

вопрос и неоправданное описание неприятных

ление пациенту информации об особенностях

деталей способны отпугнуть от операции лю-

его внешности, содержании операции и течении

бого больного. Однако это же позволяет выявить

Решая первую

ту часть пациентов, для которых неприемлем

часть задачи, важно не усилить у пациента

даже небольшой риск развития осложнений.

чувство собственной неполноценности, так как

Отметим

один психологический

прием,

это может существенно осложнить возможное

который может быть использован на практике:

лечение. Поэтому во многих случаях я обра-

если, излагая информацию о возможных ос-

щаюсь к пациенту со следующими словами:

ложнениях, хирург отмечает излишне активную

«Несмотря на то, что Вы, как и все мы,

реакцию пациента, то целесообразно заострить

отличаетесь от существующего эталона мужской

его внимание на некоторых деталях, чтобы

(женской) красоты, Вы выглядите прекрасно».

выявить избыточно требовательных и мнитель-

Даже если пациент убежден в том, что это не

ных посетителей.

так, ему (и, особенно, ей) приятно, что

Напротив, снять лишнее психоэмоциональ-

специалист по оценке внешности (пластический

ное напряжение пациента помогает сравнение

хирург) так высоко оценивает его(ее) внешние

риска операции с такими привычными для

данные.

всех сторонами жизни, как риск езды на

Далее хирург описывает узловые проблемы

автотранспорте и т. д. Если же и после этого

пациента. При этом следует избегать резких

реакция пациента остается излишне тревожной,

выражений типа

«выраженная

деформация»,

то лучше больному в операции отказать или,

«очень глубокие морщины» и пр. Использование

во всяком случае, отложить принятие коллек-

этих слов всегда неприятно для пациента и

тивного (с пациентом) решения на будущее.

может помешать установлению между ним и

Письменная информация. После принятия

хирургом хорошего

психологического контакта.

решения об операции каждому пациенту должна

575

быть предоставлена дополнительная письмен-

рургии имеет создание в палате максимального

ная информация о содержании предстоящего

комфорта, как в современной гостинице. Особое

лечения и его особенностях. Отдельным доку-

значение имеет нахождение пациента в одноме-

ментом является информация о возможном

стной палате, так как его контакты с больными,

риске и содержании осложнений, характерных

перенесшими операцию,

крайне нежелательны.

для операций каждого типа. Этот документ

Вид пятен крови на чужой повязке, отек тканей

тщательно изучается пациентом, он специфичен

лица, рассказы о неприятных ощущениях и боли,

для каждой группы операций и является частью

переносимых другими пациентами, могут стать

истории болезни или медицинской карты.

основой для немедленного отказа от операции.

В большинстве случаев после этого следуют

Отвлечь больного от неприятных мыслей помо-

дополнительное собеседование и ответы на

гают включенный

телевизор,

наличие которого

возникшие вопросы, после чего пациент под-

в палате обязательно, комфортабельная обстанов-

писывает документ в присутствии свидетеля,

ка и приветливость персонала.

роль которого может играть медсестра. Своей

В целом необходимо максимально сокра-

подписью пациент подтверждает, что он был

щать срок ожидания пациентом операции, так

ознакомлен с возможностью развития опреде-

как, по мнению многих из них, этот момент

ленных осложнений, которые могут возникнуть

является иногда самым мучительным во всем

при операции, но, несмотря на это, согласен

процессе лечения.

оперироваться и сознательно идет на риск.

В идеальном случае человеком, которого

Еще одним документом, который мы ис-

пациент видит перед операцией последним и

пользуем в своей практике, является предуп-

первым — после нее, должен быть хирург. Это в

реждение о личной ответственности пациента

максимальной степени сохраняет доверие паци-

за предоставление им врачу неверной или

ента и его расположение к лечащему врачу. После

неполной информации о своем здоровье. Це-

окончания вмешательства важно уведомить об

лесообразность

такого подхода определяется

этом родственников пациента по телефону. И

стремлением некоторых больных сделать опе-

тот хирург, который это сделает, почувствует на

рацию во что бы то ни стало, несмотря на

себе их признательность за внимание.

наличие в прошлом серьезных медицинских

В послеоперационном периоде важно быть

проблем и сопутствующих заболеваний, кото-

доступным для пациентов в любое время дня

рые могут не выявляться в ходе обычного

и ночи. Это достигается созданием в клинике

предоперационного исследования. Скрывая та-

соответствующей

дежурной службы, способной

кие сведения, пациенты существенно повышают

оперативно реагировать на любую ситуацию

риск развития осложнений, не понимая опас-

(от круглосуточно дежурящей медсестры-коор-

ности возможных последствий.

динатора до полноценной дежурной службы во

Особую роль в этом документе имеет отно-

главе

с дежурным

хирургом).

шение пациента к курению, которое существенно

повышает риск развития некоторых осложнений.

Так, интенсивное курение в послеоперационном

34.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

периоде значительно снижает выживаемость кож-

но-жировых лоскутов, повышает риск развития

ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕУДОВЛЕТВОРЕННЫЙ

инфекционных

осложнений,

ухудшает качество

ПАЦИЕНТ

формирующихся рубцов. Вот почему требование

врача прекратить курение за 2 нед до операции

Послеоперационные осложнения. Как изве-

и не курить 2 нед после нее — важный стандарт

стно,

конечная

цель эстетической хирургии —

пашей работы. Нарушение пациентом данного

«получить» удовлетворенного пациента. Основ-

запрета при наличии его подписи под соответст-

ными преградами на пути к этой цели являются

вующим предупреждением перекладывает на него

развитие послеоперационных осложнений (об-

часть ответственности во многих ситуациях (см.

щих и местных), а также негативная оценка

также гл. 42).

пациентом как

течения

послеоперационного

периода, так и конечных результатов лечения.

34.8. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Частота осложнений зависит от качества

отбора пациентов на операцию, опыта хирурга,

И ОПЕРАЦИЯ

уровня его техники, а также от реализации

многочисленных стандартов качества работы с

Как правило, пациент приходит в клинику

пациентом, существующих и совершенствуемых

в день операции. Перед вмешательством его

в каждой серьезной клинике. К этим стандар-

помещают в палату, где он попадает в

там, в частности,

относятся:

совершенно непривычную для него обстановку,

1)

достаточно

глубокое

предоперационное

которая может существенно усилить волнение

обследование больных, подтверждающее нор-

человека и его страх перед встречей с хирургом

мальное состояние их здоровья, отсутствие

на операционном столе. Вот почему принци-

скрытых заболеваний, а следовательно, и про-

пиально важное значение в

эстетической хи-

тивопоказаний к операциям;

уровень обследо-

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

577

ние операций после ранее перенесенных не-

Ее может испугать все: значительное увеличение

удачных вмешательств, при наличии в анамнезе

объема мягких тканей, перемещение отеков и

гнойных осложнений в зоне вмешательства, а

кровоизлияний и, конечно, неприятные и

также при некоторых вариантах индивидуаль-

болевые ощущения, связанные с воздействием

ной анатомии. Известно, что чем больше

на швы и воспаленные ткани деталей одежды

толщина подкожной жировой клетчатки, тем

или даже

мягкой подушки.

выше риск развития серомы и гематомы при

Однако с каждым днем по мере уменьшения

пластике передней брюшной стенки. Значитель-

отеков и кровоизлияний настроение пациентов

ный риск повторного нагноения при эндопро-

улучшается, и они начинают преждевременно

тезировании молочных желез имеется у паци-

оценивать

результаты

вмешательства,

обращая

енток, перенесших нагноение после предшест-

внимание на усиленные за счет отека асиммет-

вующего протезирования или мастит. Сущест-

рии. В этот период очень важны встречи с

венно усложняется и проведение повторной

хирургом, который объясняет, что это — времен-

ринопластики в связи с выраженными рубцо-

ное явление,

с одной

стороны, и типичное —с

выми изменениями тканей и деформацией

другой.

хрящевого (а часто и костного) скелета носа.

3-й этап (2—3 мес после операции). К концу

Вероятность развития этих осложнений и их

этого периода в большинстве случаев состояние

возможные

последствия

необходимо

всегда

тканей в зоне операции практически нормали-

подробно обсуждать с больным перед опера-

зуется, хотя процесс созревания рубцов про-

цией.

должается значительно дольше. В этот срок и

Неудовлетворенный

пациент.

Неудовлетво-

пациент, и хирург уже могут оценить ближай-

ренность

пациента

ходом лечения — понятие

шие результаты операции, которые могут

значительно более широкое, чем его негативная

удовлетворить пациента или стать для него

оценка конечных результатов. Это связано

источником еще больших огорчений. Последнее

прежде всего с объективно существующими

может быть связано как с объективными

особенностями любой хирургической операции.

недостатками выполненной операции, так и с

Вот почему неудовлетворенность пациента, за

ненормальным психическим состоянием паци-

редким

исключением,

возникает

практически

ента.

после каждой операции. Однако на рассмот-

Пациент с измененной психикой. При ак-

ренных ниже этапах послеоперационного пе-

центуации пациента на различиях между правой

риода эта неудовлетворенность может либо

и левой сторонами тела он может обратиться

исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.

с просьбой улучшить то, что улучшить или

1-й этап (первые часы и сутки после

невозможно, или не нужно. При ипохондриче-

операции) — наиболее неприятное для пациента

ском фоне можно с уверенностью предполагать

время, связанное с выходом из наркоза,

негативную оценку результатов операции при

наличием повязок (иногда закрывающих глаза),

любом ее

исходе.

дренажных трубок, а также неприятных и

Несмотря на то, что основная часть паци-

болевых ощущений. Особенно тягостны пере-

ентов с отклонениями в психике «отфильтро-

носимые некоторыми пациентами тошнота и

вываются» в ходе первичного приема, люди с

рвота, которые не всегда удается снять с

«приглушенной» симптоматикой могут все-таки

помощью медикаментозных средств. Вот поче-

попасть на операционный стол (особенно

му нередко звучащим выражением пациентов

велико искушение «поступиться принципами»,

является следующее: «Если бы я знала, что это

если у хирурга мало больных, а пациент

так тяжело, я бы никогда не согласилась на

платежеспособен). В этом случае хирургу не

операцию». Конечно, уже на следующий день

позавидуешь.

ситуация

кардинально

улучшается,

однако

Пациент, имеющий объективные основания

именно этот период является наиболее непри-

быть неудовлетворенным. Весьма часто возни-

ятным для многих пациентов. Отсюда вытекает

кающие у пациента психологические проблемы

целесообразность проведения наркоза по самым

связаны с дефектами работы хирурга, вытека-

современным схемам и с использованием

ющими из его стремления прооперировать как

самых современных медикаментов, обеспечи-

можно больше больных. Это прежде всего

вающих более легкий выход пациента из

недостаточное информирование пациента о том,

состояния

наркотического

сна.

что ему предстоит как в ходе операции, так и

2-й этап (2—3 нед после операции). После

в послеоперационном периоде. В этом случае

восстановления нормального общего состояния

реальность не соответствует ожиданиям.

пациента основой для его тревоги и неудов-

Хирурги

невысокой

квалификации (даже

летворенности чаще всего является наличие

при большом стаже

работы) иногда

склонны

послеоперационных

отеков, кровоизлияний,

к заявлениям типа: «Все очень просто, мы

швов и, конечно, болевого синдрома и различ-

сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту

ных ограничений. Понятно, что пациентка,

дают и необоснованные обещания «сделать

перенесшая операцию

на

лице, несколько раз

прекрасный нос» в той ситуации, когда это

в день внимательно смотрит на себя в зеркало.

заведомо

невозможно,

или сулят «прекрасную