24.2.ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ

24.2.1.ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Артерии.

Поверхностная огибающая подвздошную кость артерия (ПОА) является прямой кожной артерией и в 48% случаев начинается от бедренной артерии общим стволом с нижней надчревной поверхностной артерией (НПА). Раздельное начало этих сосудов отмечено в 17% наблюдений, а у 35% людей НПА отсутствует [18] (рис. 24.2.1). Длина сосудистой ножки колеблется в пределах 2—4 см.

В 17% наблюдений обе артерии отходят от ветвей бедренной артерии.

Средний диаметр ПОА — 1,4 мм (от 0,8 до 3 мм). Он превышает 1 мм в 87% случаев, равен 1 мм в 11% и меньше 1 мм — в 2% наблюдений [18].

ПОА всегда начинается в пределах 5 см ниже паховой связки и почти сразу делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь существует в 86% случаев, имеет наружный диаметр около 0,8 мм и, проходя около 55 мм в глубоком слое, пенетрирует фасцию. Точка выхода ветви в поверхностный слой расположена в круге радиусом 15 мм, центр которого находится на 15 мм латеральнее и на 10 мм дистальнее места начала бедренной артерии [3]. Сектор, в котором проходит сосуд, распространяется на 10 мм выше и ниже передней верхней подвздошной ости от точки, расположенной на 15 мм ниже места начала бедренной артерии. Данный сосуд снабжает кожу латеральной части паховой области и уходит на 10 см выше передней верхней подвздошной ости [3].

Глубокая ветвь ПОА постоянна, ее диаметр — 1 мм. Сосуд идет под глубокой фасцией в пределах сектора, ось которого проходит па-

Рис. 24.2.1. Границы пахового лоскута (а) и схема его сосудистого снабжения при раздельном отхождении ПОА и НПА (б).

Пунктир — границы лоскута; ПОА — поверхностная огибающая подвздошную кость артерия; НПА — нижняя поверхностная надчревная артерия; БС — бедренные сосуды; ПМ — портняжная мышца.

раллельно и на 15 мм ниже паховой связки. Границы сектора расположены на 19 мм выше и ниже осевой линии. Место выхода артерии через глубокую фасцию лежит в пределах круга радиусом 15 мм, центр которого находится на 20 мм дистальнее передней верхней подвздошной ости. После пенетрации глубокой фасции артерия идет латерально и вниз к ягодичной области [3].

Конечные разветвления глубокой ветви ПОА анастомозируют с сосудами надкостницы подвздошного гребня и конечными ветвями глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Это явилось основанием для использования кожно-костных паховых лоскутов, базирующихся на ПОА [17]. Несмотря на множество клинических доказательств такой возможности [2, 20 и др.], анатомические исследования свидетельствуют о том, что далеко не всегда ПОА способна обеспечить достаточное питание подвздошного гребня [4, 17]. Вот почему при пересадке значительных участков кости хирурги предпочитают использовать (изолированно или дополнительно) глубокие огибающие подвздошную кость сосуды, имеющие большие калибр и длину сосудистой ножки (см. раздел 24.2.2).

Вены. Венозный дренаж пахового лоскута осуществляется через анатомически постоянную поверхностную нижнюю надчревную подкожную вену, а также через более изменчивую поверхностную вену, огибающую подвздошную кость. Последняя у места впадения имеет наружный диаметр около 2 мм [18].

Иногда число вен может быть большим. Они могут соединяться в один общий ствол калибром 3—6 мм [18]. Сосуды впадают в луковицу большой подкожной вены. У пациентов с тонким слоем подкожной клетчатки подкожные вены могут быть хорошо видны и их легко разметить до операции.

Глубокая венозная система представлена парными сопутствующими артериям венами диаметром около 1 мм. Проходя параллельно артериям, они соединяются вместе и впадают в бедренную вену по ее глубокой поверхности.

Нервы. Кожа в бассейне пахового лоскута иннервируется из нескольких источников и не имеет кожного нерва, который можно было бы использовать для направленной реиннервации пересаженного комплекса тканей.

Общая характеристика. Центральная ось лоскута проходит от передней верхней подвздошной ости к точке, расположенной по ходу бедренной артерии на 2,5 см ниже паховой связки [9]. Медиальная граница комплекса тканей проходит над бедренными сосудами, и ей может быть придана S-образная форма, чтобы краниальный отдел трансплантата включал и нижние надчревные сосуды, а бедренный пучок остался защищенным [1, 18]. Нижний край лоскута должен располагаться по крайней мере на 5 см ниже паховой связки и парал-

лельно ей. Размеры комплекса тканей могут колебаться от 8хб см до 25x40 см [7, 10].

К преимуществам лоскута относят его значительную величину, возможность включения в трансплантат подвздошного гребня, а также выгодное в косметическом плане расположение рубца в донорской области при зашивании раны «в линию». Последнее, как правило, возможно при ширине лоскута, не превышающей 15 см [16].

В то же время паховый лоскут, базирующийся на поверхностной системе огибающих подвздошную кость сосудов, имеет существенные недостатки. К ним прежде всего относятся малый диаметр питающих сосудов и сложность их топографии при минимальной длине сосудистой ножки (2—4 см). В связи с этим выделение пахового лоскута технически сложно.

Кроме того, у тучных пациентов лоскут имеет весьма неравномерную толщину. Внутренний край комплекса тканей всегда значительно толще, что весьма нежелательно при пересадке тканей на кисть или стопу. В последующем это может потребовать операции истончения пересаженных тканей. Наконец, возможна только спонтанная реиннервация пахового лоскута за счет врастания в него нервных волокон со стороны воспринимающего ложа.

Взятие и варианты пересадки лоскута.

ка. В связи с особенностями микрососудистой анатомии паховый лоскут на ПОА чаще всего применяют в несвободном варианте для пластики дефектов тканей кисти. Размеры лоскута должны быть такими, чтобы питающая ножка имела достаточную длину. При этом условии движения туловища и донорского сегмента (а это чаще всего кисть) не приводят к опасному натяжению тканей и нарушению кровоснабжения комплекса тканей.

Паховый лоскут на ножке также может быть использован для реконструкции влагалища, полового члена (в кожно-костном варианте) и пластики дефектов тканей промежности [14].

В самом простом случае ножка пахового лоскута остается открытой в течение всего периода, необходимого для его приживления в воспринимающем ложе. Для сокращения продолжительности этого периода может быть использован метод Y. Sumi и соавт. (1986) [15]. При этом питающая ножка должна быть достаточно длинной и иметь циркулярное кожное покрытие. Для этого при планировании формы ножки у ее основания должен быть создан дополнительный отрог кожи с клетчаткой, который после выделения комплекса тканей позволяет циркулярно закрыть основание ножки (рис. 24.2.2).

Ширина ножки должна определяться толщиной подкожной жировой клетчатки с таким

Рис. 24.2.2. Схема формирования (а) и выделения (б) пахового лоскута на ножке (на основе ПОА).

Рис. 24.2.3. Этапы формирования пахового лоскута (в бассейне ПОА).

а — рассечение передней стенки влагалища портняжной мышцы (ПМ); б — включение участка глубокой фасции в лоскут; БА — бедренная артерия.

расчетом, чтобы сформированный стебель не перетягивался кожными швами.

Выделение комплекса тканей начинают с периферии и заканчивают, не доходя 5—4 см до бедренного сосудистого пучка. Этому может предшествовать определение расположения артерий с помощью допплеровского флоуметра. Для сохранения питающих лоскут сосудов исключительно важно включить в него глубокую фасцию начиная с уровня наружного края портняжной мышцы, так как сосудистый пучок располагается сразу над фасцией (рис. 24.2.3, б). При необходимости после прохождения уровня внутреннего края портняжной мышцы выделение лоскута может быть продолжено в глубокой жировой клетчатке бедренного треугольника.

Донорский дефект закрывают первично. Иногда для этого нижнюю конечность сгибают

втазобедренном суставе.

Св о б о д н ы е лоскуты . В связи с большим выбором более удобных для свободной пересадки комплексов тканей показания к трансплантации пахового лоскута в настоящее время ставят относительно редко. В этом случае

вих основе чаще всего лежат косметические соображения (скрытый донорский дефект) при лечении молодых женщин и детей. При пересадке лоскута на кисть или предплечье его формируют на противоположной стороне тела для того, чтобы при неудачной пересадке можно

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

было перейти на несвободный паховый лоскут с интактной стороны.

Выделение свободного пахового лоскута начинают с ревизии из медиального доступа питающих лоскут сосудов. При этом в области овальной ямки выделяют бедренные сосуды, продвигаясь от периферии к паховой связке и сохраняя ветви, идущие к лоскуту. После идентификации сосудистой ножки лоскут выделяют от периферии к центру по тем же правилам. При пересадке кожно-костных лоскутов в них включают подвздошный гребень в его переднем отделе, сохраняя сосудистые связи между костью и кожным лоскутом и оставляя интактной переднюю верхнюю подвздошную ость.

После взятия крупных трансплантатов обнаженный бедренный сосудисто-нервный пучок может быть закрыт путем перемещения портняжной мышцы после ее отсечения от точки начала.

Полилоскуты. В 48% случаев, когда ПОА и НПА отходят от бедренной артерии одним стволом, на них могут быть выкроены отдельные кожно-фасциальные лоскуты. В то же время эта возможность является скорее теоретической, так как на практике данный вариант пересадки вряд ли может конкурировать по понятным причинам с пересадкой лоскутов из других анатомических областей.

Мегалоскуты. Описана пересадка грудоспин- но-пахового мегалоскута для закрытия обширных дефектов тканей верхней и нижней конечностей [5]. При сохранении его краниальной сосудистой ножки (грудоспинные сосуды) лоскут может быть ротирован на верхнюю конечность. При этом сосуды, питающие паховую часть лоскута, анастомозируют с сосудами реципиентного ложа. Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направлении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через грудоспинные сосуды (см. рис. 22.2.10 на стр. 214). Данный мегалоскут может быть и мостовидным и использован для пластики дефектов верхней конечности [8].

24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Глубокая огибающая подвздошную кость артерия (ГОА) анатомически постоянна, имеет средний диаметр в месте начала 2 мм и начинается от наружной подвздошной артерии примерно на 1 см выше паховой связки. Иногда она может начинаться и от бедренной артерии сразу ниже паховой связки. Артерия проходит через фиброзный тоннель, образованный поперечной фасцией, подвздошной фасцией и паховой связкой.

235

Рис. 24.2.4. Схема расположения глубокой огибающей подвздошную кость артерии и ее восходящей ветви.

КЛ — кожная часть лоскута (пунктир); ГОА — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ВВ — восходящая ветвь ГОА; НФ — напрягатель широкой фасции бедра; ПМ — подвздошная мышца; НБ — наружный кожный нерв бедра; НГА — нижняя глубокая надчревная артерия; ПрМ — портняжная мышца.

В 80% случаев ГОА отдает наиболее важную из своих ветвей — восходящую артерию. Последняя в 65% случаев отходит примерно в 1 см от передней верхней подвздошной ости, направляется к внутреннему краю подвздошного гребня и располагается между поперечной брюшной и внутренней косой мышцами, питая их (рис. 24.2.4). У 15% людей восходящая артерия начинается ближе к месту отхождения ГОА, иногда в самом начале сосудистой ножки. В этом случае ее ось и ось ГОА могут совпадать.

Восходящая артерия может быть использована для формирования дополнительных лоскутов из внутренней косой мышцы живота. При отсутствии этой артерии (20% случаев) питание внутренней косой мышцы может быть обеспечено ветвями ГОА, однако выделяемый мышечный лоскут является при этом неотъемлемой частью костно-мышечного монолоскута.

Сосудистая ножка проходит на протяжении 8—9 см по внутренней поверхности подвздошного гребня в пределах 2,5 см от его внутреннего края. Она располагается на покрывающей подвздошную мышцу фасции и отдает ряд ветвей к надкостнице, а также 3—4 перфорирующие ветви длиной до 2 см, которые восходят к поверхности кожи. Последние способны питать небольшие по размерам кожные лоскуты над гребнем, которые должны быть все же относительно велики, чтобы включать в себя достаточное количество питающих сосудов [16]. Сопутствующие артериям вены имеют диаметр около 3 мм в месте их впадения в наружную подвздошную вену (1 см выше уровня отхождения артерии).

Важно отметить, что вблизи передней верхней подвздошной ости ГОА пересекает или

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Рис. 24.2.5. Схема вариантов формирования костных лоскутов в бассейне ГОА.

а — простые; 6 — полусегментированые; в — сегментированные; г

— расщепление; ГОА — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ПК — крыло подвздошной кости (поперечный срез).

Расщепленные л о с к у т ы (рис. 24.2.5, г) формируют путем включения в трансплантат только внутренней кортикальной пластинки крыла подвздошной кости вместе с губчатой костью. Сохранение наружного кортикального слоя предупреждает возникновение грыж и сохраняет место прикрепления мышц. Размеры такого лоскута могут достигать 10 * 5 см [13]

После взятия костных лоскутов при закрытии донорского дефекта особое внимание уделяют укреплению передней брюшной стенки для предотвращения образования послеоперационных грыж. Так, апоневроз поперечной и внутренней косой мышц живота подшивают к подвздошной мышце. Апоневроз наружной косой мышцы фиксируют нерассасывающимися швами к подвздошной кости, в которой для этого формируют специальные каналы [11]. Значительные по размерам дефекты кости могут быть замещены металлической сеткой (как при краниопластике) или сеткой из полимерных материалов.

Костно - мышечные м о н о л о с к у т ы формируют путем дополнительного включения в комплекс тканей участков прилегающих мышц, питающихся мелкими ветвями ГОА.

К о ж н о - к о с т н ы е м о н о л о с к у т ы . Многими хирургами доказано, что конечные ветви ГОА способны обеспечить достаточное питание кожного лоскута, покрывающего подвздошный гребень. Его топография отличается от бассейна ПОА, а осью является прямая линия между лобковым бугорком и углом лопатки (рис. 24.2.6). Медиальный край кожного лоскута должен располагаться вблизи передней верхней подвздошной ости, а латеральный край может распространяться в сторону на расстояние до 25 см [16]. Ширина лоскута определяется задачами операции и возможностью первичного закрытия донорского дефекта. Обычно она колеблется от 9 до 15 см.

После рассечения кожи и клетчатки по верхнему краю лоскута его выделяют до уровня на 2 см выше подвздошного гребня, где глубокую фасцию рассекают. Последующее выделение лоскута производят по описанным выше правилам.

237

Рис. 24.2.6. Схема примерных границ бассейнов поверхностной (ПОА, пунктир) и глубокой (ГОА, сплошная линия) огибающих подвздошную кость артерий.

ПВО — передняя верхняя подвздошная ость.

Рис. 24.2.7. Расположение (а) и момент выделения (б) кож- но-мышечного полилоскута в бассейне ГОА.

ГОА — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ПМ — поперечная мышца живота; ВКМ — внутренняя косая мышца живота;

ВВ— восходящая ветвь ГОА.

Пе р и о с т а л ь н ы е лоскуты . Описана пересадка лоскута надкостницы с его реваскуляризацией через ГОА при открытом раздробленном переломе большеберцовой кости [12]. Лоскут включал мышечную ткань и после пересадки был закрыт дерматомным трансплантатом. Образование костной мозоли было зарегистрировано уже через 6 нед. Техника взятия лоскута отличается от вышеописанной лишь отсутствием костного этапа. Вместо кости в лоскут включают участок надкостницы.

Полилоскуты могут быть сформированы в 80% случаев, когда имеется восходящая ветвь ГОА. На ней могут быть взяты мышечные лоскуты из внутренней косой мышцы живота, использование которых увеличивает возможности пластики сложных по форме дефектов тканей. В этих случаях восходящая ветвь ГОА становится осью мышечной части лоскута (рис. 24.2.7).