Полилоскуты. В реберный полилоскут могут быть включены дополнительные мышечные участки на крупных перфорантных сосудах, отходящих от межреберных артерий в задних отделах к покрывающим грудную клетку мышцам. Существует еще не доказанная практикой возможность использования внутренней грудной артерии, на двух соседних ветвях которой могут быть взяты островковые реберные лоскуты, относительно независимые друг от друга.

Мегалоскуты. При включении в грудоспинной лоскут тканей с наружной поверхности грудной клетки возможно использование гру- доспинно-реберного мегалоскута, как островкового, так и свободного. При этом расположение межреберной сосудистой ножки может определяться формой и размером комплекса тканей.

Наши клинические наблюдения включения в грудоспинной лоскут X или XI ребер свидетельствуют о том, что кровоснабжение кости в этих случаях может быть резко снижено. Это определяет целесообразность дополнительной реваскуляризации реберной части комплекса тканей через межреберный сосудистый пучок. Последнее становится абсолютно необходимым при пересадке широчайшей мышцы спины на всю длину, так как питание ее периферических отделов в ряде случаев недостаточно, что может привести к развитию периферического некроза тканей.

Рис. 22.6.1. Схема отхождения ветвей торакоакромиальной артерии.

1 — торакоакромиальная артерия; 2 — грудная ветвь; 3 — ключичная ветвь; 4 — акромиальная ветвь; 5 — дельтовидная ветвь; 6 — кожная артерия межмышечного пространства.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Ariyan S., Finselh F.J. The anterior chest approach for obtaining free osteocutaneous rib grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1978.- Vol. 62, № 5 . - P. 676 - 685 .

2.Daniel R.K., Kerrigan C.L., Card Dj{. The great potential of the intercostal flap for torso reconstruction // Plast. reconstr. Surg.- 1978.- Vol. 61, № 5 . - P. 653 - 665 .

3.Harashina Т., Nakajima H., Imai T. Reconstruction of mandibular defects with revascularized free rib grafts // Plast. reconstr. Surg.- 1978.-Vol. 62, № 4 , - P. 514 - 522 .

4.Papp Ch., Bernard W. Reconstruction of a defect fracture of the upper arm using osteomyocutaneous flap // Chir. Plast.— 1985 . - Vol. 8, № 2 . - P. 77—82.

5.Пота A., Heddle S., Archibald S., Young J.E.M. The free vascularized anterior rib graft // Plast. reconstr. Surg.— 1988.- Vol. 82, № 2 . - P. 291 - 298 .

22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Грудоакромиальная артерия начинается от 1-й или 2-й порций подмышечной артерии, имеет короткий ствол (около 8 мм) и наружный диаметр около 3,3 мм.

Перфорировав ключично-грудную фасцию, артерия делится на следующие ветви, которые распространяются в четырех основных направлениях (рис. 22.6.1): 1) крупные ветви к большой

Рис. 22.6.2. Схема кровоснабжения сегментов большой грудной мышцы.

С — ключичный сегмент; SC — грудинно-реберный сегмент; Е — наружный сегмент; D — дельтовидная мышца; Т — торакоакромиальный артериальный ствол; Р — ветви к грудинно-реберной части большой грудной мышцы; S — верхние ветви к ключичному сегменту; Т — латеральная торакальная артерия.

и малой грудным мышцам; 2) ключичная ветвь; 3) ветвь к акромиону и 4) ветвь к переднему краю дельтовидной мышцы. Последние две ветви обычно образуют один ствол, точка деления которого расположена на 24 мм ниже ключицы [5].

В области дельтовидно-грудного межмышечного промежутка появляется относительно крупная кожная ветвь, которая может отходить от дельтовидной (23,7%), акромиальной (47,5%), ключичной (5%) и грудных (3,8%) ветвей грудоакромиальной артерии либо дель- товидно-акромиального ствола (20%) [5].

При выделении кожной артерии до уровня грудоакромиального ствола ее наружный диаметр может составлять 1,1—2,1 мм, сопутствующих вен—1,6—2,8 мм, а длина сосудистой ножки — 35 мм.

Среди мышечных ветвей, питающих большую грудную мышцу, выделяют верхнюю ветвь, снабжающую ключичный сегмент мышцы, и нижнюю ветвь к грудинореберной порции. Наружный сегмент мышцы (морфологически

Рис. 22.6.4. Дуга ротации лоскута, включающего малую грудную мышцу.

могут быть использованы в свободном или островковом вариантах. При их несвободной пересадке точкой ротации лоскутов является место выхода грудоакромиальных сосудов в дельтовидно-грудной ямке (Моренгейма). При выделении на грудоакромиальных сосудах эти два лоскута могут быть объединены в один, кожная часть которого может быть значительно расширена в направлении дельтовидной мышцы.

Полилоскуты. Различные сегменты большой грудной мышцы, выделенные на соседних ветвях грудоакромиальных сосудов, могут образовывать мышечно-мышечный полилоскут. Возможна комбинация мышечной части лоскута с кожно-фасциальной (на кожной артерии).

В полилоскут может быть включена и надкостница ключицы (либо даже ограниченный костный фрагмент) на ключичных ветвях грудоакромиальных сосудов.

Мегалоскуты. Грудодельтовидный кожнофасциальный лоскут может переходить в дельтовидный лоскут, взятый на кожных ветвях задних огибающих плечевую кость сосудов. Возможна комбинация последнего и с лоскутом, включающим большую грудную мышцу. Эти же лоскуты могут комбинироваться с наружным грудоакромиальным лоскутом.

22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ

Общая и микрохирургическая анатомия.

Передняя зубчатая мышца начинается от первых 9 (или 10) ребер медиальнее передней подмышечной линии и прикрепляется к вен- трально-позвоночному краю лопатки, образуя медиальную стенку подмышечной впадины (рис. 22.7.1).

Верхние две трети мышцы образуют плоский слой ткани и соединяют верхние 5 ребер с верхней частью внутреннего края лопатки, тем самым фиксируя ее и обеспечивая отведение руки выше уровня плечевого сустава.

Нижняя треть мышцы образует радиально расположенные мышечные зубцы (от 4 до 5), которые начинаются от VI—IX ребер и прикрепляются к нижнему краю лопатки. Именно эти 3—4 почти независимых зубца могут быть изолированы для свободной пересадки, позволяя остальной части мышцы выполнять свою функцию.

Сосуды. Кровоснабжение мышцы обеспечивается анатомически постоянными ветвями грудоспинных сосудов, которые идут по наруж-

Рис. 22.7.2. Схема кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы.

ТДА — торакодорсальная артерия; Н — длинный торакальный нерв; ЛТА — латеральная торакальная артерия; ЗВ — зубчатая ветвь торакодорсальной артерии; ШМС — широчайшая мышцы спины.

ной поверхности мышцы и входят в нее в точке, расположенной на границе средней и задней третей зубцов. Это позволяет разделять передние 2—3 зубца между собой без нарушения их питания и иннервации. Общая длина сосудистого пучка, выделенного до уровня подлопаточной артерии, может достигать 10 см при диаметре артерии 2,5—3 мм, а вены — до 4 мм. [1].

Кровоснабжение покрывающей мышцу кожи обеспечивается в задних отделах за счет перфорирующих широчайшую мышцу спины кожных сосудов. В передних отделах — за счет перфорантных сосудов, исходящих из 6-го и 7-го межреберных пучков, а в среднем отделе — за счет боковой артерии грудной клетки. В связи с этим пересадка мышцы наиболее часто осуществляется без покрывающей ее кожи [2].

Нервы. Мышца снабжается длинным торакальным нервом (С5-7), который спускается по фасции вдоль места соединения средней и задней третей нижних зубцов, соединяясь с грудоспинными сосудами на уровне V ребра. На этом уровне нерв лежит кпереди от сосудов на 1—2 см (рис. 22.7.2). Он обычно делится на две группы пучков примерно одинакового размера. Они могут быть легко выделены в отдельный нервный ствол, идущий к нижним 3—4 зубцам. При использовании средств оптического увеличения нерв может быть выделен в проксимальном направлении еще на несколько сантиметров.

К преимуществам лоскута относится возможность реиннервации мышцы с восстановлением ее сократимости. Весьма существенной является допустимость разделения зубцов мышцы в интересах замещения сложных по форме дефектов.

При взятии каудальных 3—4 зубцов мышцы функциональные нарушения в донорской зоне обычно отсутствуют [1, 2].

Взятие лоскута. Больной находится в положении на боку. Плечо отведено до угла 90°. Разрез делают по переднему краю широчайшей мышцы спины начиная от вершины подмышечной впадины.

Край широчайшей мышцы поднимают, обнажая грудоспинные сосуды и их ветви, идущие к передней зубчатой мышце. Сосудистый пучок выделяют на всем протяжении, перевязывая ветви, в том числе питающие широчайшую мышцу спины.

Выделение пучков длинного грудного нерва в краниальном направлении начинают вблизи мест впадения ветвей нерва в мышцу. При этом необходимо использовать бинокулярную лупу.

Применение электростимулятора позволяет безошибочно определить источник иннервации каждого зубца мышцы. Последующее разделение длинного грудного нерва обеспечивает пересадку и возможность реиннервации отдельных зубцов.

В заключение процедуры зубцы, избранные

мышцу наиболее часто пересаживают для замещения небольших дефектов тканей конечностей, для контурной пластики лица, а также для лечения паралича мимических мышц лица и коротких мышц кисти [2].

Мышца используется в виде монолоскута, но может быть включена в самые разнообразные поликомплексы тканей, расположенные в бассейне подлопаточного (грудоспинного) сосудистого пучка вместе с костными лоскутами из наружного края лопатки, участками широчайшей мышцы спины и пр.

При дополнительном использовании кожной артерии наружной поверхности грудной клетки может быть сформирован обширный мышечно-кожный мегакомплекс тканей, а вместе с межреберным сосудистым пучком — реберно-зубчатый мегакомплекс.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Swarlz W.M., lianis J.C. Serratus anterior muscle // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimor a.ctr.: Williams & Wilkins Co., 1992.- P. 104-106.

2.Whitney T.M., Buncke H.J., Alpert B.S. et al. The Serratus anterior Free-Muscle Flap: Experience with 100 Consecutive Cases // Plast. reconstr. Surg.- 1990.- Vol. 86, № 3 . - P. 481-490.