10.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ

100

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов АЕ. Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло- гии.—Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

2.Белоусов А.Е., Бовтунов А.З., Иванов И.В. Регионарная гепаринотерапия после микрососудистых операций путем внутриартериальной инфузии раствора гепарина // Вестн. хир.- 1984.- Т. 132 - № 4 , - С. 5 4 - 5 7 .

3.Белоусов А.Е., Мезенцев И А., Володин В.И. Ошибки и осложнения при микрохирургической аутотрансплантации тканей при травме // Вестн. хир.— 1987.— Т. 139, № 8.— С. 61—65.

4.Малиновский Н.В., Козлов ВА. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии.— М.: Медицина, 1976.- 423 с.

5.Шведовченко ИВ. Врожденное недоразвитие кисти у детей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.— СПб., 1993.— 43 с.

6.(Folkow В., Neil Е.) Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: пер. с англ.— М.: Медицина, 1976.— 464 с.

7.FurnasD.W.. Turpin I.M., Bernstein J.M. Free flaps in young and old patients // Clin. Plast. Surgery.— 1983.— Vol. 10, №. 1.— P. 149-154.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

8.Hedberg S.E. Suture Anastomosis of small vessels following relief of spasm by hydrostatic dilatation // Ann. Surgery.— 1962 . - Vol. 155, №. 1 . - P. 5 1 - 5 9 .

9.Krizek T.J.. Tani Т., Desprez D., Kiehn C.L Experimental transplantation of composite grafts by microsurgical vascular anastomoses // Plast. reconstr. Surgery.— 1965.— Vol 36 —

№. 5 . - P. 538 - 545 .

10.МсЫап D.H., Buncke H.J. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast. reconstr. Surgery.— 1972.—Vol. 49, №. 3.—P 268— 274.

11.Mosly L.H., FinsethF. Cigarette smoking: impairment of digital blood flow and wound healing in the hand // Hand.— 1977.— Vol. 9, №. 2 . - P . 9 7 - 1 0 1 .

12.Serafin D., Buncke H.J. Microsurgical composite tissue transplantation.— St. Louis. Toronto. London: The C.V.Mosby Co., 1979,- 791 p.

13.Stanch В., Murray D.E. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis of its vascular pedicle measuring less then one mm in external diameter using microsurgical techniques // Plast. reconstr. Surgery.— 1967,- Vol. 40, №. 4 . - P. 325 - 329 .

Рис. 11.1.1. Схема прямого включения монолоскута (1, 2 и 5-й типы кровоснабжения) в кровоток и варианты его расположения.

V — вена; А — артерия; К — центральный край лоскута; К' — периферический конец лоскута (объяснение в тексте).

Рис. 11.1.3. Схема вариантов включения в кровоток монолоскутов с 4-м типом кровоснабжения.

V — вена; А — артерия; К — проксимальная часть лоскута; К' — дистальная часть лоскута (объяснение в тексте).

Рис. 11.1.2. Схема неблагоприятного (а) и благоприятного (б) вариантов включения в кровоток лоскутов малого объема на относительно крупных питающих сосудах.

V — вена; А — артерия (объяснение в тексте).

значительный по абсолютной величине объем крови, в связи с чем скорость кровотока в сшитых сосудах достаточно велика.

При пересадке малых объемов тканей на относительно крупных питающих сосудах обычный вариант включения трансплантата в кровоток становится опасным из-за того, что снижение скорости движения крови в питающих сосудах может привести к тромбозу микроанастомозов (рис. 11.1.2, а). Уменьшить эту опасность можно путем формирования сосудистого тройника за счет достаточно крупной ветви артерии и вены лоскута (рис. 11.1.2, б). В этом случае может быть обеспечена высокая скорость кровотока через анастомозы.

Если же этот вариант реконструкции сосудов невозможен, то целесообразно использовать эффективные методы профилактики тромбоза микроанастомозов, и в частности метод регионарной гепаринотерапии (см. гл. 10, стр. 98).

При пересадке лоскутов с 4-м типом кровоснабжения, основная сосудистая ось которых проходит транзитом за пределами основного массива тканей (см. гл. 2, стр. 27), подключение питающей артерии может быть выполнено и с центральной, и с периферической стороны (рис. 11.1.3, а, в). Возможно использование сосудов лоскута в виде вставок (рис. 11.1.3, б). Последний вариант включения трансплантата в кровоток может быть наиболее безопасным при пересадке малых объемов тканей на сосудах крупного калибра и, к тому же, позволяет восстановить непрерывность кровотока в артерии воспринимающего ложа в тех случаях, когда она уже была повреждена.

Перекрестное подключение свободных монолоскутов. Использование сосудов парной, неповрежденной конечности для перекрестного питания трансплантата целесообразно в двух случаях: 1) при последствиях тяжелых травм, когда в зоне дефекта отсутствуют подходящие для анастомозирования сосуды, и 2) при двойных пересадках, когда источников питания трансплантатов также недостаточно. Такие вмешательства наиболее часто осуществляют при последствиях травм голени и стопы [5, 11].

При формировании перекрестной сосудистой ножки важно обеспечить ее закрытие кожей за счет формирования на этом уровне трубчатого лоскута или использования простого кожного трансплантата. В частности, подкожная вена может быть взята с участком покрывающей ее кожи, а раневая поверхность может быть закрыта расщепленным кожным лоскутом [5].

102

Фиксация конечностей в вынужденном положении обеспечивается наложением гипсовой повязки либо использованием аппаратов Илизарова. Тренировка лоскута и отсечение питающей ножки осуществляются по общепринятым схемам (см. раздел 5.4, стр. 58). Важно подчеркнуть, что данный вариант пересадки следует использовать лишь при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа и, соответственно, при возможности относительно быстрого образования сосудистых связей между ложем и трансплантатом, способных самостоятельно обеспечить питание последнего.

11.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ

Пересадка осгровковых монолоскутов может быть осуществлена в двух основных вариантах: на центральной и на периферической сосудистой ножке. Монолоскуты с 1-м, 2-м и 5-м типами кровоснабжения, питающие сосуды которых проходят и окончательно разветвляются в основном массиве покровных тканей (см. гл. 2, стр. 27), могут быть пересажены только на центральной сосудистой ножке в пределах возможной дуги ротации (рис. 11.2.1). Величина последней определяется длиной выделенной сосудистой ножки вместе с длиной лоскута.

Несравнимо большими возможностями перемещения обладают монолоскуты с 4-м типом кровоснабжения, питающиеся сегментарными ветвями проходящего рядом с лоскутом сосудистого пучка (лучевого, локтевого, малоберцового и др.). Такие комплексы тканей могут быть пересажены как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке, что обеспечивает им и соответствующие дуги ротации (рис. 11.2.2).

В некоторых случаях при пересадке этих лоскутов на периферической сосудистой ножке в связи с недостаточным (реверсированным) венозным кровотоком через вены основного

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 11.2.1. Схематическое изображение дуги ротации островкового монолоскута с 1—2-м и 5-м типами кровоснабжения тканей (объяснение в тексте).

сосудистого пучка необходимо дополнительное анастомозирование вен лоскута с венами воспринимающего ложа. Это может быть обеспечено путем использования комитантных или подкожных вен с учетом расположения венозных клапанов (рис. 11.2.3). Данная процедура, как правило, осуществляется при пересадке заднего лоскута предплечья [2].

11.3. ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Показания к операциям и виды полилоскутов. Поликомплекс тканей представляет собой сочетание монокомплексов, выделенных в пределах одного сосудистого бассейна на разных ветвях основного сосудистого пучка (см. раздел 3.5, стр. 44). Наличие двух (и более) островковых лоскутов со значительной свободой