Рис. 27.6.5. Схема встречного перемещения кожных лоскутов при реплантации пальца (объяснение в тексте).

смотря на опасность развития инфекционных осложнений.

Особую сложность представляет восстановление сухожильного аппарата при тракционных отчленениях пальцев, если сухожилия полностью вырваны из мышечного брюшка. В этих случаях более оправданна отсроченная тендопластика с подшиванием сухожильного трансплантата к сухожилиям других мышц.

При сшивании сухожилий на уровне канала запястья в связи с ограниченным объемом последнего целесообразно иссекать сухожилия поверхностных сгибателей и сшивать лишь сухожилия глубоких сгибателей.

Зашивание раны. Развитие значительного отека мягких тканей, неизбежно возникающего после реплантации, может привести к частичному и даже полному сдавлению сшитых подкожных вен. Опасность этого особенно велика при поперечной по отношению к продольной оси пальца плоскости отчленения. Предотвратить данное осложнение можно путем профилактической декомпрессии кожной раны за счет формирования и встречного перемещения кожных лоскутов (рис. 27.6.5).

Первые стабилизирующие швы на кожу можно наложить на боковые поверхности пальцев (при их реплантации) еще до сшивания сосудов. В ряде случаев целесообразно предварительно провести кожные лигатуры непосредственно в зоне намеченных для анастомозирования сосудов, но завязывать узлы лишь после завершения сосудистого этапа операции. Это устраняет риск случайного повреждения микроанастомозов в момент наложения швов на кожу.

27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ

Содержание операции и тактика хирурга во многом определяются видом и локализацией травм пальцев кисти.

Гильотинные отчленения характеризуются отсутствием значительных повреждений мягких тканей и костей. В связи с этим укорочение костных отломков обычно минимально, а условия поиска концов поврежденных сосудов и их анастомозирование облегчены. Все это определяет и наилучшие ближайшие результаты, достигаемые при повреждениях этой группы.

Существенные сложности при выполнении операции могут возникать в основном при наиболее дистальных повреждениях. Приводим пример.

Больной М., 14 лет, поступил в клинику через 6 ч после травмы с диагнозом: полное гильотинное отчленение IV пальца левой кисти на уровне средней фаланги, рубленая рана Ш пальца с повреждением сухожилия разгибателя и открытым переломом средней фаланги без смещения отломков и нарушения периферического кровообращения (рис. 27.6.6, а). Были выполнены реплантация IV пальца (первичный артродез дистального межфалангового сустава, наложение шва на одну артерию диаметром 0,6 мм и две вены диаметром 0,5 и 0,6 мм, сшивание собственных ладонных пальцевых нервов), сшивание сухожилия разгибателя III пальца (рис. 27.6.6, б).

На 2-е сутки после реплантации наступил тромбоз артериального и венозных анастомозов. При повторном вмешательстве была сшита собственная ладонная артерия, проходящая по ульнарной поверхности пальца. В связи с минимальными размерами периферических концов вен их повторное сшивание не удалось. В послеоперационном периоде проводилась оксигенобаротерапия. Сброс накопившейся крови время от времени осуществлялся через рану в повязку. Затем кровотечение прекратилось (4-е сутки после первой операции), появились признаки блокады венозного оттока. Однако последний постепенно восстановился. На 12-е сутки больной был выписан из клиники. Через 8 мес после операции функция пальца отличная (рис. 27.6.6, в, г).

Отчленения дисковой электропилой обычно носят множественный характер, сопровождаются значительной травматизацией тканей и образованием их первичного дефекта, величина которого может быть значительной и определяется шириной развода зубьев пилы. Как правило, встречаются отчленения (повреждения) пальцев на различных уровнях, в связи с чем на каждом пальце объем и содержание операции могут существенно различаться.

Основные усилия хирурга должны быть направлены на тщательную первичную хирургическую обработку раневых поверхностей и на сохранение максимальной длины костных отломков. Приводим пример.

Больной Б., 49 лет, был доставлен в клинику с диагнозом: полное отчленение электропилой III пальца левой кисти на уровне основной фаланги, отчленение дистальной фаланги I пальца, рвано-ушибленная рана ладонной поверхности II пальца с повреждением сухожилий сгибателей и обоих собственных ладонных сосу- дисто-нервных пучков с субкомпенсированным кровообращением в дистальных отделах пальца (рис. 27.6.7, а). Были выполнены реплантация III пальца со сшиванием сухожилия разгибателя и глубокого сгибателя, наложение первичного шва на сухожилия глубокого сгибателя и собственные ладонные нервы II пальца, формирование культи I пальца (рис. 27.6.7, б). Через 8 мес достигнуто хорошее восстановление функции (рис. 27.6.7, в, г).

Рис. 27.6.6. Реплантация IV пальца кисти при его полном гильотинном отчленении.

а — вид кисти до операции; 6 — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция кисти через 8 мес после операции. А — артерия; N — нерв; V — вена (объяснение в тексте).

Отчленения от раздавливания тканей. Наи-

более часто встречаются травмы пальцев с элементами раздавливания, при которых масштабы иссечения тканей значительно варьируют. При обширных повреждениях возрастают показания к ампутации, при более ограниченных может быть проведена сохраняющая операция.

Следует отметить характерную особенность данного вида повреждений — частое сохранение анатомической непрерывности сухожилия глубокого сгибателя и(или) собственных ладонных

пальцевых нервов (одного или двух) при полном повреждении всех остальных тканей. Сохранение этих образований в ходе вмешательства, как правило, облегчает восстановление функции кисти. Это особенно касается функции нервов, которая может восстановиться в короткие сроки. Приводим пример.

Больной У., 54 лет, литейщик, поступил в клинику с диагнозом: неполное отчленение от раздавливания II пальца левой кисти с сохранением анатомической непрерывности сухожилия глубокого сгибателя пальца и одного из собственных ладонных пальцевых нервов (рис.

27.6.8, а). Открытый вывих в дистальном межфаланговом суставе.

После первичной хирургической обработки ран наложен шов на одну из собственных ладонных пальцевых артерий, сшиты вены на тыле пальца, поврежденный пальцевой нерв и сухожилие разгибателя пальца (рис. 27.6.8, в). Активные движения пальца были начаты на 10-е сутки после операции. Чувствительность кожи в зоне иннервации сохранившегося пальцевого нерва восстановилась уже через 2 нед после операции. Через 8 мес активные движения пальца отличные, чувствительность кожи отличная, участие пальца в работе в полном объеме, общий результат лечения отличный (рис. 27.6.8, в, г).

Тракционные отчленения. Наиболее небла-

гоприятными по своему характеру являются тракционные отчленения (отрывы). Чаще всего встречаются отрывы I пальца вследствие наматывания рабочей перчатки на вращающуюся

Рис. 27.6.7. Реплантация III пальца кисти при его полном отчленении дисковой пилой.

а — вил кисти до операции; 6 — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция кисти через 8 мес после операции. N — нерв; А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

часть станка. Нередки отрывы III—IV пальцев кольцом. При данном механизме травмы внутренний и средний слои сосудистой стенки могут повреждаться на нескольких участках в стороне от места полного разрыва сосуда [2]. В связи с этим при отрывах пальцев целесообразно вначале сшить артерию и ненадолго восстановить кровоток. Если наступит ее тромбоз, то сшивают парную артерию, а затем — хорошо функционирующие вены.

При тракционном повреждении нервов функциональные результаты их сшивания часто неудовлетворительны. Значительные трудности возникают и при вмешательствах на сухожилиях, которые отрываются от мышечного брюшка. Все это значительно снижает шансы

Рис. 27.6.8. Реваскуляризация II пальца кисти при его неполном отчленении от раздавливания тканей.

а — вид пальца до операции (в ране виден неповрежденный пальцевой нерв); 6 — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция пальца через 8 мес после операции. А — артерия- V _ вена; N — нерв (объяснение в тексте).

на достижение положительного исхода. Поэтому при данном виде отчленении чаще всего показана реплантация I пальца, особенно важного для функции кисти.

Данное вмешательство имеет особенности. Прежде всего более крупная собственная ладонная артерия I пальца, проходящая по его локтевой стороне, как правило, имеет размеры, позволяющие наложить микроанастомоз даже на уровне проксимальной трети дистальной фаланги. Парная артерия, проходящая по лучевой стороне, всегда имеет значительно меньший диаметр. При травме сосудов на различном уровне значительная разница в

диаметре артерий I пальца иногда делает невыгодным такой тактический прием, как их перекрестное сшивание.

В 10 случаях отрыва I пальца в связи с образованием значительного дефекта артерий нами была выполнена транспозиция собственной ладонной артерии и нерва с ладонно-лок- тевой поверхности II пальца. Это позволило добиться приживления 9 пальцев [3].

Приводим пример.

Больной У., 30 лет, поступил в клинику по поводу полного отрыва I пальца левой кисти на уровне пястно-фалангового сустава (рис. 27.6.9, а). Была выполнена реплантация пальца с транспозицией ульнарного