Дефекты мягких тканей могут быть разделены на три основных вида: поверхностные, глубокие и «перчаточные». При поверхностном дефекте кожи его дно представлено хорошо кровоснабжаемыми тканями (клетчатка, фасция, мышца), поэтому в большинстве случаев может быть выполнена пластика расщепленным или полнослойным кожным лоскутом.

При глубоких дефектах дно раны образуют ткани, имеющие худшее кровоснабжение (кость, сухожилие, капсула сустава), а использование простых кожных лоскутов не дает удовлетворительных результатов. Если такой дефект не может быть закрыт местными тканями, то хирургу приходится использовать сложные хорошо кровоснабжаемые лоскуты. В зависимости от конкретных условий эти лоскуты могут быть местными, из смежных с повреждением и удаленных анатомических областей, на питающей ножке и свободными. Пересадка последних осуществляется с наложением микрососудистых анастомозов. Дефекты сухожилий и нервов устраняют одномоментно или поэтапно.

Особую группу травм, как правило, исключительно трудных для лечения, образуют «перчаточные» дефекты кожи кисти и пальцев. Эти повреждения возникают при попадании кисти (пальцев) в движущиеся механизмы, когда кожа снимается «чулком», и бывают двух видов: полные и неполные. При полных перчаточных дефектах кожа утрачивается, в то время как скелет пальца обычно сохраняется. При данном виде травм хирурги вынуждены выполнять сложные многоэтапные пластические операции, а функциональные результаты часто неудовлетворительны.

При неполных перчаточных дефектах сохраняются связи лоскута с пальцем в его дистальных отделах. В этом случае иногда может быть выполнена реваскуляризация лоскута и пальца.

Современная хирургия кисти требует дифференцированной оценки состояния кровообращения в пальцах, которое всегда нарушается при размозжении и полных отчленениях. В 3—5-й группах повреждений предполагается указание характера и степени нарушений периферического кровообращения (см. также раздел 27.6.).

Закрытые травмы кисти (переломы, вывихи, ушибы и повреждения связок) встречаются более редко и составляют около трети (33,7%) от всех повреждений сегмента [2]. При этих травмах иногда наблюдается декомпенсация периферического кровообращения, что связано с тромбозом либо подкожным разрывом магистральных сосудов.

Термические поражения кисти (ожоги и отморожения) представляют собой специфичный вид травмы, лечением которого занимаются специалисты в области термических поражений.

Важно отметить, что представленная выше классификация повреждений кисти предусматривает использование общепринятых соподчиненных систем их оценки (классификации переломов, вывихов, повреждений сухожилий

и нервов, видов и степени нарушений периферического кровообращения) и призвана сориентировать хирурга в огромном многообразии взаимосвязанных признаков. Это может стать основанием для оптимизации алгоритмов хирургических действий с учетом последних достижений хирургии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е., Рудаков О.В. О классификации открытых

повреждений кисти // Ортопед, травматол.— 1989.—

№7.- С. 67-69.

2.Усолъцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и

повреждений кисти.—Л.: Медицина, 1986.—352 с.

3. Carrel A., Cuthrie C.C. Results of replantation of a thigh // Science.- 1906.- Vol. 23, № 584.- P. 393-394.

27.2.ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ

27.2.1.ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Как известно, проблемы восстановления функции поврежденных сухожилий (рассмотрены также в ч. 1, гл. 14) определяются особенностями их анатомии и функции. В максимальной степени это относится к ранениям

Рис. 27.2.1. Анатомия ладонной поверхности кисти (ладонный апоневроз удален).

1 — ветвь срединного нерва к мышцам thenar; 2 — m. abductor digiti V; 3 — m. flexor digiti V; 4 — m. opponens digiti V; 5 — зонд в среднем ладонном пространстве; 6 — зонд в пространстве thenar.

Рис. 27.2.3. Схема перекреста сухожилий поверхностного (СПС) и глубокого (СГС) сгибателей пальцев кисти.

ХК — хиазма Кампера.

Рис. 27.2.4. Схема расположения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев кисти (наиболее частый анатомический вариант).

сухожилий сгибателей, когда получить хороший результат лечения часто не удается.

Особенности анатомии и функции сухожилий сгибателей пальцев. Анатомия. Сухожилия сгибателей пальцев кисти испытывают значительную нагрузку и являются частью сгибательного аппарата, который имеет сложное строение (рис. 27.2.1, табл. 27.2.1).

Сгибание I пальца осуществляется за счет одного длинного сухожилия (длинного сгибателя I пальца), сгибание II—V пальцев —за счет двух длинных сухожилий: поверхностного и глубокого.

Важнейшей особенностью анатомии сухожильного сгибательного аппарата является расположение сухожилий в сложных по форме и узких костно-фиброзных каналах. Последние имеют плотные стенки (одна из них — костная) и изменяют свою форму в зависимости от положения пальца (рис. 27.2.2).

При разгибании пальца костно-фиброзные каналы волнообразно изгибаются, а при сгибании превращаются в дугу. Это во многом определяет сложную биомеханику процесса сгибания пальца.

Одна из наиболее сложных анатомических зон — место перекреста сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей (СПС и СГС — рис. 27.2.3).

На протяжении проксимальной фаланги СПС охватывает СГС и по его боковым поверхностям постепенно уходит вглубь. Здесь ножки СПС вновь соединяются поперечными фиброзными волокнами, образуя перекрест Кампера.

В местах наибольшего трения между поверхностью сухожилий и ладонной стенкой костнофиброзных каналов сухожилия окружены синовиальной оболочкой, формирующей влагалища (рис. 27.2.4). Кроме того, СГС соединены активной динамической структурой — червеобразными мышцами —с сухожильным разгибательным аппаратом. Эта уникальная кинематическая цепь (сухожилие — мышца — сухожилие) играет важную роль в сохранении взаимного баланса' сгибателей и разгибателей пальцев.

Функция. Важнейшей особенностью функции сухожилий сгибателей является значительная амплитуда их движений. В зависимости от длины пальца величина смещения СГС может

Таблица 27.2.1

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.5. Схема диагностики повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.6. Схема диагностики повреждений обоих сухожилий сгибателей пальцев кисти (объяснение в тексте).

составлять на уровне пястно-фаланговых суставов 2,7—4 см, на уровне запястья — 3—4,5 см [1]. На тех же уровнях СПС перемещается на 0,5—0,75 см меньше в сравнении с СГС.

Все отмеченные анатомические и функциональные особенности определяют высокую чувствительность сухожилий сгибателей к травме, пагубное влияние на их функцию формирующихся рубцовых сращений и исключительно высокие требования, предъявляемые к технике выполнения операций.

Диагностика повреждений. При повреждении СГС сгибание дистальной фаланги пальца нарушается, а средней фаланги — сохраняется (рис. 27.2.5).

Если повреждены оба сухожилия, то прекращается сгибание и средней фаланги (рис. 27.2.6).

В то же время возможно сгибание основной фаланги за счет функционирования межкостных и червеобразных мышц.

Важно отметить, что при повреждении только одной из ножек СПС сгибание средней фаланги может частично сохраняться. Иногда возникает девиация пальца в сторону неповрежденной ножки СПС.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Kaplan E.B., Spinner M. The hand as an organ // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 3-22.

319

27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Лечение больных с первичными повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения в зависимости от конкретных условий восстановления функции. Эти условия (благоприятные, неблагоприятные и крайне неблагоприятные) определяются масштабом первичных повреждений тканей по ходу кост- но-фиброзных каналов и многими другими факторами (см. также ч. 1, гл. 14).

При относительно благоприятных условиях (резаные раны без выраженных признаков воспаления) целесообразно наложить первичный сухожильный шов. К его преимуществам относят:

1)возможность восстановления всех основных поврежденных анатомических образований

вусловиях неизмененной (рубцовыми процессами) анатомии;

2)относительно короткие сроки нетрудоспособности пострадавших;

3)высокий процент отличных и хороших результатов лечения.

Первичный сухожильный шов часто целесообразен и в неблагоприятных условиях (при рвано-ушибленных ранах, которые могут быть превращены в резаные раны и зашиты без натяжения при тщательной обработке сшиваемых концов сухожилий).

При крайне неблагоприятных условиях (наличие переломов фаланг пальца, обширное загрязнение раны и пр.) восстановление сухожилий сгибателей может быть выполнено лишь

вособых случаях (например, при реплантации пальцев).

Подчеркнем, что первичный сухожильный шов целесообразно накладывать только при возможности выполнить еще два очень важных условия: 1) если хирург имеет специальную подготовку в хирургии кисти и 2) если он может продолжать лечение больного в течение первых 4—6 нед, на протяжении которых проводится профилактика образования рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями.

Если после операции пациента наблюдает неспециалист и больной не проходит специальный курс реабилитации, то плохой результат вмешательства неизбежен. Кроме того, существенно ухудшаются условия для повторной восстановительной операции из-за более распространенных по ходу костно-фиброзного канала рубцовых сращений.

При первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти раны, как правило, удлиняют таким образом, чтобы, с одной стороны, был обеспечен достаточный доступ к поврежденной части костно-фиброзного канала, а с другой — последующее рубцевание не при-

Рис. 27.2.7. Схема допустимых направлений удлинения (пунктир) первичных ран кисти при операциях на сухожилиях сгибателей пальцев.

Рис. 27.2.8. Зоны повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, в пределах которых особенности анатомии существенно влияют на технику и результаты восстановления сухожилий сгибателей (объяснение в тексте).

вело к образованию ограничивающих функцию рубцов (рис. 27.2.7). В любом случае расширять первичную рану необходимо без образования лоскутов тканей, имеющих резко сниженное кровообращение.

Условия наложения первичного сухожильного шва, его техника и результаты существенно различаются в разных зонах кисти. В 1980 г. в Роттердаме на Первом конгрессе Международной Федерации обществ хирургии кисти было принято решение о выделении пяти зон сегмента, в пределах которых особенности анатомии существенно влияют на технику и результаты первичного сухожильного шва (рис. 27.2.8).

Зона 1. Расположена на уровне дистального межфалангового сустава и дистальнее. В ее пределах в костно-фиброзном канале проходит лишь сухожилие глубокого сгибателя пальца, поэтому его ранения всегда бывают изолированными. Кроме того, СГС в этой зоне пока

еще имеет относительно небольшую амплитуду движений. Наконец, центральный конец сухожилия часто удерживается mesotenon, смещается под действием тяги мышцы на небольшое расстояние и может быть извлечен без значительного расширения зоны повреждения кост- но-фиброзного канала. Все это определяет относительно хорошие результаты первичного сухожильного шва в этой зоне.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Задача хирурга на первом этапе операции — найти и вывести в основную рану центральный конец сухожилия. Наиболее часто последний располагается на двух уровнях: 1) если конец сухожилия удерживается сохранившим свою непрерывность mesotenon, то он часто располагается в области перекреста сухожилий на протяжении основной фаланги; 2) если mesotenon разрывается, то центральный конец СГС может сместиться более проксимально. В обоих случаях его можно достать с помощью одного из двух приемов.

Наименее травматичным является вакуумный способ, когда в костно-фиброзный канал вводят наконечник вакуумного устройства, который присасывает к себе конец сухожилия и позволяет вывести его в рану. Выполнение данной процедуры облегчается при наложении жгута на верхнюю треть предплечья, что позволяет сместить мышцы-сгибатели в дистальном направлении. Дополнительно кисть сгибают в лучезапястном и пястно-фалацговом суставах.

Если конец сухожилия вывести в первичную рану не удалось, то делают разрез на проксимальном уровне (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и, войдя в костно-фиброз- ный канал, находят конец сухожилия. После этого накладывают сухожильный шов.

Внекоторых случаях выведение сухожилия

впервичную рану не удается из-за того, что его конец застревает в области перекреста Кампера. В этой ситуации хирург может принять одно из трех возможных решений.

Первое из них — отказ от восстановления СГС и выполнение тенодеза (артродеза) дистального межфалангового сустава, поскольку сохранившее свою функцию СПС обеспечивает полный объем движений в двух из трех суставах пальца. По самым строгим оценкам, этот объем укладывается в хороший результат восстановления функции сухожилия после шва (пластики), что в реальных условиях достигается далеко не во всех случаях.

Вот почему менее оправданным выглядит второе решение — иссечение СПС с последующим восстановлением СГС.

Наконец, возможно удаление СГС с имплантацией в костно-фиброзный канал полимерного стержня с заменой последнего на сухожильный трансплантат через 2—3 мес (см. также раздел 27.2.3).

Во всех случаях важно по возможности сохранить брыжейки сухожилий. На важность

этого указывают данные PAmadio и соавт. (1985). Авторы получили статистически достоверную разницу в общем объеме активных движений пальца (отдаленный результат) при сохранении брыжеек (222°) и при их повреждении (176°) [2].

Наиболее часто в 1-й зоне кисти накладывают чрескостный шов сухожилия по S.Bunnell (рис. 27.2.9).

Возможно также проведение основной фиксирующей нити только через мягкие ткани фаланги (рис. 27.2.10). Данная техника более удобна в тех случаях, когда периферический конец СГС имеет определенную длину.

Основную фиксирующую сухожилие нить удаляют не раньше чем через 5 нед с момента операции, когда образовавшиеся рубцы становятся достаточно прочными. В зависимости от индивидуальных предпочтений хирурга вполне возможно использование в 1-й зоне и погружных постоянных швов.

Зона 2. Вторая зона кисти расположена между уровнем дистального межфалангового сустава и уровнем 1-й кольцевидной связки (вход в костно-фиброзный канал на уровне дистальной ладонной борозды). На протяжении этой зоны происходит перекрест сухожилий сгибателей. При этом СПС делится на две ножки и переходит в более глубокое (по отношению к СГС) положение.

Кроме того, на уровне проксимальной фаланги сухожилия уже имеют значительную амплитуду перемещений (3—4,5 см для СГС и 2—3,5 см для СПС). Все это вместе делает весьма острой проблему образования послеоперационных рубцовых сращений между скользящими поверхностями.

Наконец, именно в этой зоне повреждения сухожилий сгибателей происходят наиболее часто, а результаты сухожильного шва часто плохие. Поэтому еще в эпоху формирования хирургии кисти как самостоятельной хирургической дисциплины данная зона получила название «ничейной» (no man's land), или критической* [3]. Дальнейшие исследования показали, что на протяжении 2-й зоны могут быть выделены три участка, имеющих различные анатомию, клиническую картину повреждений и способы оперативного лечения (табл. 27.2.2) (рис. 27.2.11) [1].

Участки повреждения и варианты сухожиль-

с полным основанием может быть распространен и на другие анатомические области, в пределах которых сухожилия имеют значительную амплитуду скольжения, проходят в синовиальных каналах и изменяют свое направление (зона канала запястья, синовиальные каналы сухожилий разгибателей в области лучезапястного сустава, сухожилия разгибателей стопы в области передней поверхности голеностопного сустава и сухожилия сгибателей пальцев стопы кзади от внутренней лодыжки).

Рис. 27.2.9. Этапы наложения чрескостного шва на сухожилие глубокого сгибателя по S.Bunnell.

а — формирование костного канала (К) в дистальной фаланге пальца с помощью дрели; б — проведение основной (Н) и извлекающей (Н") нитей; в — фиксация основной нити на пуговице в области ногтевой пластинки.

Рис. 27.2.10. Варианты наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге.

а — с проведением основной фиксирующей нити через мягкие ткани; б — чрескостно (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.11. Участки 2-й (критической) зоны кисти (объяснение в тексте).

к р и т и ч е с к о й з о н ы к и с т и . Вариант 1. Повреждается только СГС. Ножки СПС могут быть надсечены, но их функция сохранена в полном объеме. В этом случае тактика хирурга практически соответствует тактике лечения более дистальных повреждений с той лишь разницей, что шов на СГС накладывают по другой методике, а на его результаты существенно влияет анатомическая близость перекреста Кампера, через который проходит сшитый участок сухожилия при сгибании пальцев.

Рис. 27.2.12. Варианты фиксации сухожилий сгибателей пальцев иглой для разгрузки и стабилизации их концов при наложении сухожильного шва.

Рис. 27.2.13. Схемы вариантов (а — в) и последовательность этапов выполнения (г — е) шва СГС в критической зоне кисти (объяснение в тексте).

быть временно фиксированы иглами к окружающим тканям (рис. 27.2.12).

Затем хирург сшивает СГС тем способом, которому он отдает предпочтение. Современными принципами этого этапа вмешательства являются:

1) прочный внутренний шов нерассасывающейся нитью с минимальной деформацией конца сухожилия и внутриствольным положением узлов;

Рис. 27.2.14. Схема определения величины участка дистального конца СГС, доступного для выведения в основную рану, путем сгибания дистальной фаланги (а) и варианты прошивания концов сухожилия (б, в) (объяснение в тексте).

нала для того, чтобы стало возможным наложение сухожильного шва. Вскрытие стенки синовиального канала осуществляют лишь на тех участках, где она испытывает меньшую нагрузку, и в частности в промежутках между кольцевидными связками. Последние должны быть сохранены в максимальной степени.

Техника прошивания концов сухожилия зависит от того, насколько его дистальный конец может быть выведен в основную рану (рис. 27.2.14).

Если при полном сгибании дистальной фаланги участок АВ составляет около 1 см, то наложение любой разновидности сухожильного шва не представляет существенных трудностей.

При величине АВ около 0,5 см дистальный конец сухожилия выгоднее прошить через дополнительный дистальный доступ и после этого вывести в основную рану (см. рис. 27.2.14, б).

Если же участок АВ менее 0,5 см, то центральный конец сухожилия прошивают в основной ране и затем выводят на дистальном уровне, где и завершают наложение шва (см. рис. 27.2.14, в) [7].

Шов СПС. После сшивания СГС на ножки

Рис. 27.2.20. Схема расположения сухожилий сгибателей пальцев в 4-й и 5-й зонах кисти.

СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца; СЗ — связка запястья; ЧМ — червеобразные мышцы; 3 — зоилы, введенные в пространства кисти.

на уровне запястья делает 4-ю и 5-ю зоны неразделимыми как в анатомическом, так и в функциональном плане.

Анатомические особенности 5-й зоны заключаются в том, что, во-первых, на ее протяжении заканчиваются синовиальные влагалища. Во-вторых, принципиально изменяется окружение сухожилий: начинается переход сухожилий в мышцы, а кожа на ладонной поверхности предплечья тонкая и относительно легко смещается (рис. 27.2.20).

Ранения сухожилий сгибателей в 5-й зоне, как правило, множественные и часто сочетаются с травмой срединного и локтевого нервов, а также сосудистых пучков. Наконец, именно в этой зоне хирурги часто делают дополнительный доступ для поиска центральных концов сухожилий, поврежденных на более дистальном уровне.

В отличие от других зон кисти, сухожилия соседних пальцев здесь проходят вплотную друг к другу и при сжатии пальцев в кулак смещаются вместе. Поэтому проблема образования рубцовых сращений между сухожилиями и окружающими тканями теряет свою острот)' и изменяет содержание: рубцовое сращение соседних сухожилий практически не влияет на объем сгибания пальцев, но делает невозможным их раздельные движения.

Рис. 27.2.21. Схема расположения сухожилий сгибателей (помечены цифрами) и нервов на входе в канал запястья (а) и правило определения расположения СПС II—V пальцев (б).

ЛуА — лучевая артерия; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца; СН — срединный нерв; ЛоА — локтевая артерия; КП — квадратный пронатор.

представить определенные сложности. Периферические концы сухожилий обычно легко выводятся в рану при полном сгибании пальцев и ладонном сгибании в лучезапястном суставе. При этом потягивание за сухожилие позволяет легко определить, какому пальцу оно принадлежит.

Для идентификации центральных концов сухожилий (а также в случае поиска соответствующих сухожилий из дополнительного доступа в 5-й зоне) полезно использовать следующее правило: если СГС расположены в один ряд, то СПС III и IV пальцев проходят над СПС II и V пальцев соответственно (рис. 27.2.21).

В пределах 5-й зоны могут быть выделены два основных варианта повреждений сухожилий.

Вариант 1: более дистальные повреждения, когда при полном разгибании пальцев зона сухожильного шва смещается в канал запястья. В этом случае требования к сухожильному шву ужесточаются и предусматривают прецизионное соединение концов сухожилий (вплоть до использования дополнительного обвивного микрошва). Для декомпрессии канала запястья может быть выполнено иссечение поврежденных СПС.

Вариант 2: более проксимальные повреждения, когда зона шва сухожилия не доходит до уровня запястного канала (при максимальной амплитуде перемещений). Это позволяет использовать любые способы наложения первичного сухожильного шва, обеспечивающие достаточную прочность соединения сухожилий, независимо от качества сопоставления концов сухожилия.

Весьма целесообразно укутывание зоны шва сухожилия мышечной тканью, если это возможно. В завершение операции рану необходимо дренировать трубкой с активной аспирацией раневого содержимого.

О т с р о ч е н н ы й п е р в и ч н ы й шов сухожилий . Во многих случаях первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти не

Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти.

—иссечение концов поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала;

—взятие сухожильного трансплантата;

—введение трансплантата в костно-фиброз- ный канал и его фиксацию к дистальной фаланге пальца и к центральному концу сухожилия на предплечье.

Тендопластика должна быть выполнена с минимальной травматизацией тканей, в том числе соседних неповрежденных сухожилий.

Отказ от тендопластики возможен при застарелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной функции СПС, когда наиболее простым и достаточно эффективным методом решения проблемы является тенодез (артродез) в дистальном межфаланговом суставе. Еще один путь —двух- этапная пластика СГС при сохранении СПС.

Техника операции. Иссечение концов поврежденных сухожилий наиболее часто осуществляют с помощью трех доступов: на протяжении пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.22). При необходимости эти доступы могут быть объединены.

Важнейшим правилом этого этапа операции является рассечение стенки костно-фиброзного канала на минимальном протяжении и только между кольцевидными связками. Если последние повреждены, то необходимо выполнить их пластику (см. также раздел 27.2.4). Значитель-

ные трудности могут возникать при выведении центральных концов СГС в проксимальную рану на предплечье. Причина этого — не только образование рубцов в зоне канала запястья, но и наличие мощных червеобразных мышц. Если хирург не вскрывает канал запястья (а это делают лишь при травмах в пределах 4-й зоны кисти), то тяга за центральный конец СГС из доступа на предплечье приводит к разрыву червеобразных мышц и к значительному кровоизлиянию в ткани (а следовательно, и к их последующему рубцеванию).

Практика показала, что при повреждении одного-двух СГС этого можно не делать. Центральный конец СГС выделяют на уровне пясти в проксимальном направлении и отсекают, а сухожильный трансплантат проводят в рядом расположенном канале, сформированном с помощью бужа. Затем центральный конец трансплантата фиксируют к пересеченному на предплечье центральному концу СГС. При таком подходе имеющий весьма малое поперечное сечение трансплантат не приводит к сдавлению анатомических образований в канале запястья, в то время как травматичность данного этапа операции существенно снижается. Этот прием тем более целесообразен, если из канала запястья удаляют поврежденные поверх-

т р а н с п л а н т а т а . Характеристики различных источников сухожильных трансплантатов и техника их взятия изложены в гл. 14. На практике хирург выбирает между сухожилием длинной ладонной мышцы (при повреждении сухожилий на одном, коротком, пальце) и сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы.

Важно подчеркнуть, что метод транспозиции СПС с соседнего неповрежденного пальца не должен применяться, так как это — наихудший выбор пластического материала.

Причины этого очевидны: сухожилие берут из «критической» зоны (!) неповрежденного пальца, тем самым запускается патогенетический механизм блокады оставшегося на донорском пальце СГС вновь образующимися рубцами; нарушается баланс сухожилий сгибателей и разгибателей.

Ф и к с а ц и я т р а н с п л а н т а т а осуществляется в области дистальной фаланги любым способом, обеспечивающим достаточную прочность. В области предплечья предпочтительна фиксация по Pulvertaft либо другими способами на расстоянии не менее 3 см от входа в канал запястья (при выпрямленных пальцах). Это может быть обеспечено при следующих условиях:

—жгут с верхней трети предплечья должен быть снят;

—кисть должна находиться в среднем физиологическом положении;

—после окончательной фиксации трансплантата пальцы должны занимать положение,

Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после проведения тендопластики при правильно выбранной длине трансплантата (объяснение в тексте).

чтобы более ульнарно расположенный палец находился в положении большего сгибания (рис. 27.2.23).

В связи с тем, что полное сгибание пальца требует значительных усилий, а мышцы после длительного периода бездействия всегда ослаблены, целесообразно центральный конец СПС поврежденного пальца подшить (по типу «бок в бок») к центральному концу соответствующего СГС. При этом уровень анастомоза должен располагаться на 1,5—2 см проксимальнее места сшивания СГС с трансплантатом.

Перед закрытием раны зоны сухожильных анастомозов по возможности укутывают мышцами, что уменьшает их последующую рубцовую

фиксацию к соседним сухожилиям и к коже.

Двухэтапная тендопластика. Показа-

ния. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика бесперспективна в следующих ситуациях [2]:

—при выраженных артрогенных контрактурах в суставах пальцев;

—при обширных рубцовых изменениях кожи, когда мягких тканей на ладонной поверхности пальцев недостаточно для восстановления поврежденных сухожилий;

—при сопутствующих повреждениях скелета (переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с деформацией просвета костно-фиброзных каналов;

—при обширных дефектах мягких тканей (обширных рубцах) в нижней трети предплечья,

атакже на протяжении запястья и пясти;

—при неоднократных неудачных операциях на сухожилиях сгибателей.

Проведение одноэтапной тендопластики возможно, но шансы на ее хорошие результаты резко снижаются при следующих условиях [2]:

— если уже выполнялась хотя бы одна операция на сухожилиях (первичный шов, тендопластика);

—если заживление ран осложнялось глубоким нагноением;

—если хирург планирует выполнить пластику СГС с сохранением СПС;

—при повреждении кольцевидных связок пальца.

В конечном счете хирург принимает решение индивидуально, однако во всех вышеперечисленных случаях опытные специалисты предпочитают проводить двухэтапное хирургическое лечение. При неидеальных исходных условиях оно обеспечивает более высокий уровень профессиональных гарантий хорошего результата.

1-й этап. С т е р ж н и . Для имплантации в костно-фиброзные каналы пальцев используют стержни, к которым предъявляют следующие требования:

1) размеры поперечного сечения стержня должны соответствовать размерам поперечного сечения поврежденного сухожилия;

2)стержень должен быть достаточно гибким, чтобы не противодействовать (в послеоперационном периоде) движениям пальцев;

3)стержень должен быть изготовлен из биологически инертного материала, чтобы не вызывать избыточную воспалительную реакцию окружающих тканей.

В своей практике мы используем поливинилхлоридные стержни с овальным поперечным сечением пяти типоразмеров (рис. 27.2.24):

6,0x3,5 мм;

5,5x3,5 мм;

5,0x3,0 мм;

4,5x2,3 мм;

4.0x2,5 мм.

им п л а н т а ц и и определяется двумя основными факторами: 1) сроками формирования вокруг стержня соединительнотканной капсулы

и2) продолжительностью периода восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца (при наличии контрактур).

Гистологические исследования показали, что относительно зрелая соединительнотканная капсула вокруг стержня формируется к концу

Рис. 27.2.24. Типоразмеры поперечного сечения поливинилхлоридных стержней (объяснение в тексте).

2-го месяца после операции. На ее морфологию влияют три основных фактора: 1) хирургическая травма тканей; 2) реакция тканей на имплантат и 3) раздражающее действие движений. После 2-месячного срока происходит постепенное утолщение капсулы с образованием ворсинчатых выпячиваний. Со временем размеры ворсинок постепенно увеличиваются. Это позволило сделать вывод о том, что минимальный срок имплантации стержней должен составлять 2 мес. В последующем качество капсулы ухудшается [1, 4].

Вторым важнейшим критерием продолжительности периода имплантации стержня является срок восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца. Эту задачу решают с помощью специальной методики разработки движений (см. раздел 27.2.6), что часто требует весьма продолжительного времени. Планировать проведение 2-го этапа операции можно лишь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут не только полными по объему, но и достаточно свободными.

Т е х н и к а и м п л а н т а ц и и с т е р ж -

не й . Схема операции:

—доступ;

—иссечение концов поврежденных сухожилий и формирование костно-фиброзного канала;

— (устранение контрактур в суставах паль-

Ц 3 ) ;

—введение стержня в костно-фиброзныи канал и фиксация его дистального конца;

—(пластика кольцевидных связок);

—остановка кровотечения, промывание раны раствором с антибиотиками и ее закрытие;

—(перекрестная кожная пластика);

—фиксация центрального конца стержня;

—дренирование и закрытие раны на предплечье.

Концы поврежденных сухожилий удаляют по общим правилам с максимальным сохранением стенок сухожильного влагалища и кольцевидных связок. По показаниям устраняют контрактуры суставов пальцев (редрессация, капсулотомия и пр.).

После этого в костно-фиброзный канал имплантируют стержень. Его периферический конец фиксируют прочным погружным швом

кплотным тканям в области дистального межфалангового сустава. При этом узел нити должен располагаться в глубине раны.

Конец стержня целесообразно фиксировать так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС в месте его прикрепления к дистальной фаланге. При проведении второго этапа операции это позволяет более надежно фиксировать сухожильный трансплантат.

По показаниям выполняют пластику кольцевидных связок. Последующему закрытию раны должны предшествовать снятие жгута и

тщательная остановка кровотечения в ране с помощью биполярного коагулятора. После этой процедуры костно-фиброзные каналы промывают раствором с антибиотиками (их внутривенное введение начинают в начале операции).

Существенным отличием техники закрытия ран пальцев и кисти является наложение двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают нитью № 6/0—7/0 таким образом, чтобы вблизи стержня не осталось даже минимального свободного пространства. Успешное решение этой важнейшей задачи во многом гарантирует последующее неосложненное заживление ран.

Если мягких тканей недостаточно (для наложения глубокого ряда швов), то используют ткани перемещенного кожного лоскута (с соседнего пальца) или осуществляют транспозицию червеобразных мышц.

Второй слой — кожные швы — накладывают по обычным методикам.

Фиксация центрального конца стержня к концу соответствующего сухожилия на предплечье не является строго обязательной процедурой, но осуществляется большинством хирургов. Наложение анастомоза «стержень — сухожилие» решает две основные задачи. Вопервых, восстановление кинематической цепи делает возможными активные движения пальца (в ограниченном объеме в рамках послеоперационной схемы ведения больного). Это улучшает функциональное состояние мышцы и тем самым ускоряет период реабилитации после замены стержня на сухожильный трансплантат.

Во-вторых, при выполнении второго этапа операции облегчается обнаружение концов соответствующих пальцу сухожилий.

Зона фиксации стержня к сухожилиям должна располагаться не ближе 5—6 см от входа в канал запястья. Для фиксации накладывают 1—2 шва.

Важно отметить, что при закрытии раны на предплечье поверхность стержней необходимо тщательно укрыть мягкими тканями, а рану адекватно дренировать.

Практика показала, что риск развития инфекционных осложнений существенно возрастает, если в области канала запястья имплантировано более двух стержней. Поэтому

важнейшим принципом проведения 1-го этапа операции является отсутствие непосредственного контакта в ране двух соседних имплантатов.

Важно использовать следующее правило установки имплантатов. При тендопластике на одном-двух пальцах стержни можно устанавливать по всей длине сухожилия: от дистального межфалангового сустава до нижней трети предплечья. При большем числе поврежденных пальцев каждый из дополнительных стержней располагают лишь до уровня пясти с соблюдением перечисленных выше правил закрытия раны

(рис. 27.2.25).

3. Honner R., Meares A. A review of 100 flexor tendon reconstructions with prosthesis // Hand,— 1977,— Vol. 9, № 7.— P. 2 2 6 - 2 3 1 .

4.Hunter J.M., Salisbury R.E. Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: A two stage procedure using a silicone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting // J. Bone Jt. Surg.- 1971.-Vol. 53A . - P . 8 2 9 - 858.

5.KraemerBA., Young V.L., Grasse P., Weeks P.M. Characteristics and management of flexor tendon graft disruption // Brit. J. Plast. Surg.— 1987,— Vol. 40, № 3.— P. 258—263.

Рис. 27.2.27, Кольцевидные (А) и крестовидные (С) связки в системе, поддерживающей сухожильный сгибательный аппарат пальца (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.28. Расположение СГС при сохраненных кольцевидных связках (а) и повреждении связок A3, Cl, C2 и частично А2 и А4 (б) (объяснение в тексте).

ных связок сухожилия сгибателей проходят по кратчайшему расстоянию между сохранившимися блоками (рис. 27.2.28). Это приводит к следующим последствиям:

—объем активных движений пальца снижается;

—сила сгибания уменьшается;

—вследствие выхода сухожилия из своего ложа развивается подсухожильный фиброз тканей с нарастающим снижением амплитуды скольжения сухожилий и формированием сгибательной контрактуры;

—образуются сращения сухожилий с окружающими тканями;

—давление сухожилий концентрируется на сохранившихся блоках, что приводит к возрастанию риска разрыва последних [2].

В связи с этим при вмешательствах на сухожилиях следует сохранять все (!) блоки. При необходимости на передней стенке кост- но-фиброзного канала можно делать поперечные разрезы, формировать лоскуты с их последующим сшиванием. Могут быть удалены

промежуточные участки длинных блоков (А2 и А4). Это приводит к меньшим функциональным потерям, чем резекция их концов.

Специальные исследования показали, что полное сгибание пальца достигается, если сохранены хотя бы части связок Al, A2 и A3. Наименее важной в функциональном отношении является связка А4, за ней следует A3. Последняя может быть рассечена при сохра-

Рис. 27.2.30. Схема использования ножки СПС для пластики кольцевидной связки А2.

а — момент операции; б — созданы две связки на уровне А2 (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.31. Положение СГС после пластики кольцевидных связок.

а — разгибание; б — сгибание.

Рис. 27.2.32. Варианты изоляции сухожилия тефлоновой пленкой (а, б).

в — расположение тефлоновой miemui на поперечном сечении сухожилия (стрелки указывают направление давления сухожилия).

тами сухожильного шва и тендопластики привела к появлению ряда исследований, в которых делались попытки изолировать поврежденное (сшитое) сухожилие от окружающих тканей различными биологическими и небиологическими материалами. Практическое применение нашли только высокоинертные полимерные пленки, имплантация которых вызывает минимальную клеточную реакцию окружающих тканей и формирование тонкостенной соединительнотканной капсулы.

Эксперименты показали, что при использовании циркулярных муфт из полимерных материалов рубцовые сращения сухожилия с окружающими тканями образуются лишь за ее пределами. Однако следствием изоляции может быть замедление Репаративных процессов в зоне шва и даже некроз сухожильной ткани из-за нарушения ее питания [1, 7].

С другой стороны, доказано, что нормальное течение процессов регенерации в условиях изоляции зоны сухожильного шва может быть обеспечено даже при наличии небольшого отверстия в изолирующей муфте [2].

В клинической практике автор применяет тефлоновую пленку толщиной 75 мкм. Показанием к ее применению является прохождение сухожилия (трансплантата) через рубцово-из- мененные ткани, и особенно в тех зонах, где сухожилие резко изменяет направление своего движения.

Пленку укладывают вокруг сухожилия так, чтобы оно было покрыто ею не более чем на 3/\ своей окружности (рис. 27.2.32). При этом оставляют неизолированной ненагружаемую поверхность сухожилия. Все это позволяет сохранить полноценное питание сухожильной ткани и предотвращает образование рубцовых сращений в наиболее опасной зоне. Края пленки подшивают к окружающим тканям нитью № 7/0-8/0.

Изоляция поверхности сухожилия дает хирургу значительные преимущества, так как делает более безопасным относительно продолжительное обездвиживание кисти в послеоперационном периоде. На самых опасных участках площадь окружающих тканей, с которыми у сухожилия могут образоваться рубцовые сращения, резко уменьшается.

С другой стороны, введение в рану инородного материала повышает риск развития инфекционных осложнений и требует соблюдения следующих правил:

—применение изолирующей пленки целесообразно только в ходе плановых операций в «чистых» ранах;

—всегда должна проводиться антибиотикотерапия по полной схеме;

—должны быть обеспечены тщательная остановка кровотечения в ране и ее эффективное дренирование.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Белоусов А.Е. Некоторые клинические аспекты регенерации сухожильной ткани // Хирургия сухожилий.— Волгоград, 1974. С. 12—14.

2.Швырев СП. Патоморфологические изменения тканей при различных вариантах изоляции зоны сухожильного шва тефлоновой пленкой // Программа итоговой конференции военно-научного общества ВМедА им. С.М.Кирова.— СПб., 1982.- С. 205-206.

3.Fetrow К.О. Tenolysis in the hand and wrist // J. Bone Jt. Surg. - 1967. - Vol. 49-A.- P. 667 - 675 .

4.Kelly A.P. Primary tendon repaire: a study of 789 consecutive tendon severances// J. Bone Jt. Surg.— 1959.—Vol. 41-A.— P. 581 - 587 .

5.Kyle J.B., Eyre-Brook A.L The surgical treatment of flexor tendon injuries in the hand; results obtained in a consecutive series of 57 cases// Brit. J. Surg.— 1954.—Vol. 41, № 169.— P. 5 0 2 - 5 1 1 .

6.McKenzie A.R. Function after reconstruction of severed long flexor tendons of the hand // J. Bone Jt. Surg.— 1967.— Vol. 49-B.- P. 424-429.

7.Potenza A.D. Critical evaluation of flexor-tendon healing and adhesion formation within artificial digital sheaths // J. Bone Jt. Surg.- 1963 . - Vol. 45A, № 6 , - P. 1217-1233.

27.2.6. МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ РУБЦОВЫХ СРАЩЕНИЙ МЕЖДУ СУХОЖИЛИЕМ

ИОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ

ВПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Неизбежность образования рубцовых сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями является «камнем преткновения» в хирургии кисти. Основным способом решения этой проблемы являются послеоперационные движения пальца, когда перемещение сухожилия предупреждает образование прочных рубцовых сращений. В то же время движения сухожилия способны инициировать и противоположные процессы.

Так, еще в первой половине XX в. M.Mason и соавт. установили тот фундаментальный факт,