изменений существенно уменьшается при сохранении части латеральных ножек, прилегающих к краю грушевидного отверстия (рис. 36.5.19, б). Однако данный способ не позволяет добиться сужения расширенных надкрыльных зон, что ухудшает очерченность кончика носа, особенно у пациентов с толстой кожей.

36.S.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

КОНЧИКА НОСА

Увеличение ширины кончика носа при «ущипнутом» носе. Резкое сужение кончика носа обычно возникает при последствиях первичной ринопластики, когда в результате чрезмерного сужения и сближения куполов нос принимает вид конуса (так называемый ущипнутый нос). В этом случае из открытого доступа могут быть выполнены разделение куполов и их фиксация в нормальном положении с помощью хрящевого трансплантата (рис. 36.5.20).

«Бесформенный» кончик носа является результатом удаления (или резкого ослабления) куполов при снижении проекции кончика носа. Корригирующую операцию выполняют из открытого доступа, а окончательный план реконструкции определяют в ходе операции. Возможны следующие ее варианты:

1)коррекция формы сохранившихся куполов и укрепление медиальных ножек с помощью хрящевых трансплантатов (стержень колонны);

2)создание опоры для кожи кончика носа с помощью трапециевидного хрящевого трансплантата, фиксируемого к основаниям медиальных ножек или(и) опирающегося на поверхность переднего носового отростка. В последнем случае целесообразно использовать реберный трансплантат.

Вбольшинстве случаев для усиления очерченности кончика носа необходимо иссечение рубцовых тканей в подкожном слое зоны кончика носа.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Anderson J.R. The dinamics of rhinoplasty // Proceedings of the Ninth International congress in Otorhinolaryngology: International congress series 206.— Amsterdam: Excepta Medica, 1969.

2.Daniel ЯК. The nasal tip // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 215— 281.

3.Goldman I.B. Surgical tips on the nasal tip // Ear Nose Throat J.- 1954.-Vol. 33, № 3.— P. 583-590.

4.Johnson СМ., Godin M.S. The tension nose: open structure rhinoplasty approach // Plast. Reconstr.Surg.—1995.—Vol. 95, № l . - P . 43-51.

5.McCollough E.G. Surgery of the nasal tip: prudent selection of alternatives // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 413—440.

6.Peck G.C. The onlay graft for nasal tip projection // Plast. reconstr. Surg.- 1983.- Vol. 71, № 1.— P. 27-37.

7.Rees T.D. Aesthetic plastic surgery,— 2nd ed.— Philadelfia: Saunders, 1980.

8.Tebbetts J.B. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption: a new, systematic approach // Plast. reconstr. Surg.- 1994.- Vol. 94, № 1.— P. 61—77.

Рис. 36.5.20. Увеличение ширины острого («ущипнутого») кончика носа (а) с помощью хрящевого трансплантата (б).

36.6. КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА СПИНКЕ НОСА

36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ

Все варианты расположения спинки носа могут быть разделены на три основные группы: 1) высокая спинка носа; 2) низкая спинка носа и 3) спинка носа с измененным наклоном (рис. 36.6.1).

В пределах каждой группы возможны различные варианты расположения спинки носа, которые могут сочетаться с ее приобретенными деформациями.

Выбор доступа при коррекции спинки носа зависит от многих факторов. Закрытый, и в частности межхрящевой, доступ может быть использован в двух основных случаях:

1)при толстой коже (независимо от объема вмешательства), так как она маскирует неровности обработанной поверхности спинки носа;

2)когда объем удаляемых тканей невелик

ине требует проведения корригирующей остеотомии.

Открытый доступ целесообразен:

1)при тонкой и нормальной коже, если объем операции требует резекции значительного объема тканей и последующего выполнения корригирующей остеотомии;

2)при сложных вариантах установки на спинку носа относительно крупных хрящевых трансплантатов, когда необходима их дополни-

Рис. 36.6.1. Основные варианты расположения спинки носа.

а — нормальная; б — высокая; в — с измененным наклоном; г — низкая.

Рис. 36.6.2. Основные варианты строения высокой спинки носа.

а — нормальная; б — выпуклая форма высокой спинки носа; в — высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; г — небольшое или умеренное возвышение в области костно-хряще- вого перехода.

Рис. 36.6.3. Этапы резекции хрящевой части спинки носа.

а — резекция края верхнелатерального хряща; б — резекция тыльного края носовой перегородки.

Рис. 36.6.4. Резекция хрящевой части спинки носа из межхрящевого доступа (объяснение в тексте).

Рис. 36.6.5. Оценка уровня резекции спинки носа.

Ко — костная часть, планируемая к резекции (затушевана); Хр — обработанная хрящевая часть.

Рис. 36.6.6. Этапы обработки костной части спинки носа рашпилем.

а — обработка вершины костного свода; б — сглаживание краев костного опила.

Рис. 36.6.7. Резекция костной части спинки носа с помощью долота.

Рис. 36.6.8. Резекция носовых костей с помощью листовой пилы.

Рис. 36.6.9. Вид спинки носа после резекции значительного по толщине участка (симптом «открытой крыши»).

пальпируемыми, а при тонкой коже видимыми на глаз наружными краями и носовой перегородкой посередине (симптом «открытой крыши» — рис. 36.6.9).

Если это состояние не устранить, то кожа срастется со слизистой оболочкой, после чего

Рис. 36.6.10. Устранение «открытой крыши» с помощью остеотомии.

а — уровни остеотомии (пунктир); б — после перемещения костных стенок носовой пирамиды.

при заметном внешнем дефекте может развиться синдром повышенной болевой и холодовой чувствительности носа.

«Открытую крышу» чаще всего устраняют путем остеотомии края лобного отростка, образующего грушевидное отверстие, а также носовых костей, что позволяет сблизить боковые стенки носа и тем самым сузить его спинку (рис. 36.6.10).

R.Daniel [4] предложил классификацию протяженности «открытой крыши», позволяющую обосновать и способы ее коррекции (табл. 36.6.1, рис. 36.6.11).

Малая «открытая крыша» образуется при удалении сравнительно небольшого участка и отличается не только меньшими размерами, но также и тем, что носовая перегородка представлена только хрящевой тканью и имеет значительную ширину.

Соответственно отверстия «крыши» узкие, а каудальнее них хрящевая спинка носа остается интактной.

При широкой спинке носа коррекция достигается путем латеральной остеотомии, при узкой дополнительное сужение спинки носа нецелесообразно и даже опасно, так как может привести к недостаточности внутреннего носового клапана (см. раздел 36.9). В этом случае при толстой коже хирург должен обеспечить лишь

Т а б л и ц а 36.6.1

ровную поверхность хрящевого скелета спинки носа с закругленными краями. При тонкой коже могут быть использованы два хрящевых трансплантата, закрывающие отверстия (рис. 36.6.12).

Средняя «открытая крыша» характеризуется тем, что носовая перегородка, проходящая по ее срединной линии, узкая, а отверстия — широкие. В большинстве случаев «открытая крыша» эффективно устраняется путем лате- рально-поперечной остеотомии. При необходимости используют продольно расположенные хрящевые трансплантаты.

Обширная «открытая крыша». Значительные размеры отверстий «крыши» требуют полной мобилизации и значительного перемещения боковых стенок носа Однако часто этого недостаточно и приходится использовать широкие хрящевые трансплантаты. С их помощью восстанавливают ширшгу и форму спинки носа и предотвращают спадение среднего отдела костно-хряще- вого свода (рис. 36.6.13, а). При наличии широкого отверстия предотвратить спадение верхнелатеральных хрящей можно с помощью достаточно широкого тыльного трансплантата. Однако для того, чтобы его края не выступали под кожей, это требует дополнительного использования двух боковых трансплантатов (рис. 36.6.13, б).

Остеотомии. Наиболее часто целью остеотомии является устранение «открытой крыши», а также сужение костного основания носа.

Виды. По направлению линии пересечения кости различают медиальные (срединные, косые и поперечные), латеральные (снизу — вверх, снизу —вниз, двойные) и комбинированные остеотомии (рис. 36.6.14).

Остеотомию снизу вниз производят по основанию лобного отростка верхней челюсти на всем его протяжении. Основным преимуществом данной процедуры является равномерное сужение боковых костных стенок носа. При этом расстояние от «крыши» до уровня остеотомии значительное, а получить перелом по типу «зеленой ветки» сложнее. Последнее иногда требует дополнительной поперечной или косой остеотомии.

Рис. 36.6.12. Схема устранения «открытой крыши» малого и среднего размеров с помощью двух хрящевых трансплантатов (объяснение в тексте).

Рис. 36.6.13. Варианты пластики обширной «открытой крыши» с помощью хрящевых трансплантатов.

а — использование одного трансплантата; б — использование трех трансплантатов (объяснение в тексте).

Остеотомию снизу вверх производят по ходу лобного отростка верхней челюсти по диагонали и заканчивают на линии шва носовых костей. Она является идеальной для пациентов со средней шириной основания носа на уровне грушевидного отверстия при относительно небольшой «открытой крыше». Смещение костей достигается путем перелома по типу «зеленой ветки».

Комбинированная остеотомия. У больных с широким основанием спинки носа и широкой «открытой крышей» показана остеотомия снизу вниз с дополнительной медиальной косой остеотомией.

Двухуровневая остеотомия показана при выпуклой поверхности латеральной стенки носа.

Рис. 36.6.14. Виды остеотомий.

а — медиальная косая; б — медиальная срединная; в — латеральная снизу вверх; г — латеральная снизу вниз; д — латеральная двойная; е — комбинированная.

Рис. 36.6.15. Варианты проведения остеотомии при устранении «открытой крыши».

а — искривленным долотом; б — чрескожна* остеотомия прямым двухмиллиметровым долотом: 1 — чреэбровный доступ; 2—3 — другие доступы.

Рис. 36.6.16. Выбор уровня остеотомии.

а — правильно (2) и неправильно (1) выбранные уровни; б — образование ступенеобразной деформации после остеотомии на неправильно выбранном уровне (1).

Верхняя остеотомия корригирует наружную стенку основания носа и осуществляется с помощью 2-миллиметрового долота через носовые кости и лобный отросток верхней челюсти.

Нижнюю остеотомию (снизу вниз) выполняют прямым остеотомом с перемещением выделенного участка кости в медиальном направлении. Это обеспечивает сужение основания носа. Отметим, что у больных с асимметричным носом уровни остеотомии могут быть разными с двух сторон.

Техника . Остеотомию снизу вверх можно выполнить искривленным остеотомом с ограничителем (рис. 36.6.15, а).

Более точной и менее травматичной является чрескожная остеотомия, выполняемая с помощью 2-миллиметрового долота (рис. 36.6.15, б). Для этого делают два микроразреза: за крылом носа и вблизи корня носа (или в области внутренней части брови). Из первого доступа выполняют остеотомию каудального участка, а из второго — остеотомию цефалического отрезка и поперечную (косую) остеотомию.

При выборе уровня остеотомии важно не сместить ее линию в направлении спинки носа, иначе после перемещения костей в медиальном направлении образуется заметная под кожей ступенеобразная деформация (рис. 36.6.16).

Вбольшинстве случаев остеотомия является неполной и смещение боковых стенок носа достигается путем давления на них пальцами хирурга, что сопровождается переломами костей по типу «зеленой ветки» (рис. 36.6.17).

При толстых носовых костях необходимо проведение и поперечной (косой) остеотомии, линия которой соединяет вершину отверстия «открытой крыши» с вершиной латеральной остеотомии.

Внекоторых ситуациях (как правило, при коррекции искривленной спинки носа) хирургу приходится делать полную остеотомию, в результате которой боковые стенки носа и носовые кости легко смещаются под давлением пальцев хирурга.