27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Рис. 27.4.4. Остеосинтез микровинтами при внутрисуставных крупнооскольчатых переломах фаланг пальцев (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.7. Комбинация остеосинтеза спицами и артродеза дистального межфалангового сустава при многооскольчатом переломе средней и дистальной фаланг пальца (объяснение в тексте).

можность может быть реализована крайне редко, и прежде всего потому, что, как правило, эти переломы носят многооскольчатый характер.

В этих случаях хирург выбирает одну из двух возможностей. При наличии нескольких мелких костных фрагментов может быть наложена гипсовая повязка на 1—2 нед с последующей разработкой движений. При этом пациент должен быть предупрежден о высокой вероятности развития выраженной контрактуры в поврежденном суставе.

При обширной травме суставных поверхностей и особенно ее открытом характере осуществляют артродез поврежденного сустава. При значительном масштабе резекции суставных концов костей могут быть укорочены и сшиты соответствующие элементы сухожильного разгибательного аппарата (рис. 27.4.6).

При многооскольчатых переломах остеосинтез наиболее крупных костных фрагментов может сочетаться с артродезом поврежденного сустава (рис. 27.4.7).

Рис. 27.4.5. Этапы остеосинтеза спицами при внутрисуставном переломе основания проксимальной фаланги пальца.

а — смещение костных отломков и суставных поверхностей до операции; б — фиксация спицей костных отломков; в — дополнительная фиксация спицей суставных концов костей (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.6. Этапы выполнения артродеза проксимального межфалангового сустава.

а — обширное поражение суставных концов костей; б — резекция суставных концов костей; в — после операции (объяснение в тексте).

27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Наиболее частыми осложнениями при лечении переломов трубчатых костей кисти являются артро- и теногенные контрактуры, замедленное сращение переломов и образование ложных суставов, а также ротационная деформация лучей кисти.

Артрогенные контрактуры. При артроген-

ных контрактурах в суставах пальцев кисти в некоторых случаях причиной ограничения движений является гетеротопически расположенный костный фрагмент. Его удаление может привести к увеличению объема движений в суставе. В то же время наличие болевого синдрома при выраженной контрактуре суставов является показанием к его артродезированию.

Теногенные контрактуры наиболее часто

встречаются при переломах основной фаланги и в большинстве случаев связаны с близким расположением к поверхности кости элементов сухожильного разгибательного аппарата [5].

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Операцию предпочтительно выполнять под местной анестезией, чтобы больной на операционном столе мог продемонстрировать достигнутый результат.

Центральную часть сухожилия разгибателя и его боковые порции отделяют от кости и при необходимости изолируют тонкой тефлоновой пленкой. В послеоперационном периоде проводят разработку движений по специальной методике.

Если ограничение движений пальца связано с образованием рубцовых спаек вокруг сухожилий сгибателей, то достаточно надежные шансы на успех дает лишь двухэтапная тендопластика (см. раздел 27.2.3).

Ложные суставы фаланг пальцев могут сопровождаться деформацией фаланг, что является показанием к оперативному лечению. Последнему должно предшествовать восстановление максимально возможного объема пассивных и активных движений в смежных с зоной повреждения суставах. В ходе вмешательства концы костных отломков освежают и фиксируют металлическими конструкциями. При необходимости осуществляют костную пластику. Успех операции в большой степени зависит от состояния кожных покровов, сухожильного аппарата и возможностей проведения ранней реабилитации.

Важно отметить, что в редких случаях при сочетании выраженных контрактур (анкилозов) суставов пальца с ложными суставами фаланг подвижность на уровне несросшегося перелома может увеличивать общий объем активных движений пальца и тем самым улучшать его функцию (при правильной оси пальца).

Ротационная деформация лучей кисти является нередким осложнением, связанным с ротационным смещением костных отломков пястных костей и(или) фаланг пальцев при выполнении остеосинтеза. Вследствие сращения перелома в неправильном положении возникает эффект «ножниц»: при сжатии пальцев в кулак конец пальца с нарушенной осью смещается в сторону соседних пальцев, нарушая качество схвата.

По данным R.Manktelow и J.Mahoney [11], ротационное смещение костных отломков на 1 мм (по окружности) приводит к девиации кончика пальца (при полном сгибании последнего) на 7,5—9,7 мм. Авторы предложили способ коррекции ротационных деформаций лучей кисти. Он базируется на том экспериментально установленном положении, что каждый сантиметр коррекции положения кончика пальца требует удаления при деротации 1,3 мм кортикального слоя кости.

В ходе операции вначале наносят два поперечных паза в диафизарном отделе кости (рис. 27.4.8, а), которые затем соединяют продольным пазом с удалением продольного фрагмента кортикальной пластинки соответствующей ширины. После этого осуществляют фиксацию костных фрагментов (рис. 27.4.8, б,

363

Рис. 27.4.8. Схема этапов деротационнои остеотомии трубчатой кости.

а — образование боковых пазов в диафизе кости; б — формирование продольного паза с удалением продольного фрагмента кортикальной пластинки; в — фиксация костных отломков проволочными швами.

в). Вполне понятно, что после сопоставления костных отломков хирург оценивает степень устранения эффекта «ножниц» и при необходимости делает дополнительную коррекцию [11].

Данная операция может быть выполнена и путем полного поперечного пересечения кости лишь на одном уровне с последующим остеосинтезом костных отломков двумя спицами или пластинкой.

27.4.S. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Переломы дистальных фаланг протекают относительно благоприятно, так как сухожильный аппарат пальца расположен в стороне от зоны повреждения и в посттравматические рубцовые процессы вовлекается редко. Даже при внутрисуставных переломах дистальной фаланги утрата движений в дистальном межфаланговом суставе существенно не влияет на функцию пальца в целом.

С другой стороны, расположенное на тыльной поверхности ногтевой фаланги ногтевое ложе весьма чувствительно к травме, что в некоторых случаях требует особого подхода для предотвращения деформаций ногтевой пластинки (см. раздел 27.8).

Общие особенности лечения больных с переломами дистальных фаланг можно определить следующими положениями:

1) при поперечных переломах без смещения отломков сращение костных фрагментов наступает за 3—4 нед;

2)при мелко(много)оскольчатых переломах точное сопоставление костных фрагментов столь же невозможно, сколь и не нужно, так как выздоровление пациента наступает практически всегда; показания к репозиции и фиксации костных отломков возникают лишь при поперечных переломах со смещением, когда нарушается непрерывность ногтевого ложа;

3)при расхождении и несращении мелких фрагментов дистальной фаланги их удаление

Рис. 27.4.10. Схема расположения кожной части трансплантата (заштриховано), включающего II плюснефаланговый сустав стопы, при его ротации (поперечный срез на уровне головки плюсневой кости).

а — исходное положение трансплантата; 6 — в ходе ротации; в — окончательное положение частей трансплантата (объяснение в теисте).

Рис. 27.4.11. Схема расположения суставного аутотрансплантата, включающего проксимальный и дистальный межфаланговые суставы II пальца стопы, при обширном поражении фаланг и суставов пальца кисти (объяснение в тексте).

В связи с тем, что объем плюснефаланговых суставов превышает объем пястно-фаланговых суставов могут возникать серьезные затруднения при закрытии раны на кисти. Выходом из этого положения может быть включение в трансплантат участка кожи с тыльной поверхности стопы. Однако с учетом предстоящей на кисти ротации трансплантата на 180° кожный островок располагают эксцентрично по отношению к суставу. Ротация последнего позволяет расположить кожную часть комплекса тканей на тыльной поверхности кисти (рис. 27.4.10)

[13].

В целом, по объединенной статистике, объем движений в пересаженных плюснефаланговых суставах составляет 29,9° [14]. Пересадку данного сустава считают предпочтительной (по сравнению с пересадкой межфалангового сустава) в тех случаях, когда дополнительно необходима реконструкция сухожильного аппарата [6].

Пересадка межфаланговых суставов 11 пальца стопы. В связи с тем, что проксимальный межфаланговый сустав II пальца стопы имеет тот же сектор движений, что и суставы пальцев кисти, его пересадка не требует ротации трансплантата на 180°.

Размеры трансплантата меньше размеров суставов кисти, а в комплекс тканей легко включить кожный лоскут с любым его расположением.

По объединенной статистике, пересадка проксимального межфалангового сустава II пальца стопы в позицию пястно-фалангового или проксимального межфалангового суставов кисти позволяет добиться в среднем объема движений в 35° и 26,7° соответственно [14].

По данным T.Tsai и R.Singer [15], при тяжелых травмах межфаланговых суставов пальца кисти целесообразна пересадка не одного, а двух межфаланговых суставов II пальца стопы (рис. 27.4.11). Это повышает шансы на достижение большего объема движений.

Следует отметить, что склонность проксимального межфалангового сустава II пальца стопы к нахождению в положении сгибания проявляется после пересадки тем, что всегда возникает дефицит разгибания в трансплантате в пределах от 10° до 40° [6].

Задача восстановления активных движений пальца еще больше усложняется, если необходима реконструкция сухожилий сгибателей. В этом случае шансы на успех дает лишь двухэтапная тендопластика.

Отметим, что имплантация полимерного стержня в костно-фиброзный канал пальца осуществляется таким образом, что стержень проходит и через сухожильный канал сгибателей трансплантата. Это облегчает проведение остеосинтеза, который при данной операции является одним из сложнейших этапов операции. Кроме того, усиливается жесткость фиксации пересаженных костных фрагментов, а ранние движения в послеоперационном периоде становятся более безопасными (см. также раздел 27.2.3).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Трансплантация плюснефаланговых суставов со стопы на кисть.— Хирургия.— 1983, - № 9, - С. 99 - 100 .

2.BelskyM.R., Eaton R.G., Lane L.B. Closed reduction and internal fixation of proximal phalangeal fractures // J. Hand Surg.— 1984,- Vol. 9-A, № 5 . - P. 725 - 729 .

3.Black D., Mann R.J., Constine R. et al. Comparison of internal fixation techniques in metacarpa! fractures // J. Hand Surg.— 1985 . - Vol. 10-A, № 4 . - P. 466—472.

4.Brown P.W. The management of phalangeal and metacarpal fractures // Surg. Clin. N. Amer,- 1973 . - Vol. 53, № 6.- P. 1393-1437.

5.Burrows W.B., Hartwig R.H., Kleinman W.B. et al. The role of tenolysis after phalangeal fractures // Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Strikland, J.B.Steichen.— St. Louis, Toronto, London: The C.V.Mosby Co., 1982.— P. 140-144.

6.Chen S.H-T., Wei F-C, Chen H-C. et al. Vascularized toe joint transfer to the hand// Plast. reconstr. Surg.— 1996 —Vol.98,

№7 . - P . 1275-1284.

7.Entin MA., Alger J.R., Baird R.M. Experimental and clinical

transplantation of autogenous whole joints // J. Bone Jt. Surg.- 1962.- Vol. 44-A, № 1 2 . - P. 1518-1536.

8.Fitzgerald JA.W., Khan MA. The conservative management of fractures of the shafts of the phalanges of the fingers by combined traction-splintage // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-B, № 3 . - P. 303 - 306 .

9.Erdelyi R. Reconstruction of ankylosed finger joints from the foot // Plast. reconstr. Surg.—1963.—Vol. 31, № 2,-P. 140-150.