Рис. 27.3.15. Схема использования тыльной ветви локтевого нерва (ЛНВ) для пластики дефекта пальцевых нервов.

С другой стороны, в некоторых случаях тыльная ветвь локтевого нерва может быть использована для пластики дефекта нервов на уровне пясти (рис. 27.3.15).

Наконец, при глубоких дефектах тканей дефекты нервов кисти могут быть замещены нервным стволом, который является частью пересаженного в дефект свободного комплекса тканей [15].

27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ

К особо сложным проблемам хирургии нервов кисти относятся пластика нервов в рубцово-измененном тканевом ложе, а также невосстановимые поражения центрального или

(и) периферического конца нерва. В зависимости от особенностей повреждения и состояния тканей в зоне дефекта можно выделить две основные ситуации: 1) когда пластика нервов возможна и 2) когда проблему восстановления чувствительности пальцев следует решать другими путями (схема 27.3.1).

Проведение пластики нерва возможно.

Если ранее выполненная операция на нервах не привела к восстановлению кожной чувствительности на пальцах кисти, то в большинстве случаев хирург выбирает один из четырех вариантов пластики нервов: 1) повторную обычную пластику; 2) пластику нерва некровоснабжаемыми невральными трансплантатами с их размещением за пределами рубцово-из- мененного участка тканей; 3) пластику крово-

снабжаемыми невральными трансплантатами и 4) размещение некровоснабжаемых невральных трансплантатов в специально пересаженном в зону дефекта лоскуте, играющем роль полноценной биологической среды.

Повторная пластика нервов выполняется при удовлетворительном состоянии мягких тканей, отсутствии значительных рубцов в зоне дефекта тканей и относительно небольшой величине диастаза между его концами. Шансы на хорошие результаты максимально возрастают, если масштабы повреждения позволяют иссечь рубцово-измененные ткани в зоне дефекта нерва.

Пластика нервов с транспозицией невральных трансплантатов. При значительной величине дефекта нерва (несколько сантиметров) и выраженных рубцовых изменениях тканей реальной опасностью становится блокада роста аксонов через трансплантаты образующимися рубцами. Если рубцовая манжетка вокруг зоны

при использовании для пластики нерва более длинных невральных трансплантатов, уложенных в обход рубцово-измененной зоны.

Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов показана в тех случаях, когда простые варианты пластики неприменимы изза высокой вероятности рубцовой блокады трансплантатов. Наиболее часто данная ситуация возникает при дефектах срединного нерва на уровне канала запястья и проксимального

снабжаемого невралыюго трансплантата используют лучевой сосудистый пучок с контралатерального предплечья, при необходимости включая в него фрагмент мышцы и(или) участок кожи. Трансплантат переносят в зону дефекта и укладывают так, чтобы длина промежуточных участков донорского нерва соответствовала величине диастаза между освеженными концами срединного нерва (рис. 27.3.16, б). Затем невральный трансплантат разделяют на участки, сохраняя неповрежденными располагающиеся рядом сосуды (рис. 27.3.16, в). После соединения концов невральных трансплантатов с концами срединного нерва артерию и одну из вен пересаженного комплекса тканей соединяют с соответствующими элементами сосудов воспринимающего ложа (лучевой или локтевой сосудистый пучок — рис. 27.3.16, г).

Создание вокруг невральных трансплантатов полноценной биологической среды. При распространенных рубцовых изменениях тканей в области дефекта нерва хирургу часто приходится решать задачи не только пластики нерва, но и восстановления поврежденных сухожилий и кожного покрова. Радикальным решением данного комплекса проблем могут быть пере-

садка в дефект комплекса тканей и проведение в нем как невральных трансплантатов (некровоснабжаемых), так и трансплантатов сухожилий.

При расположении дефекта в зоне канала запястья и основания кисти в качестве донор-

ского источника могут быть использованы лучевой или локтевой лоскуты (мышечные или кожно-мышечные). Однако наименее сложной и травматичной является пересадка мышечного лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Техника о п е р а ц и и . Лоскут из локтевого сгибателя кисти формируют от центра к периферии, отделяя мышечную ткань от сухожилия так, чтобы сохранить вступающие в периферическую часть мышцы анатомически постоянные и достаточно крупные ветви локтевого сосудистого пучка (рис. 27.3.17, а). Длину лоскута определяют

сучетом величины дефекта между освеженными концами нерва и дуги ротации комплекса тканей.

Мышечный лоскут перемещают в канал запястья и подшивают к окружающим тканям. Через пересаженную мышцу проводят невральные трансплантаты, и анастомозируют их концы

сконцами срединного нерва (рис. 27.3.17, б). Использование для пластики чувствитель-

ных ветвей неповрежденных нервов. В редких случаях в результате травмы центральный конец ствола нерва поражается на значительном протяжении. Чаще всего страдает срединный нерв на уровне предплечья при ишемическом некрозе тканей передней поверхности сегмента. В этом случае периферический отдел нерва может быть использован для реиннервации, а в качестве центрального конца используют тыльную кожную ветвь локтевого нерва или поверхностную ветвь лучевого нерва [2, 10].

Пластика нервов невозможна. Имплантационная пластика нервов. Особая ситуация возникает в тех случаях, когда периферические концы срединного и(или) локтевого нервов иссечены. Это может быть результатом неграмотно выполненной операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, следствием травмы или результатом пересадки на кисть денервированного лоскута со значительной толщиной тканей.

Если состояние кожи пальца удовлетворительное, то реиннервация рабочих поверхностей кисти может быть достигнута путем имплантационной пластики нервов.

Техника о п е р а ц и и . Центральный конец срединного (локтевого) нерва выделяют и освежают. Невральный трансплантат (обычно икроножный нерв) проводят под кожей в направлении денервированной зоны так, чтобы конец донорского нерва вышел в минимальный по величине разрез в функционально значимой зоне пальца (кисти) (рис. 27.3.18, а). Затем центральный конец неврального трансплантата сшивают с центральным концом основного нерва, а дистальный конец разделяют на отдельные пучки (рис. 27.3.18, б). Каждый пучок выводят с помощью тонкой нити и иглы в отдельную точку, и, удалив избыток пучка ножницами, погружают его конец микропинцетом на субдермальный уровень (рис. 27.3.18, в). Данный метод позволяет получить достаточно высокий уровень реиннервации сложных лоскутов, пересаженных на пальцы кисти [9].

Пересадка чувствительных лоскутов. Пересадка чувствительных лоскутов на денервировашгую поверхность пальцев возможна в различных вариантах и во многих случаях является альтернативой

355

Рис. 27.3.17. Схема пластики срединного нерва с использованием в качестве полноценной биосреды лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.

СН — срединный нерв; ЛСК — лохтевой сгибатель кисти; Л — мышечный лоскут из локтевого сгибателя кисти; Тр — невральные трансшшгтаты, проведенные через перемешенный мышечный лоскут; ЛА — локтевой сосудистый пучок (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.18. Схема этапов имплантационной пластики собственного ладонного пальцевого нерва (СПН) для реиннервации ладонной поверхности дистальной фаланги.

а — невральный трансплантат (Тр) выведен в рану дистальной фаланги; б — конец трансплантата разделен на отдельные пучки; в — имплантация пучком неврального трансплантата завершена (объяснение в тексте).

сложным вариантам пластики нервов и дефектов тканей. Могут быть использованы следующие способы переноса чувствительности на кисть.

S - о б р а з н а я п л а с т и к а в с т р е ч н ы - ми л о с к у т а м и . Показана для перемещения чувствительной кожи со второстепенной на доминирующую поверхность пальца у пожилых больных или после неудачной пластики нервов [11].