6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ

Данный вариант включения тканей в кровоток использован нами у 2 больных для замещения небольших дефектов тканей при реваскуляризации пальцев кисти (рис. 6.4.2). В обоих случаях был использован кожно-жировой лоскут с тыльной поверхности стопы, одна из подкожных вен которого была включена в виде вставки в дефект ладонной пальцевой артерии реплантируемого пальца. Таким образом, на операционном столе решались сразу три задачи: 1) восстановление артериального притока к пальцу; 2) замещение глубокого кожного дефекта и 3) обеспечение полноценного покрытия для аутовенозной вставки.

В обоих случаях было обеспечено артериальное кровоснабжение пальцев и их приживление, несмотря на некроз лоскута. После включения тканей в кровоток отмечалась легкая гиперемия лоскута, которая вскоре сменялась его бледностью. Через сутки кожный покров лоскута приобретал более темную окраску, а еще через 1—2 сут наступал его сухой некроз. Раны зажили после некрэктомии и кожной пластики «марками», выполненных на 12—14- е сутки после операции.

Рис. 6.4.2. Схема артериализации венозного русла лоскута, использованного для замещения дефекта кожи при реваскуляризации пальца кисти.

а — положение лоскута по вшивания в дефект (стрелка показывает направление кровотока в соответствии с расположением венозных клапанов); 6 — после вшивания; А — артерии пальца; V — вены лоскута.

6.4.3. МЕХАНИЗМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОГО РУСЛА

При артериализации венозного русла движение крови может обеспечиваться только по пути от вен с относительно высоким перфузионным давлением (на «входе» в лоскут) к венам с относительно низким давлением (на «выходе» из лоскута). При этом кровь проходит участок капиллярного русла в ретроградном направлении [17], затем через артериальную часть сосудистой системы или участки капиллярной сети с антеградным кровотоком возвращается в вену с относительно низким давлением и, наконец, в сосуды воспринимающего ложа (артерию или вену) (схема 6.4.1).

При открытых артериовенозных шунтах возможно движение крови от вены с относительно высоким давлением в артериальную часть сосудистой системы и затем в вигу с низким давлением (как непосредственно, так и через капиллярную сеть с антеградным кровотоком).

Вполне понятно, что значительную роль при этом варианте включения тканей в кровоток играет величина перепада перфузионного давления между «входом» в лоскут и «выходом» из него, а следовательно и общая длина функционирующих звеньев сосудистой сети. По-видимому, наиболее неблагоприятные для перфузии капиллярного русла условия создаются при оттоке крови в артерию реципиентного ложа, а также при коротком и неразветвленном отрезке венозного русла, соединяющего «вход» в лоскут и «выход» из него. В этих случаях вероятность гибели тканей остается высокой. И наоборот, более благоприятны условия кровообращения при сбросе оттекающей крови в вены окружающих лоскут тканей при значительных длине и степени разветвленное™ венозного древа, а следовательно, и соответствующих размерах комплекса тканей.

6.5. ОСТРОВКОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ

НОЖКЕ

История. Использование островковых лоскутов на центральной сосудистой ножке является одним из классических методов пластики дефектов тканей. Однако его существенным недостатком является возможность замещения дефектов лишь на этом же анатомическом

уровне конечности либо проксимальнее. В связи с тем, что наиболее часто травмируются периферические отделы конечностей, использование данного вида пластики нашло весьма ограниченное место в арсенале методов пластической хирургии.

В1976 г. J.Bostwick и соавт. впервые успешно использовали островковый лоскут, выделенный на поверхностных височных сосудах на периферической сосудистой ножке. Таким образом было доказано сохранение жизнеспособности лоскутов при реверсировании кровотока в питающих сосудах. Последующее бурное развитие нового направления пластической хирургии было предопределено двумя обстоятельствами:

1)возможностями широкого использования данного метода пластики при дефектах тканей в периферических отделах конечностей (кисть, стопа);

2)допустимостью пересадки крупных участков тканей (кожно-фасциальных, мышечных, включающих кость) на значительное расстояние без наложения микрососудистых анастомозов.

Последнее обстоятельство во многих случаях делает этот тип пластической операции реальной альтернативой методу пересадки кровоснабжаемых аутотрансплантатов.

Внастоящее время доказано, что практически любой сосудистый пучок (артерия и сопутствующие ей вены) может быть использован в качестве питающей ножки: от собственного ладонного пальцевого пучка на кисти до крупных сосудистых пучков предплечья и голени [4, 27, 28, 37].

Реверсирование кровотока и механизмы венозного возврата. При использовании островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке происходит реверсирование кровотока как в питающей артерии, так и в сопутствующих ей венах. При этом звенья в цепи доставки оксигенированной крови к тканям (артерия — артериола — капиллярное русло) не

Схема 6.4.1. Схема основных вариантов движения крови при афферентной артериовенозной фистуле (объяснение в тексте).

меняются. Происходит лишь увеличение длины прекапиллярного участка сосудистого русла, что может сопровождаться некоторым снижением перфузионного давления (рис. 6.5.1).

Основной проблемой в использовании островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке является затруднение венозного оттока на участке его реверсирования в связи с наличием венозных клапанов. В настоящее время возможность преодоления этого барьера объясняют следующим образом:

1) возможно шунтирование венозных клапанов за счет связей между комитантными

Рис. 6.5.1. Схема направлений артериального кровотока (стрелки) при пересадке островкового лоскута на периферической сосудистой ножке.

а — до выкраивания лоскута; 6 — после выделения лоскута; в — после пересадки.

Рис. 6.5.2. Схема возможного механизма шунтирования клапанов в комитантных венах лоскута до (а) и после (б) его формирования на периферической сосудистой ножке (по S.-D.Lin и соавт., 1984).

венами и вследствие наличия шунтирующих ветвей (рис. 6.5.2) [26];

2) развивается функциональная несостоятельность клапанов вследствие сочетания ряда факторов [9] — денервации вен, избыточного давления в венах, сохраненного оттока по венам кисти, нарушения соосности двустворчатых клапанов вен после выделения сосудистой ножки [37].

По данным S.Torii и соавт., венозные клапаны начинают пропускать кровь при давлении 90—100 см вод. ст. В то же время клинические исследования показали, что венозное давление в комитантных венах обычно колеблется от 50 до 84 см вод. ст. и его величина не коррелирует с развитием некроза тканей лоскутов [37].

В клинической практике затруднения венозного оттока проявляются развитием различной степени отека тканей лоскута и его венозной гиперемии.

Варианты клинического использования. При клиническом применении островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке хирург может встретиться с двумя ситуациями: 1) когда венозный возврат достаточен и 2) когда развивается картина блокады венозного оттока (выраженный отек, цианоз лоскута, мгновенный симптом исчезающего пятна, образование внутрикожных петехиальных кровоизлияний через несколько часов после выкраивания лоскута).

В подавляющем большинстве случаев при пересадке островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке нарушения венозного оттока не выражены, носят преходящий характер и постепенно устраняются с развитием сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем.

Однако иногда эти нарушения могут носить критический характер и приводить к некрозу лоскута.

Последнее особенно характерно для заднего лоскута предплечья, вероятно, в связи с крайне малым диаметром вен, образующих задний

межкостный пучок в нижней трети предплечья. Поэтому пересадка данного лоскута требует наложения микрососудистых анастомозов между центральным концом его вены и веной воспринимающего ложа [3].

3.Белоусов А.Е., Шалаев СА., Пинчук В.Д., Кичемасов С.Х.

Донорский источник тканей в пластической хирургии кисти // Хирургия.- 1989, № 8 . - С. 28—32.

4.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Юркевич В.В. и др. Островковые лоскуты предплечья в пластической хирургии кисти // Вестн. хир.- 1988 . - Т . 141, № 9 . - С. 8 5 - 8 8 .

5.Baek S.-M., Weinberg Н., Song Y. el al. Experimental studies in the survival of venous island flaps without arterial inflow // Plast. reconstr. Surgery.— 1985.— Vol. 75,— P. 88—95.

6.Batchelor J.S., Rahim A., McGuinness A. The anatomic basis for arteriovenous shunting in human lower leg fascial flaps // Plast. reconstr. Surgery.—1995.—Vol. 95, № 2.—P. 233— 239.

7.Bernheim B.M. Arteriovenous anastomosis. Followup after 18 years of «successful reversal of the circulation in all four extremities in the same individual» // JAMA.— 1931— Vol. 9 6 . - P . 1296-1297.

8. Blaisdell F.W., Urn R.C., Hall A.D., Thomas AM Reconstruction of small arteries with an arteriovenous fistula. An experimental study// Arch. Surg.— 1966,—Vol. 92.—P. 116—121.

9.Chen H.-C, Weng C.-J., Noordhoff M.S. Coverage of multiple extensive pressure sores with a single fiilleted lower leg myocutaneous free flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1986.— Vol. 78, № 3 . - P. 396 - 398 .

10.Chen H.-C, Tang Y.-B., Noordhoff M.S. Bone marrow as a mean of venous drainage for a microvascular osteocutaneous flap // Surgery- 1991.-Vol. 110, № 5 . - P. 854 - 859 .

11.Chia S.L, Cheng H.H., Mao L Free transplantation of venous network pattern skin flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1988,— Vol. 82, № 5 . - P. 892 - 895 .

12.Chowdary R.P., Celani V.J., Goodreau JJ. et al. Free-tissue transfers for limb salvage utilizing in situ saphenous vein bypass conduit as the inflow // Plast. reconstr. Surgery.— 1991.— Vol. 87, № 3 , - P. 529 - 535 .

13.Erer СМ., Cerkes N.. Ersezen С Survival of free radial forearm flap without venous return // Brit. J. Plast. Surgery.— 1991.— Vol. 44, № 1.— P. 60—61.

14.Foucher G., Henderson H.R., Maneau M. et.al. Distal digital replantation: one of the best indications for microsurgery // Intern. J. Microsurgery.—1981.—Vol. 3, № 4.—P. 263— 270.

15.Foucher G., Norris R.W. The venous dorsal digital island flap or the «neutral» flap // Brit. J. Plast. Surgery.— 1988.— Vol. 41, № 3 , - P. 3 3 7 - 3 4 3 .

16.Fukui A., Maeda M., Inada Y., Tamai S., Sempuku T.

Arteriovenous shunt in digit replantation // J. Hand Surgery.— 1990.-Vol. 15 A, № l . - P . 160 - 165 .

17.Germann G.K., Eriksson £.. Russell R.C., Mody N. Effect of

arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in skin flap// Plast. reconstr. Surgery.— 1987.—Vol. 79, № 3 . —

P. 375 - 380 .

18.Goodman С Arteriovenous anastomosis of the femoral vessels for impending gangrene // Ann. Surgery.— 1914.— Vol. 60, № 1,- P. 6 2 - 8 7 .

19.Guba A.M.Jr. Arteriovenous shunting in the pig // Plast. reconstr. Surgery.— 1980.— Vol. 65.— P. 323—330.

20.Halstead A.E., Vaughan R.T. Arterio-venous anastomosis in the treatment of gangrene in the extremities // Surg. Gynec. Obstet.- 1912 . - Vol. 24, № 1.— P. 1-19.