3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

42

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Эстетическая функция. При пересадке прак-

тически в любую область комплексы тканей

несут и эстетическую функцию, которая реа-

лизуется через восстановление эстетически при-

емлемых

внешних характеристик пораженной

области. Так, при пластике контурного дефекта

тканей бедра мы оцениваем результат по

степени

восстановления контуров

сегмента,

Рис. 3.3.1. Деление лоскутов по их связи с донорским ложем.

учитываем объем тканей сегмента, цвет кожи

лоскута, наличие волосяного покрова и качество

рубцов. Особое значение это имеет при пере-

в любую область тела человека. В других

садке тканей на открытые участки тела.

случаях те же лоскуты могут быть использованы

Каркасная функция связана с восстановле-

без утраты связи с донорской областью.

нием скелета при дефектах костей. Понятно,

Возможна пересадка некровоснабжаемых транс-

что здесь мы оцениваем не только наличие

плантатов.

сращения пересаженной кости с воспринима-

Все это определяет деление лоскутов на две

ющим костным ложем и его сроки. Важное

группы: свободные (трансплантаты) и несво-

значение имеет и то, в какой степени восста-

бодные (лоскуты на ножке) (схема. 3.3.1).

новлена ось сегмента, его длина. Каковы

механическая прочность прижившей кости и

3.4. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ФУНКЦИИ

ее устойчивость к нагрузке.

Особую сложность представляет достижение

И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ОЦЕНКИ

кинематической функции, когда пересаженные

Каждый хирург со временем приходит к

ткани замещают одно из звеньев кинематиче-

ской цепи («мышца — сухожилие — сустав — ко-

пониманию того, что результаты пластических

нечное звено»). В этом случае приживление

операций всегда определяются в два этапа. На

пересаженного комплекса часто не может рас-

протяжении ближайших 2—4 нед решается

цениваться как хороший результат. Только

вопрос, приживут или не приживут пересажен-

функция восстановленной кинематической цепи

ные ткани. В отдаленные сроки мы даем

может дать пациенту новые преимущества и,

окончательную оценку эффективности выпол-

таким образом, обеспечить успех вмешатель-

ненной операции в зависимости от того, в

ства.

какой степени пересаженные ткани выполняют

Наиболее остро эта проблема стоит при

те или иные функции.

пересадке мышц на предплечье для

восстанов-

ной и предполагает деление функций на

но, и активных движений пальцев кисти.

главные и второстепенные. Системный анализ

Окончательные результаты оценивают диф-

многочисленных типов операций и роли, ко-

ференцированно с учетом таких показателей,

торую играют пересаженные ткани, позволил

как сила сжатия пальцев и амплитуда сокра-

выделить следующие функции тканевых ком-

щения,

которая проявляется

соответствующим

плексов:

объемом

активных движений

пальцев.

—

дренирующая;

Когда активное сокращение мышцы не

— покровная;

передается на конечный комплекс из-за нару-

— каркасная;

шения функции сухожилий и(или) суставов,

—

эстетическая;

результат операции должен оцениваться как

—

полноценной биосреды;

отрицательный, так как основная цель ее

—

кинематическая;

остается

недостигнутой.

—

сенситивно-опорная;

Неоднозначен подход к оценке результатов

—

регенеративная;

пересадки пальцев стопы на кисть, для которых

— кондукционная;

кинематическая функция является одной из

—

реваскуляризационная.

ведущих. Функция пальца в целом, как известно,

новлении биологически полноценного кожного

их соответствующей длины, движений и кожной

покрова при дефектах тканей, длительно не

чувствительности.

заживающих ранах, нестабильных изъязвляю-

В принципе, здесь может быть использован

щихся рубцах и др. Она относительно легко

метод интегральной оценки функции реплан-

достижима и успешно реализуется при полно-

тированных пальцев, методика которой была

ценном приживлении комплекса тканей в вос-

описана в 1984 г. [1]. В то же время очевидно,

принимающем ложе. В связи с этим и оценка

что результаты таких операций должны оце-

этой функции относительно проста, а предва-

ниваться и с точки зрения эстетики, так как

рительный результат фактически является и

палец стопы отличается от пальца кисти. Это

окончательным.

различие более выражено при создании длин-

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

43

ных пальцев кисти, так как пересаженные

удлинение культи может существенно повысить

пальцы стопы всегда заметно короче.

ее функциональные возможности. Однако чув-

Одной из важнейших функций пересажи-

ствительность

и

опороспособность

торцевой

ваемых комплексов может быть функция пол-

поверхности культи также играют существен-

ноценной биологической среды, которая во

ную роль и требуют отдельной оценки.

многих случаях необходима для нормальной

Аналогичный подход целесообразен и для

регенерации

нервов,

сухожилий, заживления

оценки отдаленных результатов пересадки лос-

ран, включающих полости, и пр. Так, при

кутов на опорные поверхности стоп и кистей,

обширных дефектах тканей предплечья переса-

так как чувствительность и устойчивость к

женный комплекс тканей может выполнять

механической

нагрузке

являются

важными

несколько функций. Это восстановление, во-

критериями функции

этих

сегментов.

первых, полноценного кожного покрова сегмен-

Регенеративная

функция

реализуется через

та, во-вторых — его контуров. Однако

нередко

регенераторное

действие

пересаженных тканей

главным является то, что пересаженный ком-

на воспринимающее ложе. Наиболее ярко это

плекс является биологической средой, через

проявляется при атрофических ложных суста-

которую на разных этажах трансплантата можно

вах, когда пересадка лоскута, включающего

провести некровоснабжаемые

сухожильные и

кость (или периост), приводит к сращению

невральные трансплантаты. И только в такой,

костных отломков. Понятно, что важным фак-

полноценной

среде

процессы

Репаративной

тором, обеспечивающим такой исход, является

регенерации могут завершиться восстановлени-

улучшение кровообращения в тканях в области

ем движений сухожилий и прорастанием ак-

ложного сустава за счет

трансплантата.

сонов через эндоневральные трубки.

В некоторых случаях местное улучшение

Полноценная биологическая среда необхо-

кровообращения,

т.

е.

реваскуляризационная

дима и для заживления ран при операциях по

функция комплексов тканей, может быть если

поводу остеомиелита. Этой средой могут быть

не главной, то весьма существенной целью

только хорошо кровоснабжаемые ткани, плотно

операции. Она, в частности, реализуется в тех

заполняющие

остеомиелитическую

полость.

случаях, когда сосуды пересаженного лоскута

Важно отметить, что при рецидиве остеомие-

вшивают в дефект сосудов воспринимающего

лита результат этой пересадки следует признать

ложа, тем самым улучшая кровообращение на

отрицательным. Он будет несовершенным и в

периферии конечности. Результатом этого мо-

том случае, если избыточный объем лоскута

жет быть улучшение заживления ран, показа-

деформирует

контуры

голени.

телей регенерации нервов, сухожилий и пр.

Полноценная биологическая среда необхо-

Дренирующая функция комплексов тканей

дима для восстановления функции суставов.

является доминирующей при свободной пере-

Так, при последствиях тяжелой механической

садке сальника по поводу лимфостаза конеч-

травмы или огнестрельных ранений удаление

ности. Уменьшение отека определяет успех

из области суставов патологически измененных

операции.

и ограничивающих движения тканей (костные

Наконец, возможна и кондукционная функ-

экзостозы, рубцы, инородные тела) нередко

ция комплекса тканей, которая заключается в

приводит к образованию дефектов тканей и

том, что пересаженные ткани обеспечивают

полостей. Их обычное заживление чревато

транспортировку тех или иных продуктов

развитием нагноения и(или) рецидивом кон-

жизнедеятельности

организма. Так,

свободная

трактуры. Пересадка же хорошо кровоснабжае-

пересадка петли тонкой кишки при пластике

мых тканей позволяет не только снизить

дефекта пищевода обеспечивает транспортиров-

частоту гнойных осложнений, но и приступить

ку пищи. Пересадка лучевого лоскута при

к ранним движениям, обеспечивающим вос-

пластике полового члена, помимо других функ-

становление функции.

ций,

обеспечивает

выведение мочи.

Сенситивно-опорная функция комплексов

Таким образом, в большинстве случаев

тканей направлена на создание чувствительной

пересаженные

ткани

выполняют

несколько

и опороспособной поверхности на кисти, стопе

функций, среди которых может быть выделена

или культе конечности (при некоторых вари-

доминирующая. Каждую из этих функций

антах ее формирования). И именно это соче-

необходимо

оценивать

дифференцированно

с

тание — чувствительности

и

опороспособно-

выведением интегрального показателя, который

сти —часто является целью операции. Ее

может характеризовать

конкретные

результаты

примером может быть транспозиция пяточно-

лечения определенных патологических состоя-

подошвенного островкового лоскута на заднем

ний

конкретными

методами.

Приживление

большеберцовом сосудисто-нервном пучке на

пересаженных

тканей

является

необходимым

торец культи как современный вариант ампу-

условием

последующего

восстановления

их

тации по Пирогову.

функции, однако далеко не равнозначно этому,

При оценке результатов этой операции мы

а частота приживления может служить лишь

учитываем состояние каркасной функции ком-

для

предварительной

оценки

эффективности

плекса тканей, так

как

во

многих

случаях

операций.

44

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Наконец, нельзя не отметить, что анализ

ства анастомозов между соседними артериаль-

результатов лечения при огромном разнообра-

ными

сосудами.

зии вариантов операций требует использования

С точки зрения физиологов, в определении

информационной системы, в которую были бы

сосудистого

бассейна

наибольшее

значение

введены сотни и, может быть, тысячи сочетаний

имеет

возможность

обеспечения

достаточного

различных информационных элементов. Такая

питания тканей, выделенных на сосудистом

система создана и используется в Санкт-Пе-

пучке. Однако до реального выделения лоскутов

тербургском

Центре

пластической

и

рекон-

точное определение возможного объема хорошо

структивной хирургии

с

1994 г.

кровоснабжаемых тканей невозможно. Уровень

кровотока в тканях во многом определяется

3.5. МОНО-, ПОЛИ- И МЕГАЛОСКУТЫ.

такими факторами, как тонус сосудов, соотно-

шение функционирующих артерий и вен в

ПОНЯТИЕ О СОСУДИСТОМ БАССЕЙНЕ

питающей ножке, показатели общей гемодина-

Все операции, включающие пересадку кро-

мики, реологические свойства крови и др.

Сохранение

жизнеспособности

пересаженных

воснабжаемых

тканей,

объединяет

единый

тканей зависит также от содержания кислорода

принцип: должна быть обеспечена жизнеспо-

в крови и возможностей его усвоения тканями.

собность пересаженных тканей, что необходимо

Поэтому «анатомические» и «физиологические»

для их вживления в воспринимающее ложе.

границы одного сосудистого бассейна могут

Наиболее важным условием решения этой

различаться

весьма

существенно.

центральной проблемы является точная оценка

В тех случаях, когда цель операции может

возможностей

питания пересаженного

лоскута

быть достигнута путем пересадки лоскута

через его

сосудистый

пучок.

сравнительно малых размеров (заведомо мень-

Как известно, основной

закономерностью

ше размеров сосудистого бассейна), сохранение

перестройки

кровообращения

выделенного на

его жизнеспособности

и успех

вмешательства

одной сосудистой ножке комплекса тканей

в основном определяются техникой выделения

является

возникновение

градиента

удельного

трансплантата и качеством подключения его

кровотока со снижением его величины по

сосудистой ножки к сосудам реципиентного

направлению от места вхождения питающих

ложа.

сосудов к периферии [2]. Именно этим объяс-

Ситуация резко усложняется, если необхо-

няется тот факт, что при пересадке лоскутов

димо применять лоскуты сложной формы и

некроз тканей из-за недостаточного питания

значительных размеров, выделение которых в

наблюдается именно на периферии. Последнее

пределах одного сосудистого бассейна невоз-

означает, что в связи с ошибкой планирования

можно или крайне затруднено. Поэтому в

(или техники) операции данный участок тканей

1989 г. было предложено делить лоскуты на

оказался за пределами избранного хирургом

три основные группы: моно-, поли- и мега-

донорского сосудистого бассейна. Что же вклю-

комплексы тканей (лоскуты) (схема 3.5.1) [3].

чает в себя это понятие?

Монокомплексы

(рис. 3.5.1) — это участки

С точки зрения пластического хирурга,

тканей, выделенные в пределах одного сосуди-

сосудистый

бассейн — это область

деления

стого бассейна единым блоком. Они наиболее

данного сосудистого пучка на ветви (включая

пригодны для замещения дефектов тканей

и анастомозы с соседними пучками), в пределах

простой конфигурации (плоскостной, цилинд-

которой могут быть выделены и использованы

рической, сферической) и т. п. Именно моно-

для пластики жизнеспособные комплексы тка-

комплексы тканей наиболее часто используются

ней.

в клинической практике.

Важно подчеркнуть, что в интересах прак-

Несмотря на различия в строении сосуди-

тики понятие

о сосудистом

бассейне может

стой системы, их объединяет возможность

по-разному трактоваться различными" специа-

питания через один сосудистый пучок, а также

листами. Так, с позиций анатомов, сосудистый

весьма

ограниченные

масштабы

допустимых

бассейн — это область деления артерии на ветви

стереометрических

изменений.

В

монолоскут

меньшего порядка до уровня анастомозов с

могут быть включены и другие относительно

соседними артериями [6, 7J. С одной стороны,

крупные сосудистые пучки (ножки), однако их

это определение вполне конкретно, так как

сохранения

(подключения) для

обеспечения

после заполнения артериального русла инъек-

жизнеспособности

пересаженных

тканей не

ционной массой, препарирования или рентге-

требуется.

нографии можно определить границы сосуди-

При пластике дефектов более сложной

стого бассейна практически любой артерии [13].

формы на периферии монокомплексов тканей

С другой стороны, это понятие весьма условно,

(главным образом, кожно-мышечных) могут

так как начиная с уровня сосудов диамёЧ^юм

быть выкроены дополнительные лоскуты с

0,1—0,2 мм границы соседних бассейнов не-

учетом

направлений

разветвления

основного

избежно размываются в «океане» сосудистой

сосудистого

пучка

(например,

формирование

системы. Эти границы теряются среди множе-

продольных лоскутов на ножке в перифериче-