сухожильного растяжения на уровне основной фаланги (рис. 27.2.57, б).

Уровень иссечения сухожилия должен располагаться не ближе 5—8 мм от проксимального межфалангового сустава. Данное вмешательство противопоказано при слабости мелких мышц кисти или нарушении их функции.

функции червеобразных и межкостных мышц и связанным с этим избыточным влиянием их сухожилий на проксимальный межфаланговый сустав целесообразно иссечение боковых отделов СРР на протяжении проксимальной фаланги пальца (рис. 27257, а). Результат операции легко определяется на операционном столе путем активного (пассивного) сгибания средней фаланги при разопгутой, а затем согнутой основной фаланге [1].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Burton R.I. Extensor tendons — late reconstruction // Operative hand surgery / Ed by D.P.Green.— New York a. ctr.: Churchill Livingstone, 1982.-Vol. 2 . - P . 1465-1505.

2.Kaplan E.B., Spinner M. The hand as an organ // Ed. by M.Spinner Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition).— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 3 - 22 .

3.Lampe E.W. Surgical anatomy of the hand // Clin. Symp.— 1988.- Vol. 40, № 3.— 36 P.

Рис. 27.3.1. Схема расположения зон иннервации кожных ветвей различных нервов кисти.

Ср — срединный нерв; СрВ — ладонная ветаь срединного нерва; Ло — локтевой нерв; ЛоВ — ладонная ветвь лохтевого нерва: Лу — лучевой нерв (поверхностная ветвь); ЛуВ — кожная ветвь лучевого нерва, отходящая на предплечье.

27.3.ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ

27.3.1.ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва — срединный, локтевой и лучевой, анатомия которых весьма вариабельна. Сознательно упрощая ситуацию, можно сказать, что в абсолютном большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный нерв, а основным двигательным нервом — локтевой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, так как обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности сегмента.

Срединный нерв иннервирует кожу центральной и медиальной частей ладони, а также кожу первых трех с половиной пальцев, включая тыльную поверхность их средних и дистальных фаланг (рис. 27.3.1).

Проекционная анатомия кожных ветвей срединного нерва относительно проста. Основной чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой поверхности II пальцев, идет по ходу кардинальной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих ладонных пальцевых нерва проецируются на соответствующие линии межпальцевых промежутков, а точки деления нервов расположены к периферии от дистальной ладонной борозды [13].

Относительно частым анатомическим вариантом является иннервация срединным нервом

Рис. 27.3.2. Проекционная анатомия чувствительных ветвей срединного нерва.

1 — кардинальная линия кисти; 2 — 3 — продолжение линий межпальцевых промежутков; 4 — дистальная ладонная борозда.

лишь двух с половиной пальцев (I, II и половины III).

Еще одной чувствительной ветвью срединного нерва, имеющей клиническое значение, является ладонная кожная ветвь. Она отходит от основного ствола в нижней трети предплечья; проходя между сухожилием лучевого сгибателя кисти и срединным нервом, перфорирует поперечную связку запястья и обеспечивает питание кожи в области возвышения I пальца (рис. 27.3.1 и 27.3.3).

Важное клиническое значение имеет двигательная (возвратная) ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной ветви срединного нерва сразу после его выхода из канала запястья. Эта ветвь чаще всего снабжает короткий сгибатель I пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы.

Рис. 27.3.3. Схема расположения ладонной кожной ветви (KB) срединного нерва (СН).

СЛС — сухожилие лучевого сгибателя кисти; СЛМ — иссеченное сухожилие длинной ладонной мышцы

Рис. 27.3.4. Проекционная анатомия двигательной ветви срединного нерва.

х — место отхоздения двигательной ветви от основного ствола нерва; 1 — кардинальная линия кисти, проходящая по краю возвышения I пальца; 2 и 3 — продолжение линий второго и четвертого межпальцевых промежутков (объяснение в тексте).

Проекционная точка отхождения моторной ветви расположена на кардинальной линии кисти примерно посередине между линиями, продолжающими второй и четвертый межпальцевые промежутки (рис. 27.3.4) [13].

Однако данная картина встречается примерно

вполовине случаев. В каждом третьем наблюдении двигательная ветвь отходит от ствола нерва

вканале запястья (рис. 27.3.5, б). Наконец, у каждого 5-го больного моторная ветвь перфорирует попереч1гую связку запястья на участке,

Рис. 27.3.5. Основные варианты отхождения двигательной ветви срединного нерва на кисти.

а — наиболее частый вариант; б — отхождение двигательной ветви в канале запястья; в — прохождение двигательной ветви через карпальную связку (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.6. Проекционная анатомия чувствительных ветвей локтевого нерва на кисти.

1 — кардинальная линия кисти; КК — крючок крючковидной кости; 2 — линия, продолжающая четвертый межкостный промежуток; ГК — гороховидная кость (объяснение в тексте).

расположенном в пределах от 2 до 6 мм от ее дистального края (рис. 27.3.5, в). Возможны и другие, более редкие, варианты [7].

Локтевой нерв. На выходе из дистального локтевого (гийонова) канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Рис. 27.3.7. Схема наиболее частого варианта деления глубокой ветви локтевого нерва (ГВ).

АЬ — мышца, отводящая V палец; F1 — мышца, сгибающая V палец; Ор — мышца, противопоставляющая V палец.

Рис. 27.3.8. Схема расположения анастомоза Rieche — Cannieu (А) между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва.

СН — срединный нерв; двСН — двигательная ветвь срединного нерва; ЛН — локтевой нерв.

Зона деления поверхностной ветви на нервные стволы, снабжающие V и половину IV пальца, расположена в промежутке между гороховидной и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). Проекционные линии этих ветвей направлены на четвертый межпальцевой промежуток и локтевой край V пальца.

Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва в большинстве случаев (66%) делится на

два ствола, снабжающие три мышцы возвышения V пальца. При этом одна и та же мышца может иннервироваться из обоих стволов одновременно (рис. 27.3.7) [4]. Продолжающаяся далее глубокая ветвь снабжает все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, медиальную головку короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что многие мышцы кисти иногда имеют двойную иннервацию: из срединного и локтевого нервов. Это сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), при низких повреждениях срединного нерва оппозиция I пальца сохраняется полностью в /3 случаев, сохраняется частично —еще в */з наблюдений. Причина этого заключается в наличии анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвышения I пальца приобретают двойную иннервацию (рис. 27.3.8). И лишь у остальной трети пострадавших противопоставление I пальца нарушается полностью [3].

27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ

Ранения чувствительных нервов. Ранения

общих и собственных ладонных пальцевых нервов сопровождаются нарушением чувствительности в соответствующих зонах пальцев (рис. 27.3.9, а). Со временем за счет перекрестной иннервации тканей размеры этих зон уменьшаются (рис. 27.3.9, б).

Функция пальца страдает в минимальной степени при повреждении лишь одного из двух собственных ладонных нервов пальца. Однако и в этом случае расположение денервированной зоны на функционально более важной поверхности пальца может привести к ощутимым (для некоторых пациентов) утратам функции (рис. 27.3.10).

Так, денервация локтевой поверхности I пальца и лучевой поверхности II и III пальцев нарушает способность пальцев к захвату мелких предметов (например, иголки).

При денервации локтевой поверхности V пальца страдает чувство опорной поверхности, когда кисть лежит на столе, а пациент не чувствует этого. В зависимости от пола, возраста, профессии и индивидуальных требований во всех этих случаях могут быть поставлены показания к восстановлению поврежденных нервов [1].

Техника операции. Наложение первичного шва на общие и собственные ладонные пальцевые нервы кисти требует использования микрохирургической техники, адекватного шовного материала (нити 6/0—8/0) и является эффективной хирургической операцией. При

Рис. 27.3.9. Зоны нарушения чувствительности кожи ладонной поверхности пальцев сразу после травмы (1) и в отдаленном периоде (2) при повреждении.

а — одного собственного ладонного пальцевого нерва; 6 — одного общего ладонного пальцевого нерва; в — двух собственных ладонных нервов одного пальца; г — двух соседних общих ладонных пальцевых нервов. Штриховка: жирная — анестезия; светлая — гипестезия (объяснение в теисте).

резаных ранах концы нерва, как правило, удается сшить с минимальным натяжением, что определяет стабильно хорошие результаты этих вмешательств.

В связи с тем, что общие и собственные ладонные пальцевые нервы содержат преимущественно афферентные нервные волокна, имеют малые размеры и состоят из почти одинаковых по величине мелких пучков, идентификация последних и их разделение на группы при наложении шва или пластике нецелесообразны. На уровне проксимальной фаланги пальца собственные ладонные пальцевые нервы отдают тыльные ветви, которые имеют диаметр около 0,5 мм и иннервируют тыльную поверхность средней и дистальной фаланг. Эти ветви также могут быть сшиты в ходе операции, что повышает качество последующей реиннервации.

Ранения двигательных нервов. Изолированные ранения глубокой ветви локтевого или моторной ветви срединного нервов встречаются крайне редко. Значительно чаще двигательная функция мелких мышц кисти страдает при повреждении срединного и локтевого нервов в проксимальном отделе кисти, в зоне деления на ветви. При резаных ранах использование средств оптического увеличения в принципе позволяет обнаружить и сшить даже самые

Рис. 27.3.10. Наиболее важные в функциональном отношении поверхности пальцев и кисти (заштрихованы).

тонкие нервные проводники, хотя реальные шансы на это далеки от 100%. Вот почему, как правило, хирурги имеют дело с застарелыми стойкими нарушениями функции мелких мышц кисти, коррекция которых осуществляется путем сухожильно-мышечных пересадок.

27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ

Основным отличием застарелых повреждений общих и собственных ладонных пальцевых нервов кисти является быстрое формирование трудно устранимого диастаза между концами нервного ствола. При этом устранение диастаза путем сгибания пальца часто неприемлемо из-за значительной частоты сочетанного восстановления нервов и сухожилий сгибателей пальцев. Все это определяет относительно высокую частоту пластики нервов кисти.

Возможны два основных варианта проведения операций на нервах: 1) с восстановлением всех поврежденных нервов и 2) с пластикой лишь наиболее важных нервных стволов.

Если количество поврежденных нервов значительно, то целесообразно выполнить пластику максимального числа нервных стволов с использованием в качестве трансплантатов одного из икроножных нервов.

Если же повреждены лишь 1—2 нерва, то взятие икроножного нерва (с образованием рубцов на коже голени и зоны денервации на стопе) может оказаться слишком высокой ценой за возможно хороший результат. Вот почему в хирургии кисти широко используют следующие подходы.

Рис. 27.3.11. Пластика наиболее важного в функциональном отношении собственного ладонного пальцевого нерва за счет соседнего нерва.

а — до операции; б — после операции.

Рис. 27.3.13. Использование в качестве трансплантатов при пластике нервов кисти нервных стволов, идущих к ампутированным пальцам.

а — до операции; 6 — после операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.12. Пластика наиболее важных в функциональном отношении собственных ладонных пальцевых нервов III пальца за счет центральных концов менее важных нервов.

Рис. 27.3.14. Рекомендуемое расположение кожного разреза

(А) при вскрытии канала запястья.

Б— осевая линия III пальца; В — площадь возможного расположения кожных ветвей срединного нерва (объяснение в тексте).

а — до операции; б — после операции (объяснение в тексте).

При травме обоих собственных ладонных нервов пальца может быть выполнена пластика лишь одного нерва, питающего кожу наиболее важной в функциональном отношении поверхности пальца. При этом второй поврежденный нерв (его центральный или периферический концы) используют в качестве трансплантата (рис. 27.3.11).

При травме двух соседних общих ладонных пальцевых нервов целесообразно восстановить прежде всего полностью денервированный палец, в то время как сохранившаяся наполовину иннервация соседних пальцев может оказаться достаточной для многих пациентов (рис. 27.3.12).

Наконец, в качестве трансплантата могут быть использованы нервы, идущие к ампутированному пальцу (рис. 27.3.13).

Важно подчеркнуть, что при расположении зоны повреждения в проксимальных отделах кисти выделение центральных концов срединного и(или) локтевого нервов необходимо осуществлять с максимальной осторожностью, чтобы не повредить их моторные ветви, а также чувствительные ветви, отходящие в нижней трети предплечья.

Так, для вскрытия канала запястья разрез рекомендуется проводить на 1 см в локтевую сторону от осевой линии III пальца (рис. 27.3.14). Это позволяет сохранить важные в функциональном отношении моторную и ладонную кожную ветви срединного нерва [6].