38

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

2.6.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ С ПОЗИЦИЙ

— используют такую

технику

наложения

ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

сухожильного шва, при которой внутристволь-

ное кровообращение страдает в минимальной

Один из основных принципов пластической

степени;

хирургии — минимальное

нарушение

крово-

— при операциях на

пальцах

применяют

снабжения тканей — сохраняет свое значение и

доступы и приемы, обеспечивающие сохранение

в хирургии сухожилий, особенно на кисти, где

брыжеек сухожилий;

так трудно получить хорошие результаты ле-

— атравматично обращаются с поверхностью

чения. Вот почему знание микрососудистой

сухожилия.

анатомии является основой для выработки

Наконец, существенное значение в поддержа-

оптимальных решений.

нии достаточного метаболизма в ткани сухожи-

В связи с этим особое значение имеет тот

лий отводится движениям, которые играют роль

факт, что при выделении сухожилий из окру-

насоса, увеличивая диффузию из окружающей

жающих тканей на значительном протяжении

сухожилие среды. Последнее особенно важно для

его внутриствольная сосудистая сеть не в

так называемых бессосудистых зон.

состоянии обеспечить питание сухожильной

ткани на его концах, что может проявляться

некрозом прежде всего центрально расположен-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ных пучков сухожильных волокон и снижением

1. Lundborg G. Experimental flexor tendon healing without

участия сухожильной ткани в процессах реге-

нерации. Вот почему для минимальной трав-

adhesion formation. A new concept of tendon nutrition and

intrinsic healing mechanismus // Hand.—1976.—Bd. 8.—

матизации сухожилий специалисты придержи-

P. 235-238.

ваются следующих принципов:

2. Ochia N.. Matsui Т., Miyaji N.. et ah Vascular anatomy of flexor

— концы сухожилий

выделяют из

тканей

tendons.— 1. Vincular systems and blood supply of the

на минимальном протяжении;

profundus tendon in the digital sheath // J. Hand Surgery.—

1979.- Vol. 4.- P. 321-330.

Исключительное многообразие лоскутов, ис-

3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ

пользуемых в современной пластической и

реконструктивной хирургии, определяет необ-

Несмотря на то, что субэпидермальное

ходимость

их

систематизации. Актуальность

сосудистое сплетение участвует в кровоснабже-

решения этой сложной задачи особенно воз-

нии кожи, самостоятельную роль в питании

росла в последние годы, когда в связи с

сложных лоскутов оно играть не может.

развитием микрохирургии значительно увели-

Поэтому простые кожные лоскуты применяют

чилось число публикаций, посвященных мик-

только для свободной

пересадки как некрово-

рососудистой

анатомии отдельных донорских

зон, вариантов взятия и пересадки комплексов

Лоскуты

тканей.

3.1. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО СОСТАВУ

Простые

Сложные

ТКАНЕЙ

По составу тканей лоскуты делятся на две

Кожные

Кожно-жировые

Жировые

Фасциально-жировые

группы: простые и сложные (схема 3.1.1).

Фасциальные

Кожно-фасциальные

К простым лоскутам относятся комплексы

Мышечные

Кожно-мышечные

тканей, образованные преимущественно одно-

Периостальные

Кожно-костные

родной тканью (жировые, мышечные и т. д.),

Костные

Кожно-мышечно-костные

сложные — двумя и более видами тканей.

Сухожильные

Мышечно-костные

Невральные

Сегменты конечностей

Это деление в значительной степени услов-

Сосудистые

или их части

но, а хирурги часто используют комбинации

различных

методов.

Схема 3.1.1. Схема деления лоскутов по составу тканей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

39

Т а б л и ц а

3.1.1

ляется наличием осевых подкожных артерий и

Основные показания к использованию простых кожных

сосудистого сплетения, по ходу которых может

быть взят соответствующий участок подкожной

лоскутов

жировой клетчатки. К относительным преиму-

Вид кожного

Характеристика дефекта

тканей

ществам простых жировых

лоскутов

относят:

1) меньшие потери тканей (в частности, кожи)

лоскута

Размеры

Вид раны

Локализация

в донорской области; 2) возможность получения

относительно тонких лоскутов; 3) при исполь-

Полнослой-

Весьма огра-

Чистая

Кисть,

от-

зовании жировых лоскутов

с осевым

типом

кровоснабжения ширина их

основания

может

ный

ниченные

крытые части

быть небольшой (вплоть до выделения остров-

тела

Расщеплен-

Л ю б о г о

Ч и с т а я ,

Л ю б ы е

ковых комплексов тканей)

[14].

ный

размера, в том

микробноза-

анатомиче-

Недостатками жировых лоскутов считают не-

числе обшир-

грязненная,

ские зоны

обходимость одномоментного (либо отсроченного)

ные дефекты

гранулирую-

проведения дерматомной пластики, а также риск

щая

развития некроза тканей их периферических

снабжаемые

трансплантаты.

При

небольшой

участков при использовании относительно длинных

и узких комплексов (с осевым типом кровоснаб-

толщине такого лоскута, хорошей васкуляриза-

жения) вследствие случайного повреждения осевых

ции тканей воспринимающего ложа и плотном

сосудов. В последнем случае безопасность операции

контакте с ним питание и приживление

повышается

при использовании допплеровского

пересаженных тканей обеспечиваются за счет

флоуметра, с помощью которого можно до

диффузии

питательных

веществ.

операции наметить места прохождения сосудов в

Простые к о ж н ы е

т р а н с п л а н т а т ы

подкожной жировой клетчатке.

могут быть полонослойными (когда кожу берут на

П р о с т ы е ф а с ц и а л ь н ы е

лоскуты.

всю толщину) и расщепленными (если используют

Возможность использования простых кровоснаб-

лишь ее поверхностные слои). Полнослойные кожные

жаемых фасциальных лоскутов при пластике

лоскуты сокращаются на меньшую величину, после

дефектов тканей конечностей определяется нали-

приживления более устойчивы к механической

чием по ходу глубокой фасции мощного сосу-

нагрузке и предпочтительны с косметической точки

дистого сплетения, сосуды которого имеют

зрения. В то же время они более чувствительны к

преимущественно центробежную ориентацию.

развитию инфекции и могут прижить лишь на

Простые

фасциальные

лоскуты

выгодно

хорошо кровоснабжаемом ложе. Кроме того, после

отличаются небольшой толщиной при сохра-

взятия полнослойного кожного лоскута возникает

нении кожного покрова в донорской области.

донорский дефект, требующий замещения.

Их недостатки — весьма ограниченный возмож-

Расщепленные кожные лоскуты сокращают-

ный объем пересаживаемых тканей и необхо-

ся на большую величину, после приживления

димость дополнительного проведения дерма-

менее устойчивы к механической нагрузке и с

томной кожной пластики для закрытия пере-

косметической точки зрения проигрывают пол-

саженной фасции.

нослойным. В то же время они могут прижить

Все это определяет показания к использо-

даже при сниженном кровообращении в тканях,

ванию простых фасциальных лоскутов. С по-

образующих дефект, и менее чувствительны к

мощью перекрестного (перевернутого) фасци-

развитию инфекции. В донорской зоне остается

ального лоскута может быть закрыт глубокий

малозаметный

рубец.

дефект на тыле соседнего пальца. Перевернутый

Особенно важное преимущество использо-

фасциальный лоскут может быть использован

вания расщепленных кожных трансплантатов —

при открытых переломах костей голени, соче-

техническая простота операции и возможность

тающихся с дефектом кожи.

закрытия

обширных поверхностей. Последнее

В последние годы все более широкое приме-

достигается путем повторного взятия расщеп-

нение находят свободная пересадка фасциального

ленных кожных лоскутов в одной и той же

височного лоскута на поверхностных височных

донорской зоне или в результате изготовления

сосудах, пересадка лучевого фасциального лоскута

сетчатых трансплантатов,

способных закрывать

в свободном и несвободном вариантах [5].

значительно

большую поверхность

дефекта.

Некровоснабжаемые аутотрансплантаты из

Все вышесказанное определяет показания к

широкой фасции бедра используют для пла-

использованию простых кожных лоскутов (табл.

стики связок коленного сустава. Аллофасцию

3.1.1).

применяют при дефектах пяточного сухожилия.

Простые

ж и р о в ы е

лоскуты . Про-

П р о с т ы е м ы ш е ч н ы е

лоскуты. Бла-

стые лоскуты из подкожной жировой клетчатки

годаря своим особенностям простые мышечные

не получили широкого распространения в связи

лоскуты нашли широкое применение в пла-

с более ограниченными возможностями по

стической и реконструктивной хирургии. В от-

сравнению со сложными лоскутами. Тем не

личие от всех других тканей конечностей

менее их использование, возможно, и опреде-

мышечные

лоскуты могут

быть

использованы