716

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ткани. Наибольшее значение при этом имеет

Такие изменения жировой ткани часто

гипертрофия глубокого слоя (рис. 39.3.3).

наступают в зрелом возрасте и подлежат

Диффузно-локальная форма жировых от-

преимущественно

консервативному лечению.

ложений характеризуется выраженным увели-

В то же время, в соответствии с исследовани-

чением

преимущественно поверхностного слоя

ями N.Greenwood (1985), жировые клетки могут

жировой клетчатки в определенной анатомиче-

образовываться в течение всей жизни [11].

ской области (рис. 39.3.4). При этом контуры

Нарастание жировой массы за счет как гипер-

этого участка очерчены нечетко и плавно

трофических процессов, так и увеличения числа

переходят в соседние зоны с нормальной

клеток является неблагоприятным для прогноза

толщиной жирового слоя.

консервативного лечения.

Наиболее часто зоны диффузного увеличе-

Эффективная коррекция фигуры у данных

ния толщины жирового слоя расположены на

пациентов возможна с помощью липосакции,

передней поверхности бедра и в надчревной

приводящей к удалению избытка жировых

области, реже — на задней поверхности бедра и

клеток.

на голени.

Мелкобугристые

контурные

нарушения

обусловлены выраженной гипертрофией адипо-

39.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛИПОСАКЦИИ

цитов субдермального слоя и встречаются как

при локальных, так и при генерализованной

Основным показанием к липосакции явля-

формах жировых отложений. Развитие данного

ется наличие локальных форм ожирения с

состояния во многом связано с врожденными

нарушением контуров фигуры. Наиболее часто

особенностями метаболизма адипоцитов поверх-

у женщин встречается галифеобразная дефор-

ностного жирового слоя, а также обусловлено

мация бедер, которую создают жировые «ло-

анатомическим строением

подкожной жировой

вушки», расположенные на наружной поверх-

клетчатки. В частности, субдермальный слой

ности бедер. Менее значительными по разме-

содержит соединительнотканные перемычки, ко-

рам, но не менее важными по своему влиянию

торые соединяют дсрмальный слой кожи с

на линию бедра являются жировые «ловушки»,

поверхностной фасцией и обеспечивают как

расположенные

на

внутренней

поверхности

фиксацию, так и подвижность кожи по отношению

коленного сустава. Эти «ловушки», как правило,

к глубоким тканям. У некоторых людей с низким

сочетаются с жировыми отложениями, распо-

порогом эластичности соединительнотканных пе-

ложенными в области бедра, таза, живота и

ремычек гипертрофия адипоцитов приводит к

фланков.

выбуханию жировой ткани в cropoiry кожи с

Основной целью

операции,

выполняемой

формированием неровного контура в виде мелких

при локальных формах ожирения, является

бугорков на поверхности кожи (рис. 393.5). Данное

коррекция контуров фигуры. При этом, обсуж-

состояние нередко именуется целлюлитом, что, с

дая с пациентом возможные результаты опе-

точки зрения медицинской терминологии, некор-

рации, хирург должен подчеркнуть, что главная

ректно, поскольку окончание «ит» используется

задача

вмешательства — не создать

идеальную

для обозначения воспалительного процесса. Более

фигуру, а добиться заметного улучшения ее по

уместно в данном случае использовать понятие

сравнению с исходным состоянием.

«мелкобугристая липодистрофия».

У пациентов со значительно увеличенной

Особенностью всех локальных форм ожи-

массой тела требует отдельного разъяснения то

рения является относительная устойчивость их

обстоятельство,

что

липосакция

направлена

объема и формы, которые могут сохраняться

именно на коррекцию контуров фигуры, а не

даже при значительном похудании.

на снижение массы тела. Последнее достигается

лишь в определенной степени, но является

скорее логическим следствием удаления огром-

39.3.4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ЖИРОВЫХ

ного числа адипоцитов, чем целью операции.

ОТЛОЖЕНИЙ (ОЖИРЕНИЕ)

При генерализованной форме ожирения и

неэффективности консервативных методов ле-

По

современным

представлениям, общее

чения одномоментная или серийная липосак-

ожирение является результатом энергетического

ция может дать хорошие результаты. Особен-

дисбаланса, возникающего

при

превышении

ности заключаются, во-первых, в том, что

количества поступающей энергии над энерге-

хирургическое лечение направлено

не только

тическими затратами организма. Избыток энер-

(а часто не столько) на улучшение контуров

гии ведет к отложению дополнительного объема

тела, но и на снижение массы тела пациента.

жировой ткани. При этом происходит гипер-

Во-вторых, это достигается только при сочета-

трофия жировых клеток как поверхностного,

нии операции с консервативным лечением,

так и глубокого слоев. При выраженном

эффективность которого возрастает в связи с

ожирении толщина жировой ткани становится

удалением в ходе вмешательства большого

значительной, а

контуры

жировых «ловушек»

количества жировых клеток. В-третьих, резуль-

перестают четко

определяться (рис. 39.3.6).

таты

комбинированного лечения

зависят от

ЛИПОСАКЦИЯ

717

многих факторов и менее предсказуемы в

этом жировую ткань инфильтрируют 0,25%

сравнении с обработкой жировых «ловушек» у

раствором лидокаина с адреналином в соотно-

лиц с нормальной массой тела. Соответственно,

шении 1:200 000 [5, 13, 24]. При липосакции

пациенты чаще бывают не удовлетворены

большего числа зон необходимо общее обезбо-

результатами операции, что следует учитывать

ливание в сочетании с инфильтрацией тканей

при их подготовке к липосакции.

изотоническим раствором натрия хлорида с

Хорошие результаты могут быть получены

адреналином.

при лечении липом различной локализации и

Количество раствора, идущее на инфиль-

имеющих сравнительно

небольшую

плотность.

трацию, в каждом случае различно и должно

Для дополнительной

контурной

коррекции

обеспечивать стойкий спазм сосудов обрабаты-

липосакция может применяться при выполне-

ваемой зоны.

нии других пластических операций. Так, при

Данный эффект, проявляющийся равномер-

абдоминопластике это

позволяет

добиться

ной бледностью кожи, обычно достигается через

уменьшения толщины жирового слоя передней

10—15 мин. Свидетельством хорошего уровня

брюшной стенки, усилить мобилизацию лос-

инфильтрации тканей и достигнутой вазокон-

кутов путем туннелизации их основания ка-

стрикции является светлый цвет аспирацион-

нюлями, а также выполнить одномоментное

ного содержимого, представленного в этом

удаление жира в смежных областях [3, 4, 23].

случае жировой тканью без примеси крови.

При омолаживающих операциях на лице воз-

При

незначительных

нарушениях

контуров

можна

дополнительная

коррекция

областей

тела, распространяющихся на небольшую пло-

жировой гипертрофии, находящихся вне зоны

щадь, экстракция жира может проводиться без

отслойки кожи [15]. Наиболее часто это бывает

инфильтрации тканей.

необходимо в нижнечелюстной, подчелюстной,

Вакуумная система для проведения липо-

скуловой

областях.

сакции включает набор канюль диаметром 4,6,

При жировой и смешанной формах гипер-

3,7, 2,4 и 2 мм, длиной 10, 14 и 30 см. Их

трофии молочных желез выполнение редукци-

концевая часть может иметь одно или три

онной мастопексии в сочетании с липосакцией

боковых отверстия, расположенных по окруж-

позволяет более эффективно влиять на форму

ности. В комплект также входят приемник

и объем, а также добиваться большей симмет-

жировой ткани и вакуумный насос, обеспечи-

рии [20].

вающий

постоянное

разрежение

воздуха до

Выполнение мастэктомии в сочетании с

—1

атм.

липосакцией при лечении гинекомастии позво-

Эвакуацию жира осуществляют через раз-

ляет резецировать молочную железу через

резы кожи длиной 1—1,5 см, размещенные

относительно небольшой параареолярный раз-

симметрично,

преимущественно

в

областях

рез, а также сформировать наиболее естествен-

естественных складок, а также в местах,

ный переходный контур

[22].

максимально

скрываемых

одеждой (рис.

Одной из проблем реконструктивной хи-

39.5.1).

рургии является избыток объема пересаженных

Разрезы меньших размеров могут приводить

кожно-фасциальных (-мышечных) лоскутов за

к излишней травматизации краев ран канюля-

счет подкожной жировой клетчатки. В этом

ми. Следствием этого может быть развитие

случае через 6 мес после пересадки может быть

нагноения, а также образование заметных,

выполнена липосакция лоскута, которая явля-

втянутых

рубцов.

ется эффективным методом коррекции его

Коллективный опыт позволяет сформули-

контуров.

ровать следующие основные принципы липо-

Операция выполняется под местной анесте-

сакции.

зией, а в послеоперационном периоде в течение

1. Разрез кожи должен располагаться таким

6—8 нед проводится бинтование обработанной

образом, чтобы конец канюли мог достигать

зоны эластичным бинтом [2].

всех

точек обрабатываемой

зоны.

2. Движения канюли должны быть направ-

лены параллельно коже, что позволяет избежать

39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ

повреждения мышечно-апоневротического кар-

каса.

Техника липосакции предусматривает со-

3. Для более эффективного удаления жи-

ровой ткани каждую зону необходимо обраба-

блюдение определенных правил и имеет свои

тывать из двух разрезов в двух взаимно

особенности в зависимости от форм жировых

перекрещивающихся направлениях. Обработка

отложений и их локализации. Непосредственно

относительно

небольших

жировых

«ловушек»

перед операцией хирург с помощью фломастера

может осуществляться из одного разреза.

размечает зоны липосакции при вертикальном

4. Для получения после липосакции равно-

положении пациента. Небольшие по объему

мерного контура обрабатываемой зоны (без

операции (липосакция в двух-четырех зонах)

углублений и возвышений, при плавном пере-

можно проводить под местной анестезией. При

ходе

к окружающим

тканям)

интенсивность

718

ЛИПОСАКЦИЯ

719

11.

Операция

заканчивается

наложением

не создает условий для развития тяжелых

косметических швов без дренирования, закры-

общих и местных осложнений. И тот и другой

тием ран бактерицидными наклейками и на-

подход имеют свои преимущества и недостатки.

деванием компрессионных колготок, осущест-

Одноэтапная большая операция. Несмотря

вляющих давление до 30—40 мм рт. ст.

на то, что риск общей анестезии невелик, по

В ходе липосакции хирург должен помнить

мнению некоторых авторов, серия из двух-трех

о так называемых запретных зонах, где поверх-

малых липосакции создает в целом больший

ностная фасция соединяется с глубокой и имеется

анестезиологический риск по сравнению с

лишь поверхностно расположенный жир.

одной большой операцией. Кроме того, пред-

Потенциально «запретной» является, по сути,

варительная эксфузия крови с ее переливанием

любая зона, содержащая только субдермальный

после операции позволяет предотвратить риск

жир относительно небольшой толщины. В пре-

развития выраженной анемии. Наконец, одно-

делах такой зоны возможна лишь крайне

моментная операция

сокращает

финансовые

осторожная липосакция с использованием наи-

затраты пациента и, что очень важно, потери

более тонких канюль (диаметром до 2 мм) с

времени [7].

отверстием, обращенным в сторону фасции.

Серийные липосакции. К их преимуществам

Применение

канюль

большего

диаметра

относят максимально

высокую

безопасность

приводит к чрезмерному удалению подкожного

вмешательств и возможность их проведения в

жира, что вызывает образование хорошо за-

амбулаторных условиях или с госпитализацией

метных

углублений, длительно существующих

минимальной длительности. Результаты лече-

сером и даже некрозов кожи. Наиболее вероятно

ния достигаются постепенно. При необходимо-

возникновение этих осложнений в области

сти могут быть внесены коррективы в ходе

широкой фасции бедра, над икроножной мыш-

последующих операций [8]. В то же время

цей, пяточным сухожилием, над надколенником

серьезными недостатками данного подхода счи-

и крестцом.

тают значительно большие затраты пациентом

времени, наряду с увеличением общей стоимо-

39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ

сти лечения.

Опыт более 800 операций, выполненных в

В настоящее время принято различать

Центре пластической и реконструктивной хи-

рургии, показал следующее. Исходя из того,

липосакцию малого объема (с удалением до

что количество крови

в эксфузате составляет

1,5—2,5 л жира), большого объема (2,5—5 л

в среднем около 25% [1, 17], объем удаляемого

жира) и сверхбольшого объема (более 5 л

жира у пациентов с локальными формами

жира).

ожирения в основном не должен превышать

Липосакция малого объема может быть

3000 мл. У пациентов, страдающих ожирением,

выполнена под местной анестезией и в амбу-

при массе тела более 100 кг возможно удаление

латорных условиях. Липосакция большого объ-

до 5000 мл жировой ткани.

ема требует госпитализации пациента на 1—3

Следует подчеркнуть, что данные величины

дня.

весьма приблизительны и в значительной мере

При сверхбольшой липосакции сроки гос-

зависят от объема введенного в ткани раствора,

питализации могут быть увеличены и опреде-

степени толерантности тканей к адреналину,

ляются

индивидуально.

плотности жировой клетчатки, массы пациента,

Какое максимальное количество жира мож-

общей площади обработки зон и т. д. В по-

но удалять во время операции, не увеличивая

следние годы появились сообщения о возмож-

риск вмешательства до опасного уровня? Дан-

ности относительно безопасного удаления боль-

ный вопрос, ответы на который весьма про-

ших объемов жировой ткани при ультразвуко-

тиворечивы, наиболее актуален прежде всего в

вой липосакции.

отношении пациентов с нестабильной массой

В конечном счете каждый хирург принимает

тела и страдающих ожирением II—IV степени.

решение об объеме операции, исходя в первую

В 1993 г. группа египетских врачей сообщили

очередь из своего личного опыта. Но золотое

о возможности удаления в ходе одной операции

правило хирургии не имеет альтернативы: лучше

до 11 л жира. Данному вмешательству пред-

сделать две относительно безопасные операции,

шествовала серьезная предоперационная подго-

чем одну реально опасную для жизни и здоровья

товка, включающая предварительную эксфузию

пациента.

крови.

Соблюдение этого правила особенно важно

В послеоперационном

периоде

проводили

в тех случаях, когда хирург встречается с

интенсивную инфузионную терапию и возврат

пациенткой, имеющей распространенные ло-

аутокрови [1].

кальные жировые отложения особо значитель-

Альтернативой

«супероперациям»

является

ной толщины. Чаще всего это бывает на бедре,

выполнение липосакции в таком объеме, ко-

где могут сочетаться все три типа локального

торый не вызывает значительной анемии,

ожирения с практически циркулярным отложе-

относительно легко переносится

пациентом и

нием жировой клетчатки. В этих случаях хирург