поражениях, а сохранение чувствительности лоскутов обеспечивает хороший эффект лечения больных с диабетическими язвами.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Amarante J., Marlins A., Reis J. A distally based median plantar Пар // Ann. Plast. Surg.- 1988 . - Vol. 20, № 5 . - P. 4 6 8 - 470.

2.Baker G.L., Newton E.D., Franklin J.D. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle and forefoot // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 85, № 1 . - P. 4 7 - 5 8 .

3.Chang K.N., DeArmond S.J., Buncke H.J. Sensory reinnervation in microsurgical reconstruction of the heel // Plast. reconstr. Surg.- 1986.- Vol. 78, № 5 . - P. 652 - 663 .

4.Hidalgo DA., Shaw W.W. Anatomic basis of plantar flap design // Plast. reconstr. Surg.- 1986 . - Vol. 78, № 5, 627 -636 .

transplantation for reanimation of facial paralysis // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 1,— P. 78—85.

6.Masquelet A.C., Romana M.C. The medialis pedis flap: a new fasciocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 85, № 5 . - P. 765 - 772 .

7.NappiJ.F., Lubbers LM., Carl В A. Composite tissue transfer in burn patients // Clin. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 13, № 1.—

P.137-142.

8.Papp СТ., Hasenohrl С Small toe muscle for defect coverage // Plast. reconstr. Surg.- 1990.-Vol. 86, № 5 . - P . 9 4 1 - 945.

9.Sakai S.,Soeda S., Kanou T. Distally based lateral plantar artery island flap // Ann. Plast. Surg.-1988.-Vol. 21, № 2 . -

P.165-169.

10.Sekigushi J., Kobajashi S., Ohmori K. Free sensory and nonsensory plantar flap transfers in the treatment of ischial decubitus ulsers // Plast. reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 95,

№1.—P. 156—165.

11.Shaw W.W., Hidalgo DA. Anatomic basis of plantar flap design: clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78,

№5 . - P. 637—649.

12.Swartz W.M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity // Curr. probl. Surg.— 1985,— Vol. 22, № 6 . - P. 1-59.

26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия тыла стопы. Сосуды. Артерии. Передняя большеберцовая артерия, выходя из-под нижнего края поддерживающей сухожилия разгибателей связки, продолжает свой ход уже как тыльная артерия стопы (ТАС). На уровне голеностопного сустава она отдает передние лодыжечные артерии (медиалыгую и латеральную), а чуть дистальнее — медиальную и латеральную артерии предплюсны. При этом латеральная предплюсневая артерия обычно анастомозирует с передней перфорирующей ветвью малоберцовой артерии.

На уровне предплюсне-плюсневого сочленения ТАС отдает латерально дугообразную артерию и на уровне первого межпальцевого промежутка делится на две конечные ветви: глубокую подошвенную ветвь, уходящую на подошвенную поверхность стопы, и 1-ю тыльную плюсневую артерию (1-я ТПА) (рис. 26.3.1).

Рис. 26.3.1. Кровоснабжение и иннервация тыльной поверхности стопы.

ПС — поддерживающая сухожилия разгибателей связка; МНП — поверхностная ветвь малоберцового нерва; CI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; МНГ — глубокая ветвь малоберцового нерва.

Таким образом, тыльная артерия стопы обеспечивает питание кожи на тыльной поверхности сегмента.

В 4% случаев ТАС является конечной (перфорирующей) ветвью малоберцовой артерии. У больных с окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей ТАС может быть облитерирована.

Значительной вариабельностью отличается 1-я ТПА. Она может располагаться поверхностно (78% случаев), но в 22% наблюдений проходит через межкостные мышцы, выходя на поверхность в области первого межпальцевого промежутка [10]

По данным J.May и соавт., в 18% случаев 1-я ТПА происходит из подошвенных источников, и при выкраивании тыльного лоскута стопы дистальная часть комплекса тканей может некротизироваться [10].

ТАС может располагаться над коротким разгибателем пальцев, проходить через него либо по его поверхности.

Вены. Венозная система тыла стопы представлена двумя частями: поверхностной и глубокой.

Поверхностные вены лежат непосредственно под кожей и хорошо видны. Тыльная венозная дуга получает кровь от каждого пальца, а ее медиальный край проходит кпереди от внутренней лодыжки и продолжается на голень в виде большой подкожной вены.

Латеральный край тыльной венозной дуги проходит кпереди от латеральной лодыжки и включается в подкожную венозную сеть голени.

Поверхностные вены, расположенные на наружном и внутреннем краях стопы, тесно связаны с подошвенным подкожным сосуди-

стым сплетением среднего и заднего отделов сегмента.

Глубокая венозная система представлена сопутствующими артериям венами, которые имеют прямые связи с поверхностной венозной сетью и подошвенными венами.

Нервы. Иннервация тыльной поверхности стопы происходит из двух источников: поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва прободает в нижней трети голени фасцию и спускается на стопу, уже разделившись на две ветви: медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв направляется к переднемедиальному краю тыла стопы, отдает веточки к коже медиальной лодыжки, после чего делится на две ветви. Одна из них — медиальная — разветвляется в коже медиального края стопы и I пальца до уровня дистальной фаланги и соединяется в области межпальцевого промежутка с глубоким малоберцовым нервом.

Другая ветвь — латеральная — направляется к области второго межпальцевого промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, отдавая здесь тыльные пальцевые нервы.

Промежуточный тыльный кожный нерв следует над фасцией по переднебоковой поверхности тыла стопы.

Отдав стволики к области латеральной лодыжки, он делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев.

Другая, лежащая латерально, получает соединение от икроножного нерва и иннервирует кожу тыла V пальца и обращенной к нему поверхности IV пальца.

Глубокая ветвь малоберцового нерва при переходе на тыл стопы делится на две ветви: латеральную и медиальную. Первая, более короткая, иннервирует короткий разгибатель пальцев. Вторая, более длинная ветвь, в сопровождении тыльной артерии стопы достигает области первого межпальцевого промежутка и иннервирует обращенные друг к другу поверхности I и II пальцев.

26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. Границы тыльного лоскута стопы проходят в пределах тыльной поверхности сегмента (рис. 26.3.2).

Его кровоснабжение обеспечивается через тонкие ветви ТАС, которые входят в лоскут, начиная от уровня нижнего края retinaculum extensorum. Основная часть ветвей ТАС входит в лоскут в его проксимальной части, поэтому дистальная треть комплекса тканей является неосевой [11].

Рис. 26.3.2. Границы (заштриховано) и схема сосудистого снабжения тыльного лоскута стопы.

ТАС — тыльная артерия стопы; ВД — тыльная венозная дуга.

Венозный дренаж осуществляется через одноименные с артериями сопутствующие вены

чительной за счет использования дистального отдела переднего большеберцового сосудистого пучка.

Диаметр ТАС и сопутствующих вен обычно превышает 2 мм. Кожа трансплантата может быть реиннервирована через ветви малоберцового нерва.

Преимуществами тыльного лоскута стопы являются значительный диаметр питающих сосудов, длинная сосудистая ножка и тонкий подкожный жировой слой [10, 12]. Поэтому данный комплекс тканей часто используют для замещения дефектов мягких тканей кисти, и в частности для пластики в области первого межпальцевого промежутка.

К недостаткам данной донорской зоны относят сравнительно малые размеры тыльного лоскута и неустойчивость послеоперационных рубцов к давлению, что может затруднить в последующем ношение обуви [1,12].

Техника взятия. Выделение лоскута целесообразно начинать с его внутреннего края на обескровленном операционном поле. Ткани отделяют сразу над глубокой фасцией до границы сухожилия длинного разгибателя I пальца, и по латеральному краю этого сухожилия рассекают глубокую фасцию до надкостницы.

Сосудисто-нервный пучок легче всего обнаружить на уровне клиновидных костей, после чего он может быть выделен по всей длине трансплантата.

На этом этапе очень важно предотвратить отделение сращенной с костями артерии от лоскута. Для этого нужно разделить два слоя фасции сразу латерально от сухожилия длинного разгибателя I пальца. Невыполнение этого условия может привести к повреждению арте-

Рис. 26.3.3. Схема расположения мышцы-короткого разгибателя пальцев стопы (1) и линия доступа при ее выделении (пунктир).

2 — тмльнм артерия и вены стопы; 3 — мышечные ветви.

лоскут стопы и имеет такую же дугу ротации [7, 9]. Мышца может быть пересажена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.

Изолированное использование мышцы часто является оптимальным решением при пластике небольших по величине дефектов тканей в области лодыжек.

26.3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. Лоскут снабжается ветвями 1-й тыльной плюсневой артерии (1-й ТПА), которая отходит от тыльной артерии стопы (или ее соединительной ветви) и анатомически вариабельна. Микрохирургическая анатомия 1-й ТПА детально рассмотрена в разделе 26.4.

Отток венозной крови от лоскута осуществляется через тыльную венозную сеть, а также через сопутствующие 1-й ТПА вены. Иннервация лоскута обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва. При включении в лоскут подошвенной кожи для реиннервации могут быть использованы и собственные подошвенные пальцевые нервы.

В конечном счете лоскут из первого межпальцевого промежутка можно рассматривать как периферическую часть тыльного лоскута стопы, которую можно использовать только при возможности выделения 1-й ТПА как продолжения тыльной артерии стопы.

Расположение 1-й ТПА может быть в какой-то мере уточнено до операции с помощью допплеровского детектора. При ее глубоком расположении отклонение оси наклона наконечника детектора от угла 90° в сторону в определенный момент приведет к исчезновению сигнала из-за интерпозиции плюсневой кости. При поверхностном расположении сосудов этого не происходит [13].

Взятие трансплантата. При выделении значительного по длине трансплантата основное внимание должно быть уделено сохранению 1-й ТПА и ее ветвей. Это относительно легко достигается только в тех случаях, когда артерия располагается поверхностно (в 78% случаев, по данным R.Daniel и соавт., 1979), и может представлять значительные трудности, если она начинается более глубоко [2].

Данный комплекс тканей может быть выделен и на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют дистальную соединительную ветвь между тыльной и подошвенной плюсневыми артериями. Этот анастомоз расположен кпереди от головок 1—II плюсневых костей дистальнее поперечной плюсневой связки. Ее (артерии) диаметр колеблется от 0,6 до 1,9 мм и в среднем составляет 1,5 мм [4].

Данный вариант пересадки позволяет закрывать дефекты тканей переднего отдела стопы.

По данным M.Earley и R. Miller (1989), при взятии комплекса тканей на периферической сосудистой ножке он может быть выделен и более поверхностно — сразу над сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, т. е. без включения в лоскут 1-й ТПА [4].

Донорский дефект закрывают расщепленным трансплантатом.

Варианты пересадки. Лоскут из первого межпальцевого промежутка имеет небольшие размеры, хотя они могут быть увеличены за