756

При наличии соответствующего оснащения и специалистов применение микрохирургической техники целесообразно во всех случаях за исключением ситуаций, когда хирург не имеет времени для более продолжительного вмешательства на нервах (поступление значительного числа пострадавших, тяжелое состояние больного и др.). При этом может быть наложен занимающий меньшее время эпиневральный шов.

16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Основным принципом применения микрохирургической техники в хирургии нервов является максимальное использование ее преимуществ при оптимальном объеме интраневрального вмешательства. В ходе операции могут быть использованы различные микрохирургические приемы, что зависит от характера повреждения, фуникулярной архитектоники нервного ствола, его размеров, функции, степени атрофии дистального отрезка и особенностей вмешательства на других анатомических образованиях.

В настоящее время выделяют несколько вариантов наложения шва (пластики) на периферические нервы.

Основные варианты наложения микрохирургического шва (пластики) на периферические нервы

По степени идентификации пучков на концах нерва С идентификацией подавляющего большинства пучков

Сидентификацией части пучков

Сидентификацией секторов, содержащих преимущественно однородные по функции волокна Без идентификации пучков и секторов на концах нерва

По проведению шовной нити Периневральный Межпучковый Эпи-периневральный Эпиневральный Внутрипучковый

Целесообразно рассмотреть их одновременно с описанием техники микрохирургических операций на нервах.

Подготовительный этап. Выделение концов нерва из окружающих тканей обычно не требует использования операционного микроскопа. Однако при значительных рубцовых изменениях тканей, особенно в зоне деления нервов на ветви, а также на кисти, применение средств оптического увеличения может значительно повысить безопасность манипуляций.

При операциях на крупных многопучковых нервах эпиневрий на их концах отделяют на протяжении 5—10 мм и берут на держалки. Качественное освежение концов нерва — важней-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

шее условие, обеспечивающее последующую идентификацию его пучков и наложение на них швов с точным сопоставлением. При первичных травмах, нанесенных очень острыми предметами, срез нерва может быть настолько ровным, что освежения его концов может не потребоваться. В ином случае конец нерва обертывают полоской полиэтиленовой пленки (бумаги) и плотно фиксируют инструментом (рис. 16.4.1). Последующее пересечение нерва бритвой позволяет получить его ровный срез [8].

При застарелых повреждениях освежение концов нерва значительно облегчается из-за фиброза его оболочек. При этом уровень иссечения может быть установлен дифференцированно для различных пучков. Соответственно на разных уровнях будут располагаться и межпучковые анастомозы.

Индентификация пучков на концах нерва.

Важнейшим преимуществом микрохирургического шва (пластики) периферических нервов является возможность соединения микрошвами соответствующих пучков. Если пересечь ствол нерва острым предметом, то при осмотре через микроскоп торцевые поверхности его концов будут представлять собой зеркальное отображение друг друга. Поэтому, оценивая размеры пучков, их поквадрантное расположение, а также локализацию эндо- и периневральных сосудов, можно точно определить соответствующие друг другу пучки. Данный анатомический метод их идентификации наиболее распространен в клинической практике [3, 23, 35].

Первыми идентифицированными пучками обычно бывают самые крупные (либо мелкие) пучки, а также пучки, расположенные вблизи

Рис. 16.4.1. Способ получения ровного среза поперечного сечения многопучкового нерва.

Рис. 16.4.2. Виды микрохирургического шва периферических нервов (объяснение в тексте).

Рис. 16.4.3. Виды микрохирургического шва нервов в зависимости от проведения шовной нити.

1 — эпиневрапьный; 2 — эпи-периневральный; 3 — межцучковый; 4 — периневральный; 5 — интраневральный.

прочности анастомоза) либо как основные при наложении шва на нерв малого калибра. Внутрипучковый шов нецелесообразен вследствие его травматичности.

Некоторые специалисты выделяют моно-, олиго- и полифасцикулярный типы строения нервного ствола, которые различаются размерами и количеством пучков, что, по их мнению, определяет целесообразный вариант техники микрохирургического шва [7, 24].

При наложении первичного шва манипуляции на отдельных пучках усложняются из-за трудностей их фиксации пинцетом за тонкий периневрий. При наложении отсроченного шва это не вызывает затруднений вследствие рубцовых изменений периневрия пучков.

Наиболее выгодно наложение узлового шва на пучки, который не вызывает сдавления нерва при завязывании узлов и при отеке. Можно сочетать непрерывный шов с узловыми.

Чаще всего достаточно наложить лишь один шов на пучок, иногда соединяют микрошвами

лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие. В конце операции может быть сшит эпиневрий.

В заключение следует заметить, что основные варианты техники микрохирургической пластики нервов полностью соответствуют вариантам наложения шва с той лишь разницей, что при пластике пучки поврежденного нерва соединяют через трансплантаты. Наиболее выгодно разделять концы нерва при пластике таким образом, чтобы площадь выделенных групп пучков соответствовала площади поперечного сечения трансплантата. Необходимо предотвращать ротацию последнего, особенно при значительной величине дефекта. Как правило, для одного трансплантата достаточно наложения 2—4 швов за периневрий.

16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ

При неполных первичных повреждениях нервов и резаном характере раны концы поврежденных пучков почти не расходятся, так как они фиксированы в правильном положении уцелевшими пучками ствола и эпиневрием. Это позволяет идентифицировать и сшить соответствующие пучки без технических трудностей (рис. 16.4.4).

При застарелых частичных повреждениях нервов после их выделения из тканей отслаивают эпиневрий на прилегающих к боковой невроме участках нервного ствола. Неповрежденные пучки отделяют от поврежденных, последние освежают, и образовавшийся дефект замещают трансплантатами (рис. 16.4.5). Аналогичное вмешательство может быть осуществлено и при первичных травмах, если поврежденные пучки требуют иссечения.

Следует заметить, что при небольших краевых дефектах нерва концы поврежденных пучков могут быть сближены и сшиты без натяжения. Однако при этом создается опасность резкого перегиба и последующего блокирования рубцовой тканью сохранившейся части нерва (рис. 16.4.6, б). Для того чтобы этого не произошло, дуга искривления должна быть

Рис. 16.4.4. Микрохирургический шов при частичном повреждении нерва (объяснение в тексте).

Рис. 16.4.5. Микрохирургическая пластика поврежденных пучков нерва при его частичном застарелом повреждении (объяснение в тексте).

Рис. 16.4.6. Схема предотвращения значительного перегиба сохранившейся части нерва при наложении шва на его поврежденную часть (объяснение в тексте).

максимально пологой, что требует разделения поврежденной и уцелевшей частей нерва на более значительном протяжении (рис. 16.4.6, в).

Для максимального сохранения внутриствольной сосудистой сети в сохранившей части нерва целесообразно не отделять прилегающую к ней часть наружного эпиневрия. В целом возможность наложения бокового шва или целесообразность проведения пластики поврежденной части нерва определяет хирург во время операции.

16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ

Как известно, сдавление нервов рубцовой тканью может полностью или частично нарушить их проводимость. Блокада нерва может сохраняться длительно, и для восстановления его функции необходимо освобождение нерв-

Рис. 16.4.7. Схема субэпиневрального невролиза.

Рис. 16.4.8. Схема межпучкового невролиза.

ного ствола от рубцов (наружный невролиз или декомпрессия).

Использование микрохирургической техники сделало возможным рассечение не только наружных, но и внутренних рубцов нерва, образовавшихся за счет травмы его соединительнотканной стромы. По мнению ряда хирургов, это может улучшить результаты невролиза [27, 28, 35].

Выделяют следующие виды микрохирургического невролиза.

Наружный микрохирургический невролиз

применяется редко при выделении из рубцов общих и собственных ладонных пальцевых нервов и других стволов малого калибра, в том числе ветвей крупных многопучковых нервов.